Добавил:

Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Кубанский государственный медицинский университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

ЗАД ответы-ЭТАЛОНЫ ПО ТЕР. 1-50+хирургия+ ДБ1.doc

Скачиваний:

474

Добавлен:

27.09.2019

Размер:

820.74 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 44

Высказать предположении о тотальном вовлечении толстой кишки в патологический

процесс можно на основании степени выраженности интоксикационного синдрома,

синдрома мальабсорбции, данных физикального обследования (умеренная болезненность

по ходу всей толстой кишки).

3. Терапевтическая схема при неспецифическом язвенном колите зависит от степени тяжести заболевания. С учетом наличия тяжелой формы заболевания данному пациенту целесообразно назначить:

- гидрокортизон 125 мг (препарат растворяется в 50 мл 0,9% р-ра натрия хлорида + 05% 10-20 мл новокаина) один два раза в сутки . Учитывая тяжелую форму, назначение преднизолона перорально 30-40 мг/сутки (6-8 таблеток). Возможна и желательна замена на топический стероид: бедусонид (буденофальк) по 3 мг 3 раза в сутки в течение 1-2 месяцев.

сульфасалазин внутрь 6 г (по 4 таблетки по 0.5гр 3 раза в сутки), или месалазин (салофальк, месакол). Возможно ректальное применение (в виде пены, свечей), но при легкой и средней тяжести, в данном случае – перорально.
Инфузионная терапия, заместительное введение жидкостей, электролитов, альбумина.

Необходимо ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований и в случае отрицательной клинической динамики - немедленная обзорная рентгенография брюшной полости с целью ранней диагностики осложнений, требующих неотложного оперативного лечения. При неэффективности консервативной терапии НЯК в течение 10 дней и прогрессировании атаки на фоне адекватной терапии показана консультация хирурга для своевременного хирургического лечения.

4. Осложнения подразделяют на местные и общие. К местным осложнениям относят:

- токсическую дилатацию толстой кишки

- перфорацию

- кишечное кровотечение

- формирование воспалительных псевдополипов

- рак толстой кишки.

Общие (или внекишечные) осложнения включают:

- узловатую эритему

- увеит

- иридоциклит

- артрит

- развитие склерозирующего холангита

- амилоидоз.

5. Чаще всего НЯК приходится дифференцировать с гранулематозным колитом (болезнью Крона), т.к. при этом заболевании так же в патологический процесс может вовлекаться толстая кишка с развитием синдромов хронической диареи, мальабсорбции и синдрома наличия патологических примесей в кале. При молниеносном течении заболевания необходима дифференциальная диагностика с острыми кишечными инфекциями (дизентерия, холера, сальмонеллез).

6. Морфологической спецификой НЯК следует считать локализацию патологического процесса в пределах слизистой оболочки кишечника с формированием обширных поверхностных язвенных дефектов (в отличии от болезни Крона, для которой характерна трансмуральность поражения с развитием щелевидных глубоких язвенных дефектов).

Весьма типичным для НЯК следует считать формирование микроабсцессов крипт толстой кишки.

7. Хирургическое лечение НЯК показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация), при непрерывном или часто обостряющемся течении заболевания, не купирующемся консервативными мероприятиями. При тотальном поражении кишки наиболее радикальной операцией является колопроктэктомия (с формированием постоянной илеостомы или наложением илеоанального анастомоза).

Эпидемиология злокачественных новообразований – раздел онкологии, изучающий закономерности распространения злокачественных новообразовании, а также факторы, влияющие на их возникновение и объясняющие различия в частоте на отдельных территориях. Эпидемиология злокачественных новообразований изучает индивидуальный и популяционный риск заболевания. Показатели риска заболевания: заболеваемость и распространенность. Заболеваемость характеризует частоту возникновения новых случаев болезни за какой – то период. Распространенность свидетельствует о всех новообразованиях в конкретный момент времени. Канцерогенами признано значительное количество химических соединений, их комбинаций, производственные процессы. В организм они поступают с воздухом, водой, пищей и лекарствами. Чистота окружающей среды – важнейший фактор профилактики рака. Курение и неправильный характер питания являются причиной примерно 70% опухолей. Генетическая предрасположенность к возникновению некоторых опухолей отмечена у 5-7% из общего числа.

Первые места в структуре заболеваемости мужчин злокачественными опухолями распределены следующим образом: опухоли легкого, желудка, кожи, предстательной железы, ободочной кишки.

Ведущей онкологической патологией у женщин являются опухоли молочной железы, новообразования кожи, желудка, ободочной кишки, тела матки, шейки матки и яичника. Смертность населения у мужчин в два раза выше, чем у женщин.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 16

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Основные синдромы:

-абдоминальных болей;

- желудочной диспепсии;

- трофологической недостаточности;

- анемический.

2. Предварительный диагноз: учитывая жалобы больного (боли в эпигастрии, тошноту, снижение аппетита, отвращение к мясным блюдам, снижение массы тела), данные анамнеза (длительное время страдал предраковыми заболеваниями: атрофическим гастритом, язвенной болезнью с локализацией в желудке, которая впервые возникла в возрасте 53 лет – тогда как язвенная болезнь чаще возникает в возрасте 20-30 лет, неэффективность противоязвенной терапии), объективного осмотра (масса тела снижена, вялость, апатия, боли при пальпации в эпигастрии), параклинических показателей (анемия) можно выставить предварительный диагноз: Язвенная болезнь с локализацией в желудке, активная фаза. Длительно нерубцующаяся язва желудка. Susp. с-r желудка. Хроническая постгеморрагическая анемия, легкой степени тяжести.

3.Проводить дифференциальную диагностику между язвенной болезнью и раком желудка, исключить рак поджелудочной железы.

4.- R- графия ЖКТ с контрастированием;

- ЭФГДС с прицельной биопсией слизистой;

- УЗИ органов брюшной полости;

- КТ брюшной полости;

- лапароскопия.

5. Консультация и лечение у онколога, в случае подтверждения диагноза рак желудка.

6. Ингибиторы протонной помпы: омез, ланзап, нексиум; амоксициллин и кларитромицин. Длительность курса 10-14 дней.

6. Показано хирургическое лечение. В зависимости от локализации опухоли, объема поражения выполняют гастрэктомию, субтотальную дистальную или проксимальную резекции желудка с одновременным удалением большого и малого сальников и регионарных лимфатических узлов.

Проблема заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований - одна из наиболее актуальных в современной медицине. Она затрагивает интересы всего человечества. Рак входит в число трех основных причин смерти во всех возрастных группах населения после 5 лет как в экономически развитых, так и в развивающихся странах. По уровню заболеваемости злокачественными новообразованиями среди других стран мира Россия занимает 16 место у мужчин и 28 - у женщин. На современном этапе развития науки борьба с онкологическими заболеваниями складывается из серии мероприятий в области первичной и вторичной профилактики, выявления, диагностики, лечения, последующего диспансерного наблюдения и реабилитации онкологических больных, то есть мероприятий призванных, как сократить число вновь заболевших раком, так и увеличить число длительно и стойко излеченных и возвратить их к активной жизни.

Основной тенденцией в развитии современной клинической онкологии остается стремление к выявлению злокачественных опухолей на раннем этапе их развития, что требует дальнейшего совершенствования методов диагностики. Важность подобного направления исследований вполне понятна, так как только при раннем выявлении злокачественных новообразований соответствующие на сегодняшний день методы лечения могут привести к успеху. Одним из факторов раннего выявления злокачественных новообразований на раннем этапе их возникновения является онкологическая настороженность среди населения и врачей в частности.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 17

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Основные синдромы:

- инфильтрации легочной ткани;

- интоксикационный;

- воспалительный;

- лихорадочный;

дыхательной недостаточности;
болевой;
бронхообструктивный.

2. Внебольничная правосторонняя н/долевая пневмония, средней степени тяжести. ДН II ст.

3. Посев мокроты на стерильность, с последующим определением чувствительности к антибиотикам; исследование мокроты на ВК и атипичные клетки; рентгенологическое исследование грудной клетки в двух проекциях прямой и боковой; ЭКГ; ФВД.

4. - постельный режим весь лихорадочный период; обильное питье;

антибактериальная терапия: при внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 2 поколения, респираторные фторхинолоны;
дезинтоксикационная терапия (количество жидкости должно соответствовать 35-45 мл/кг массы тела в сутки);

- при повышении температуры тела > 38-40 С целесообразно кратковременное применение НПВС;

в качестве противокашлевого и одновременно противовоспалительного средства целесообразно использовать эреспал;

- в качестве муколитиков - бромгексин, амброксол, АЦЦ – для восстановления дренажной функции бронхов;

- физиотерапевтическое лечение (при нормализации показателей крови, температуры тела).

5. Легочные осложнения:

парапневмонический выпот,
эмпиема плевры,
абсцесс и гангрена легкого,
дыхательная недостаточность,
бронхообструктивный синдром.

Внелегочные осложнения:

- инфекционно-токсический шок;

- острое легочное сердце;

- менингит;

- токсический гепатит;

- острый гломерулонефрит;

- с. ДВС крови;

- психозы;

- миокардит;

- РДСВ;

- сепсис;

- ОПН.

6. Следует думать прежде всего об осложнении пневмонии абсцессом легкого с прорывом гнойника в бронхиальное дерево.

В конце ХХ века наблюдаются негативные тенденции в распространении социально-значимых заболеваний, в том числе туберкулеза. В последнее время значительно выросла заболеваемость туберкулезом, появились остро прогрессирующие формы напоминающие «скоротечную чахотку». Данные тенденции наблюдаются не только в России, но и в странах Азии и свидетельствуют о низкой эффективности противотуберкулезных мер. Туберкулез является социальным заболеванием, возникновение, которого связано с условиями жизни населения. По интенсивности заболеваемости туберкулезом можно в определенной мере судить о социально-экономической ситуации в стране или регионе. Также в последнее время устойчивая тенденция к повышению заболеваемости детей и подростков. Нет тенденции к снижению показателя смертности населения от туберкулеза.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 18

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Синдромы:

- гипертиреоза

- нарушения ритма

- дефицита массы тела

- астеновегетативный

- артериальной гипертензии

- гематологический

Диффузно-узловой токсический зоб, средней степени тяжести.
Умеренная гипохромная анемия, гипопротеинемия, гипохолестеринемия, гипергликемия встречаются при токсическом зобе. Снижение уровня ТТГ при одновременном повышении уровней Т₃ и Т₄типично для тиреотоксикоза.
Токсическая аденома щитовидной железы, рак щитовидной железы, нейроциркуляторная дистония, аутоиммунный тиреоидит.
Определение в крови тиреостимулирующих иммуноглобулинов, радиоизотопное сканирование щитовидной железы, пункционная биопсия узлов щитовидной железы с микроскопией.
Тиреостатический препарат - мерказолил 0,005 г по 2 таб. 3-4 раза в день 2-4 недели и более. С момента наступления эутиреоза доза мерказолила постепенно снижается, примерно на 5 мг каждую неделю, до поддерживающей - 2,5-10 мг/сутки, которая применяется до 1-1,5 лет. Для уменьшения зобогенного эффекта тиреостатика – таблетки «Микройод» по 1 таблетке 2-3 раза в день курсами по 20 дней с 10-20 дневными перерывами. Бета-адреноблокаторы, например пропанолол по 40-160 мг/сутки внутрь в 3-4 приема, седативные.
Исследование крови на ТТГ, сТ₃, сТ₄, УЗИ щитовидной железы, РИИ щитовидной железы, нормализация частоты сердечных сокращений и клинических проявлений.
Подъем температур; жалобы на боль при жевании; припухлость в области околоушных слюнных желез; болевые точки Филатова (болезненность при надавливании на козелок, мочку уха, сосцевидный отросток и ретромандибулярную ямку); отек и гиперемия слизистой оболочки вокруг устья протока.
Показания к хирургическому лечению: тиреотоксикоз тяжелой степени; отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии; сочетание токсического зоба с неопластическими процессами; непереносимость тиреостатических препаратов. Узловые формы зоба рассматриваются в аспекте онкологии и подлежат оперативному лечению. Операция заключается в частичной или субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы.

Организация и содержание работы участкового врача-терапевта.

Основным принципом организации работы поликлиники является участковый принцип оказания медицинской помощи, который заключается в том, что территория, обслуживаемая поликлиникой, делится на территориальные участки, исходя из численности населения на участке в 1700 человек (до 2000 человек). К каждому участку прикрепляются определенный врач-терапевт и медицинская сестра, которые призваны оказывать лечебно-профилактическую помощь жителям своего участка.Штатный норматив — 5,9 должности участкового терапевта на 10000 взрослых жителей. Норма нагрузки — 5 посещений в час на амбулаторном приеме, 2 посещения в час на вызовах.

Функции участкового врача-терапевта:

1) оказание квалифицированной врачебной помощи по специальности “внутренние болезни” на амбулаторном приеме и на дому;

2) проведение профилактической и санитарно-противоэпидемической работы, диспансеризации, гигиенической пропаганды;

3) своевременная госпитализация больных в установленном порядке;

4) организация консультаций больных у врачей других специальностей;

5) проведение лечебных и реабилитационных мероприятий в амбулаторных условиях;

6) осуществление экспертизы временной утраты трудоспособности и направление на ВТЭК;

7) анализ состояния здоровья обслуживаемого населения.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 19

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Основные синдромы:

- отечный (нефротический);

- гипертонический;

- мочевой;

недостаточности кровообращения;
анемии железодефицитной.

Острый диффузный гломерулонефрит (развернутая клиническая стадия).
Общий анализ крови (возможны умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, как проявление перенесенной инфекции, анемия – за счет «разведения» крови, биохимические показатели крови: возможно повышение креатинина и мочевины, как проявление острой почечной недостаточности, холестерина, липидов; гиперлипидемия, гипопротеинемия могут быть проявлением нефротического синдрома. Исследуются С-реактивный протеин, титры АСЛ-О, комплемента (последний должен определяться повторно, так как при благоприятном течении заболевания он повышается до нормального уровня к концу месяца от начала заболевания, а при хронизации процесса остается сниженным). Электролиты крови - К⁺, проба Реберга-Тареева, расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта, исследование глазного дна, ЭКГ.
Постельный режим, диета с резким ограничением соли и жидкости;

форсирование диуреза внутривенным введением лазикса;

- антигипертензивные препараты;

- комбинированное лечение иммунодепрессантами, гепарином и антиагрегантами;

- антибиотики в течение 7-10 дней.

Выздоровление (60-65%) или переход в хроническую форму. Эклампсия, острая левожелудочковая недостаточность, острая почечная недостаточность.
Эффективное лечение очаговой инфекции, в целях своевременного выявления начала болезни после вакцинации, перенесенных острых респираторных инфекций у всех больных обязательно исследовать общий анализ мочи. Профилактика острого гломерулонефрита сводится к:

- эффективному лечению очаговой инфекции, в частности, хронического тонзиллита;

- постепенному закаливанию;

- в случае острых респираторных инфекций, а также после вакцинации обязательно исследовать мочу для своевременного выявления начала болезни.

7. С учетом тяжести основного заболевания хирургическое лечение по поводу неосложненной грыжи в настоящее время не показано. Оперативное лечение возможно в плановом порядке. При ущемлении её – неотложное оперативное вмешательство по жизненным показаниям.

Стационарная медицинская помощь оказывается при тяжелых заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению. Характеризуется этапностью оказания помощи и долее высоким качеством оказываемых медицинских услуг в связи с наличием узкоспециализированных медицинских учреждений.

Номенклатура больничных учреждений:

Больницы: городская, городская скорой медицинской помощи, детская городская, детская областная (краевая, республиканская, окружная), дом сестринского ухода, районная, участковая, центральная.
Госпиталь для ветеранов войн.
Медико-санитарная часть.
Специализированные больницы: инфекционная, психиатрическая, офтальмологическая и т.д.
Центральная медико-санитарная часть.
Центры.

Коечный фонд и его использование характеризуются следующими показателями:

— среднее число занятости койки в году (отношение числа койко-дней к числу

среднегодовых коек, ориентировочный норматив занятости терапевтической койки

— 330—340 дней);

— средняя длительность пребывания больного на койке (отношение числа койко-

дней к числу пролеченных больных); этот показатель рассчитывается по

нозологическим формам, ориентировочный норматив длительности пребывания на

терапевтической койке — 16—18 дней;

— оборот койки — функция койки (отношение числа пролеченных больных к числу

коек, ориентировочный норматив — 17—20 больных в год).

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 20

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Лимфогранулематоз IIБ стадия, нодулярный склероз.

2. Клиническая классификация (1971):

Стадия I - Локальные формы заболевания: поражение 1 или 2 смежных групп л/у, расположенных по одну

сторону диафрагмы.

Стадия II - Регионарные формы заболевания: поражение 2 или более групп л/у несмежных групп, расположенных по одну сторону диафрагмы; возможно вовлечение в процесс селезенки.

Стадия III - Генерализованные формы заболевания: поражение 2 и более групп л/у, расположенных по обе стороны диафрагмы; возможно вовлечение в процесс селезенки или очаговое поражение любого экстранодального органа.

Стадия IV - Диссеминированные формы заболевания: поражение органов (печень, кожа, легкие, плевра, кости, костный мозг), которое сочетается с увеличением л/у различной локализации или протекает без него.

В диагнозе отражается:

- наличие (Б) или отсутствие (А) признаков общей интоксикации: лихорадка выше 38°С, профузные поты, похудание (потеря 10% массы тела за короткий срок);

- наличие (б) или отсутствие (а) биологических признаков активности: повышение СОЭ (более 30 мм/ч), гиперфибриногенемия (более 5,0 г/л), гипер-гамма-глобулинемия (>1,0%), гипергаптоглобинемия (1,5 г/л), гиперцерулоплазминемия (>185 г/л).

3. Обнаружение при биопсии или в пунктате клеток Березовского - Штернберга.

4. Повышение СОЭ, анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз, эозинофилия, абсолютная лимфопения в OAK.

5. При увеличении л/у средостения перед проведением лучевой терапии необходимо уточнить их гистологическое строение (наличие клеток Березовского - Штернберга) методом медиастиноскопии.

6. Смотри ответ 2.

7. Химиотерапия, лучевая терапия, хирургические лечение.

8. Спленэктомия показана при локальной форме лимфогранулематоза, выраженном гиперспленизме и спленомегалии со сдавлением органов брюшной полости.

Поликлиника – высокоразвитое специализированное лечебно-профилактическое учреждение, в котором оказывается медицинская помощь приходящим больным, а также больным на дому, осуществляется комплекс лечебно-профилактических мероприятий по лечению и предупреждению развития заболеваний и их осложнений. Принцип организации и особенности амбулаторно-поликлинической помощи: участковый принцип, массовость, общедоступность, профилактическая направленность, профессионализм работы врачей и среднего медицинского персонала.

Структура поликлиники:

Руководство поликлиники
Регистратура со столом справок
Отделение профилактики
Лечебно-профилактические подразделения (хирургическое и терапевтическое отделения)
Вспомогательные диагностические отделения
Кабинет для оформления медицинской документации
Кабинет учета и медицинской статистики
Административно-хозяйственная часть

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 21

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Синдромы:

- острой левожелудочковой недостаточности;

- артериальной гипертонии;

- кардиомегалии;

- отечный;

- анемический;

- мочевой (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия, гипостенурия);

- хронической почечной недостаточности.

2. Хронический гломерулонефрит, смешанная форма, фаза обострения. Симптоматическая артериальная гипертензия. Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. Хроническая почечная недостаточность П стадия по Рябову и Бондаренко.

3. Латентная, нефротическая, гипертоническая, гематурическая, смешанная.

4. Общий белок крови и фракции (диспротеинемия),

белки острой фазы,
электролиты крови
липиды крови,

- моча по Нечипоренко,

моча по Зимницкому,
суточная протеинурия,
УЗИ почек,
биопсия почек.

5.Нуждается в проведении мероприятий по купированию явлений острой левожелудочковой недостаточности: в/в наркотические аналгетики (морфин или промедол), лазикс 60-80 мг, нитропруссид натрия (или нитроглицерин в/в).

6. Осложнения: со стороны почек - ХПН, уремия; со стороны сердечно-сосудистой системы - острая левожелудочковая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт.

7. Артериальная гипертензия в данном случае носит симптоматический (вторичный) характер, ее механизм - активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

8. Пятна Бельского-Филатова-Коплика (на слизистой щек в области верхних премоляров беловатые пятна по типу манной крупы).

9. Можно думать об острой анальной трещине. Диагностика основана на данных анамнеза, оценке жалоб больного и осмотра заднего прохода, при котором трещина хорошо видна. Лечение в конкретной ситуации консервативное.

В стационарах население получает высококвалифицированную специализированную стационарную медицинскую помощь при наиболее тяжелых заболеваниях, требующих комплексного подхода к диагностике и лечению с использованием новейших медицинских технологий. Срок пребывания больного в стационаре можно разделить на 4 периода. Первый период — от поступления больного до начала обследования — должен быть минимальным (не более суток). Второй период — клинико-диагностических исследований — содержит наибольшие резервы для сокращения сроков пребывания больного в стационаре. Причинами неоправданно длительного пребывания больного на койке часто являются отсутствие преемственности между поликлиникой и стационаром, дублирование диагностических процедур, перегрузка клинико-диагностических подразделений, недостаточная укомплектованность и подготовка кадров. Третий период — лечение больного в стационаре — зависит от квалификации врачей, тактики ведения больных, эффективности средств и методов лечения. Четвертый период — выписка пациента — может быть сокращен при оптимизации организационных приемов (регламентация по дням недели, предварительная подготовка документации и др.).

Во главе объединенной больницы стоит главный врач. Он имеет заместителей по медицинской, поликлинической и административно-хозяйственной части. В структуру стационара входят приемное отделение, отделение дифференциальной диагностики, лечебно-диагностические отделения (терапевтические, хирургические, неврологические, физиотерапевтические, лабораторно- диагностические и др.). Могут также входить специализированные отделения и палаты. Больницы дифференцируются по типам, категорийности и профильности. Непосредственное лечение больных ведут врачи-ординаторы, основными элементами работы которых являются ведение истории болезни, диагностика и лечение, экспертиза трудоспособности, реабилитация и восстановительное лечение, консультации. На одного ординатора приходится до 20—25 больных.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 22

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Синдромы:

- абдоминальных болей

- желудочной диспепсии

- воспаления (лихорадочный)

- скопления жидкости в плевральной полости

- феномен "уклонения панкреатических ферментов" в кровь

- желтухи

2. Предполагаемый диагноз:

Хронический билиарнозависимый панкреатит, смешанный вариант (болевой + диспепсический), стадии обострения, тяжелой степени. Осложнение: вторичный ферментативный плеврит. ЖКБ. Хронический холецистит, обострение.

Диагноз подтверждается анамнезом (три года назад перенесла острый панкреатит с холестазом),

клиническими синдромами (см. п .1), данными объективного и параклинического обследования.

3. Дифференциальный диагноз по болевому синдрому (без данных дополнительного обследования) необходимо было проводить с левосторонней пневмонией, осложненной экссудативным плевритом, язвенной болезнью, синдромом «острого живота» (непроходимость кишечника), абдоминальной формой инфаркта миокарда.

4 . Дообследование:

- плевральная пункция с исследованием жидкости на содержание панкреатических ферментов

- ЭКГ

- обзорный снимок брюшной полости

- панкреатические ферменты – амилаза, липаза в сыворотке крови (динамика в процессе лечения)

- ЭФГДС

- биохимия крови: ACT, АЛТ, ГГТП

- копроцитограмма

- ЭРХПГ (для верификации диагноза)

5. - В остром периоде основная задача

создание «функционального покоя» поджелудочной железы:

голод, аспирация желудочного содержимого; антисекреторные препараты (Н2-блокаторы – фамотидин, ранитидин, ингибиторы протонной помпы – омепразол, эзомепразол, панктопразол, рабепразол).

- Введение ингибиторов протеаз (контрикал, апротинин, гордокс и др.) – под контролем содержания ферментов (амилазы) в крови, моче.

- Инфузионная терапия не менее 3 литров в сутки (глюкоза, электролиты, альбумин, плазма) под контролем гемодинамических показателей.

- Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра), учитывая обострение холецистита.

- Симптоматическое лечение (анальгетики, спазмолитики, прокинетики – домперидон, метоклопрамид и др.

-– ферментные препараты не содержащие желчных кислот.

6. Больной следует выполнить холецистэктомию с наружным дренированием желчных путей. Одновременно следует произвести ревизию поджелудочной железы и при наличии признаков деструкции её дренировать сальниковую сумку. Это вмешательство можно выполнить в лапароскопическом варианте.

Основными задачами работы врача стационара является:

- оказание квалифицированной стационарной лечебно-диагностической помощи населению, госпитализированному в стационар,

- оздоровление больных диспансерной группы, часто и длительно болеющих лиц.

Нагрузка медицинского персонала:

Число коек на 1 должность врача;
Укомплектованность стационара врачами (средним медицинским персоналом);
Индекс эффективности труда в стационарах;
Среднее число дней работы койки в году;
Средняя длительность пребывания больного в койке;
Оборот койки;
Среднее время простоя койки;
Динамика коечного фонда;

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 23

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Первичный деформирующий полиостеоартроз с преимущественным поражением коленных суставов, медленно прогрессирующий, II стадия рентгенологических изменений в сочетании с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Реактивный синовиит. ФН II степень. Ожирение II степень. Миокардиодистрофия.

Заболевание развивается медленно, в течение длительного времени, поскольку уже в 45 лет был диагностирован остеохондроз позвоночника. Имеет место множественное поражение суставов: страдают дистальные и проксимальные межфаланговые суставы II-IV пальцев кистей рук с обеих сторон, коленные и тазобедренные суставы (боль и скованность после двухчасового -сидения, появившаяся слабость в ногах), скованность в суставах всего 2-5 минут. Нет клинических и параклинических признаков воспаления. Рентгенологические признаки характерны для ДОА: уплотнение суставных поверхностей костей, заострение межмыщелковых бугорков, снижение высоты суставной щели, костные краевые разрастания надколенников, эпифизов болышеберцовых и бедренных костей, обызвествления в местах прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы. При этом костных деструктивных и травматических изменений не выявлено.

2. Наиболее вероятной патологией суставов у женщины в менопаузе, страдающей ожирением, может быть ДОА и подагра. Однако необходимо исключить также ревматоидный артрит.

3. - биохимическое исследование крови: общий белок и белковые фракции в динамике, фибриноген, сиаловые кислоты, гаптоглобин, СРП, серомукоид, мочевая кислота, глюкоза крови, креатинин;

- РФ, В- и Т-лимфоциты, субпопуляция Т-лимфоцитов, иммуноглобулины;

- исследование синовиальной жидкости, биопсия синовиальной оболочки.

4. Значения ИМТ превышающие 25 кг/м² свидетельствуют о наличии ожирения. По современным представлениям ОА может являться результатом одновременного сочетания нескольких этиологических факторов (травматизм, дисплазия, эндокринная недостаточность и т.д.), в том числе ожирение. Уменьшение веса на 2 кг/м² по ИМТ приводит к 50% снижению риска развития ДА коленных суставов.

5. У больной по всей вероятности имеется ожирение по абдоминальному типу. Оно ассоциируется с возможностью нарушения толерантности к углеводам, сахарным диабетом II типа, а также ИБС и артериальной гипертонией. В связи с этим больной целесообразно исследовать липидный (холестерин, триглицериды, ЛПНП, ЛПВП) и углеводный обмен, сделать ЭКГ, холтеровское мониторирование или тредмил-тест, исследовать глазное дно; необходимо контролировать показатели АД.

6.Схема лечения больной:

- постельный режим.

- диета, направленная на снижение массы тела.

- обезболивание: парацетамол, при неэффективности - НПВС, лучше селективные ингибиторы ЦОГ-2 (мелоксикам, нимесулид) до снятия болей. При отсутствии эффекта - трамадол в течение короткого периода для купирования сильной боли.

- внутрисуставное введение глюкокортикоидов при наличии симптомов воспаления.

- глюкозамина сульфат 1500 мг/сутки курсом 8-12 недель.

- тепловые физиотерапевтические процедуры

- ЛФК и массаж.

7. Для достоверной диагностики необходимо использовать мамографию и УЗИ в сочетании с тонкоигольной биопсией опухоли.

Сегодня в экономически развитых странах мира травмы занимают 3 место среди причин смерти населения, причем травмы уносят жизни людей наиболее молодого трудоспособного возраста. Среди мужчин в возрастных группах от 1 года до 44 лет смертность от травм занимает 1-е место. Травматизм характеризуется внезапностью и тем, что фактор неблагоприятного воздействия на организм человека, как правило, становится ясным сразу же как только произошла травма.

Различают травматизм производственный (промышленный, сельскохозяйственный) и непроизводственный (бытовой, транспортный, уличный). Выделяют спортивный травматизм. Непроизводственные травмы делят на травмы, полученные взрослыми и детьми. У детей выделяют школьный травматизм.

В структуре общей заболеваемости на долю травм и отравлений приходится 10-15% и среди вновь выявленных заболеваний они занимают 2-е место, уступая только заболевания органов дыхания. Средний уровень травматизма составляет 120-130 случаев на 1000 населения. Травматизм у мужчин в 1,5-2 раза выше, чем у женщин. Травмы составляют около 15% в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Травмы занимают 1-е место среди госпитализированной заболеваемости. В структуре первичной инвалидности травмы занимают 2-е место после ССЗ, составляя до 20% всех причин выхода на инвалидность. В структуре общей инвалидности на долю травм приходится 8-15%. Среди инвалидов от последствий травм 60-70% составляют мужчины, причем преобладают лица в возрасте 30-45 лет.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 24

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Синдромы:

- гепатоспленомегалии,

- желтухи,

- диспептический,

- воспалительный,

- болевой,

- гиперспленизм,

- резорбционно-некротический (феномен "цитолиза"),

- астеновегетативный.

2. Хронический вирусный гепатит неуточненной этиологии, средней степени активности. Гепатоспленомегалия. Гиперспленизм. Гипохромная анемия средней степени тяжести.

3. Биохимическое исследование крови: общий белок и фракции, щелочная фосфотаза, сывороточное железо, железосвязывающая способность сыворотки

Ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки.

Маркеры вирусных гепатитов методом полимеразной цепной реакции.

Определение наличия антимитохондральных антител, иммуноглобулинов G, M, A.

Пункционная биопсия печени.

Консультация гинеколога, проктолога.

4. Генез анемии может иметь двоякий характер:

а) результат гипоплазии (начинающейся аплазии) костного мозга, случающийся при гепатите С,

б) проявление гиперсленизма.

5. Если будет подтвержден вирусный генез гепатита - применение противовирусной терапии, интерферонов на протяжении 12 месяцев. При аутоиммунном генезе - иммуносупресивная терапия - ГКС, цитостатики, годами. При холестатическом гепатите - производные дезокси-, урсохолиевых кислот (урсосан), годами. Во всех случаях - гепатопротекторы (контроль щелочной фосфотазы), витаминотерапия, симптоматическое лечение.

Для лечения железодефицитной анемии - препараты железа внутрь: ферроградумет, фенюльс, тардиферрон, сорбифер-дурулес, 2 месяца до достижения Нв 120 г/л, затем, при необходимости,

поддерживающая терапия.

6. Возможен исход в цирроз печени, а также гепатоцеллюлярная карцинома.

7.В календарь профилактических прививок входит вакцинация против кори, которая проводится в возрасте 12-15 мес., ревакцинация в 6 лет.

8. ЭРХПГ, чрескожно-чреспеченочная холангиография, компьютерная томография. Обтурационная желтуха является абсолютным показанием к операции.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 25

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Синдромы:

- скопления жидкости в плевральной полости;

- дыхательной недостаточности;

- синдром «малых признаков»;

- желудочной диспепсии;

- артериальной гипертензии;

- анемический;

- воспалительный синдром;

- синдром артериальной гипертензии.

Рак желудка IV стадия с метастазами в левое легкое. Левосторонний экссудативный геморрагический плеврит. ДН III ст. ДВС крови (латентное течение). Гипертоническая болезнь II стадия, риск 3. ХСН IIA (III ф. кл. по NYHA).

3. На основании жалоб больной, данных анамнеза, объективных данных, выделенных синдромов: 1) синдром «малых признаков», скопления жидкости в плевральной полости; дыхательной недостаточности; а так же данных дополнительных методов исследования: анемия,  СОЭ;  ЩФ, фибриногена, фибриногена «В»; инструментальные данные – R-логически подтверждается синдром выпота в плевральной полости слева; R-логически выявлены дефекты наполнения по малой кривизне желудка; а также на основании результатов анализа плевральной жидкости (геморрагический характер экссудата; лимфоцитарно-нейтрофильный коэффициент) выставлен предварительный диагноз.

4. Геморрагический характер выпота в плевральную полость встречается при:

раке легкого

- мезотелиоме плевры,

травме грудной клетки,
инфаркте легкого в результате ТЭЛА,

- геморрагическом васкулите (Шейлейн-Геноха).

5. Экссудат

6. ЭФГДС с биопсией; видеоторакоскопия с прицельной биопсией, цитологическое исследование

плевральной жидкости.

7. Паллиативное лечение.

8. Гастроэнтеростомия, гастростомия или еюностомия.

Выделяют показатели, характеризующие:

- обеспеченность населения стационарной помощью;

- нагрузку медицинского персонала;

- материально-техническую и медицинскую оснащенность;

- использование коечного фонда;

качество стационарной медицинской помощи и ее эффективность.

Наиболее важные и информативные показатели:

1.Нагрузка койки:

Число проведенных больными койко-дней

Среднегодовое число коек

Средний уровень показателя – 340 дней (в сельских больницах – 310 дней).

2.Оборот койки:

Число прошедших больных_

Среднегодовое число коек

Прошедшие больные = поступившие + выписанные + умершие

Средний уровень показателя – 17-19 больных (18-22 больных в сельских больницах)

3.Средняя длительность пребывания больного в стационаре:

Число_проведенных _больными_койко-дней

число выбывших больных

выбывшие больные = выписанные +умершие

средний уровень показателя – 16-18 дней (в сельских больницах – 15-19 дней).

4.Больничная летальность:

Число умерших больных * 100

Число выбывших больных

Средний показатель – 1,5%, в хирургических отделениях – 2%.

5.Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов:

Число диагнозов, подтвердившихся при аутопсии * 100

Общее число умерших больных по данной причине

Анализ показателей производится путем сравнения:

- с аналогичными данными по данной больнице за прошлый год;

- с аналогичными данными по другим больницам;

- с аналогичными республиканскими данными.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 26

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Основные клинические синдромы:

- кардиомегалии

- нефротический синдром

- хронической сердечной недостаточности

- артериальной гипертонии

- анемии

- абдоминальный болевой синдром

- нарушения моторной функции кишечника

- нарушения ритма и проводимости

Лабораторные синдромы

- анемии

- нефротический

3. Дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза

Колоноскопия и /или ирригография для подтверждения или исключения (спаечный процесс?) рецидива опухоли толстого кишечника

4. Предварительный клинический диагноз.

Рецидив опухоли толстого кишечника?

Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени

Вторичный нефротический синдром

Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4 (очень высокий). ХСН II Б ст., IV ф. кл.

5. Принципы лечения больного

- Определение хирургической стратегии после дообследования больного

- Антигипертензивная, гиполипидемическая терапия

- Лечение препаратами железа

- Введение раствора альбумина или СЗП

6. Речь идет, очевидно, о рецидивирующей опухоли левой половины ободочной кишки с явлениями кишечной непроходимости. Это обстоятельство обосновывает необходимость оперативного вмешательства в срочном порядке. Варианты операции: левосторонняя гемиколэктомия с восстановлением непрерывности кишки или с выведением колостомы; наложение обходного трансверзосигмоанастомоза или постоянной колостомы при не удалимой опухоли.

В современной литературе существует более ста определений и подходов к понятию «здоровье». Имеющиеся в литературе подходы к определению понятия «здоровье» можно классифицировать следующим образом:

1) здоровье – это отсутствие болезней;

2) здоровье и норма – понятия тождественные;

3) здоровье как единство морфологических, психоэмоциональных и социально-экономических констант.

Отправным пунктом для медико-социальной интерпритации здоровья является определение, принятое ВОЗ: «Здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов». В документах ВОЗ неоднократно указывалось, что здоровье людей – качество социальное. В связи с чем для оценки общественного здоровья ВОЗ рекомендует следующие показатели:

1. Отчисление валового национального продукта на здравоохранение.

2. Доступность первичной медико-социальной помощи.

3. Охват населения медицинской помощью.

4. Уровень иммунизации населения.

5. Степень обследования беременных квалифицированным персоналом.

6. Состояние питания детей.

7. Уровень детской смертности.

8. Средняя продолжительность предстоящей жизни.

9. Гигиеническая грамотность населения.

В медико-социальных исследованиях группового здоровья, здоровья населения и общественного здоровья традиционно принято использовать следующие индикаторы:

1 . Смертность. Здоровье населения характеризует не только уровень смертности, но и ее структура.

2. Заболеваемость - показатель, характеризующий распространенность, структуру и динамику зарегистрированных болезней среди населения в целом или в отдельных его группах (половых, возрастных, территориальных и т.д.) и служащий одним из критериев оценки работы врача, медицинского учреждения, органа здравоохранения или это совокупность новых, нигде ранее не учтенных и впервые в данном году выявленных среди населения заболеваний.

Основные источники информации о заболеваемости:

по данным обращаемости в ЛПУ

по данным результатов медицинских осмотров

по данным анализа причин смерти

3. Инвалидность – это стойкое длительное нарушение трудоспособности, либо её значительное ограничение, вызванное хроническим заболеванием, травмой или патологическим состоянием.

4. Физическое развитие – комплекс морфологических и функциональных свойств организма, определяющих массу, плотность, форму тела, структурно-механические качества и выражающиеся запасом его физических сил.

Основные признаки физического развития:

Антропометрические:

соматометрические – размеры тела и его частей

остеометрические – размеры скелета и его частей

краниометрические – размеры черепа

Антропоскопические, основанные на описании тела в целом и отдельных его частей

Физиометрические признаки, т.е. признаки, определяющие физиологическое состояние, функциональные возможности организма.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 27

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

СД 1 типа, средней степени тяжести, декомпенсированный. Кетоацидоз с переходом в гипогликемическое состояние.
Оперативное вмешательство является одной из возможных причин развития кетоацидоза (ДКА) и гипергликемической комы у больных СД – если не проводилась при этом коррекция гликемии.. Появление у больной резкой слабости, тошноты, рвоты, головной боли, заторможенности, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, сухость кожи, языка, тахикардия, экстрасистолия и лабораторные данные – нейтрофильный лейкоцитоз, гипергликемия, ацетон, рН – 7,2, повышение содержания мочевины, креатинина, снижение натрия, глюкозурия, ацетонурия, высокая уд. плотность мочи, наличие белка свидетельствуют о наличии у больной диабетического кетоацидоза.
Не согласны. Дефицит инсулина устраняется введением инсулина короткого действия (желательно человеческого) методом «малых доз» - 10-12 ЕД инсулина вводят в\в струйно на физ. растворе. Контроль за уровнем глюкозы обязателен каждые 1,5 – 2 часа. После достижения уровня глюкозы 14-16 ммоль/л дозу инсулина уменьшают до 2 ЕД/час и начинают вводить 10% раствор глюкозы в\в капельно на физ. растворе 200-300 мл/час для профилактики гипогликемии до тех пор, пока больной не сможет самостоятельно принимать пищу и жидкость. Тогда переходят на подкожное введение короткого инсулина перед каждым приемом пищи по 6-8 ЕД под контролем уровня глюкозы крови.
Использование режима «больших доз» введения инсулина при диабетическом кетоацидозе и коме вызывает позднюю гипогликемию. У больной через 3 часа после в/венного струйного введения 50 ЕД инсулина и дальнейшего капельного его введения по 5 – 6 ЕД/час появились потливость, голод, тремор конечностей, двигательное возбуждение, повысилось АД, что свидетельствует о развитии гипогликемии. Показатель содержания глюкозы в крови 8,28ммоль/л не противоречит этому, так как быстрое падение концентрации глюкозы с 20 до 8,28 ммоль/л может быть причиной развития клиники гипогликемии.
Лечение гипогликемии заключается в быстром в/в введении 40-50 мл 40% раствора глюкозы. При отсутствии эффекта введение глюкозы повторяется. Показано также введение 1 мг глюкагона в/м или 1-2 мл адреналина п/к.

Длительно не купирующаяся гипогликемия переходит в кому. У больных ишемической болезнью сердца и церебральным атеросклерозом провоцируются острые нарушения коронарного или мозгового кровообращения, прогрессирует АГ, отек головного мозга. Достижение нормогликемии и даже гипергликемии на этой стадии не приводит к успеху. Смертность от гипогликемической комы достигает 10-25%.

6.Отказ от проведения предоперационной подготовки больному с декомпенсированным сахарным диабетом возможен только при угрожающем жизни кровотечении.

7. Мелкопятнистая сыпь; синдром лимфаденопатии с преимущественным увеличением затылочных и заднешейных лимфатических узлов; температура тела нормальная или умеренная, умеренный катаральный синдром.

На современном этапе развития науки борьба с онкологическими заболеваниями складывается из серии мероприятий в области первичной и вторичной профилактики, выявления, диагностики, лечения, последующего диспансерного наблюдения и реабилитации онкологических больных, то есть мероприятий призванных, как сократить число вновь заболевших раком, так и увеличить число длительно и стойко излеченных и возвратить их к активной жизни.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 28

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Синдромы:

- лихорадочный;

- дыхательной недостаточности;

- гиперкапнии;

- множественных полостей в легких;

- уплотнения легочной ткани;

- хронического легочного сердца;

- инфекционно-воспалительный;

- синдром эмфиземы;

- синдром бронхита.

2. Изменения ЭКГ обусловлены перегрузкой правого предсердия (p-pulmonale), т.е. развитием легочной гипертензии и хронического легочного сердца.

3. Учитывая результаты рентгенографии и бронхографии можно говорить о бронхоэктазах средней и нижней доли правого лёгкого.

4. Биохимический анализ крови, анализ мокроты (общий, микроскопия, посев мокроты и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам), анализы мочи, исследование функции внешнего дыхания, компьютерная томография легких.

5. Бронхоэктатическая болезнь: смешанные бронхоэктазы средней и нижней долей правого лёгкого, фаза обострения. Хронический гнойный бронхит, ст. обострения. ДН II ст. Хроническое легочное сердце, в стадии компенсации.

6. - полноценное богатое белками и витаминами питание;

- антибактериальная терапия (желательно с учётом чувствительности возбудителя к антибиотикам): полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины 2-го и 3-го поколения, фторхинолоны;

- санация бронхиального дерева: постуральный дренаж, массаж грудной клетки, лечебные бронхоскопии;

- отхаркивающие средства;

- дезинтоксикационная терапия;

- иммуномодулирующая терапия (адаптогены, поливитамины);

- в период ремиссии – оперативное лечение.

7. Кровохарканье, легочное кровотечение, бронхообструктивный синдром, амилоидоз внутренних органов, декомпенсированное хроническое легочное сердце.

8. Хирургическое лечение показано при локализованных формах во II-III стадиях заболевания. Операция заключается в удалении пораженной части легкого (сегментэктомия, лобэктомия, билобэктомия).

9. Приступообразный судорожный кашель (серия кашлевых толчков заканчивающихся репризой), характерный внешний вид больного: пастозность век, одутловатость лица); надрыв или язвочка уздечки языка.

При заболеваниях (травмах) листок нетрудоспособности выдается в день установления нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни. Не допускается его выдача за прошедшие дни, когда больной не был освидетельствован врачом. Гражданам, направленным здравпунктом в лечебно-профилактическое учреждение и признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт.

При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 10 календарных дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней, с учетом утвержденных Минздравом России ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах. Средний медицинский работник, имеющий право выдавать листки нетрудоспособности, единолично и единовременно выдает его на срок до 5 дней и продлевает до 10 дней. В исключительных случаях, после консультации с врачом ближнего лечебно-профилактического учреждения ≈ сроком до 30 дней. Далее по решению КЭК листок нетрудоспособности может быть продлен до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, а в отдельных случаях, не более 12 месяцев, с периодичностью продления КЭК не реже, чем через 30 дней.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 29

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Синдромы:

- нарушенного углеводного обмена (гипергликемия, глюкозурия, полиурия, дегидратация, нарушение образования гликогена, в ответ на энергетический дефицит – полифагия);

- нарушенного белкового обмена (снижается активность пентозного цикла метаболизма глюкозы, ведущее к нарушению синтеза белка, истощению его запасов, а увеличенный катаболизм приводит к

похуданию и атрофии мышц – синдрому упадка питания);

- астено-невротический;

- лихорадочный;

- гепатомегалии;

- кожных изменений – рубеоз;

- очаговой инфильтрации легкого (рентгенологический).

2. Ведущему (основному) заболеванию не присущ лихорадочный синдром и синдром очаговой инфильтрации легочной ткани.

3. Сахарный диабет 2 тип, средней степени тяжести, декомпенсированный.

Сопутствующий диагноз – очаговый туберкулез верхней доли левого легкого. Жировой гепатоз.

- Определение С – пептида в крови.

- Определение уровня инсулина в крови.

- Определение гликозилированного гемоглобина.

- Амилаза крови и мочи, АЛТ, АСТ, ГГТ, ЩФ, маркеры на вирусный гепатит

- Компьютерная томография легких.

- УЗИ поджелудочной железы.

5. Необходима консультация эндокринолога, фтизиатра.

6. - Режим физической активности: утренняя гимнастика, езда на велосипеде, плавание, работа в саду.

- Лечебное питание: стол № 9, исключить легко усвояемые углеводы, пищу следует принимать 4-5 раз

в течение суток.

В связи с тем, что больной истощен, базальная энергетическая потребность в сутки должна быть не менее 25-30 ккал/кг. Для расчета энергетической потребности необходимо: энергетическую потребность (в ккал/кг) умножить на массу (в кг) 30 ккал х 50 = 1500 ккал. (в учет принята работа больного адвокатом).

- Акарбоза 100 мг во время еды 3 раза в день (глюкомодулятор).

- Манинил 0,005 перед завтраком и перед ужином. При недостаточном эффекте дозу через неделю можно увеличить еще на 1 таблетку перед обедом с контролем гликемического профиля.

- Лечение, назначенное врачом – фтизиатром.

7. О диабетической ангиопатии нижних конечностей.

Временная утрата трудоспособности – состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функции сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного периода времени, т.е. носит обратимый характер.

Стойкая утрата нетрудоспособности – состояние организма человека, при котором вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма развилось ограничение жизнедеятельности в том числе трудоспособности и необходимости социальной защиты.

Организация врачебно-трудовой экспертизы в нашей стране основана на трех принципах:

Первый принцип - государственный характер. Этот принцип заключается в том, что существуют государственные органы, которым дано право решения всех вопросов, связанных с нетрудоспособностью. Право решения вопросов о временной нетрудоспособности дано лечебно-профилактическим учреждениям МЗ СР РФ и некоторых других министерств и ведомств. Вопросы стойкой нетрудоспособности решают бюро МСЭ.

Второй принцип - профилактическое направление. Главной задачей ВТЭ является максимально быстрое восстановление трудоспособности, профилактика снижения трудоспособности и предотвращение инвалидности.

Третий принцип - коллегиальность в решении всех вопросов экспертизы трудоспособности.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 30

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Основные синдромы:

- артрита;

- лихорадочный;

- гепатомегалии;

- кожных проявлений (дигитальный васкулит, узелки);

- лимфоаденопатии;

- полинейропатии;

- синдром костных рентгенологических изменений,

- гематологический (анемия, диспротеинемия, острофазные, иммунологические изменения).

2. Диагностические критерии ревматоидного артрита:

- Утренняя скованность – продолжительность 2 часа.

Артрит (четыре суставные области) в т.ч. припухание проксимальных межфаланговых, лучезапястных суставов.

- Симметричный артрит.

- Ревматоидные узелки.

- Ревматоидный фактор в сыворотке крови.

- Рентгенологические изменения костей (остеопороз + единичные узуры).

3. Клинический диагноз: Ревматоидный артрит, суставно-висцеральная форма, активность 3-степени, серопозитивный, функциональная недостаточность 2-степени, рентгенологическая стадия, первая.

В пользу суставно-висцеральной формы свидетельствует поражение суставов кистей и стоп, полинейропатия, васкулит, увеличение печени, анемия. Наличие диспротеинемии, повышения уровня фибриногена, а также скорость оседания эритроцитов (52 мм/час) подтверждают активность 3-й степени.

Профессиональная трудоспособность на момент поступления утрачена. Наличие околосуставного остеопороза свидетельствует в пользу 1 рентгенологической стадии.

4. - Постельный режим.

- Учитывая ночные и утренние суставные боли целесообразно использование 2-х препаратов: утром и

днем бруфен, а вечером метиндол-ретард или вольтарен-ретард на 7-10 дней, (помня об увеличенной

печени) с решением вопроса о назначении базисной терапии, т.к. у больной высокая степень

активности, васкулит, висцерит.

- Базисная терапия чаще начинается с сочетанного применения пульс-терапии: в 1-й день вводится в/в капельно в течение 40 минут до 1000 мг циклофосфана в 300-400 мл 0,9% хлорида натрия в сочетании с в/венным капельным введением 1000 мг метилпреднизолона, во 2-й и 3-й дни вводится только метилпреднизолон в той же дозе.

Перейти на прием: метотрексат 5 мг в неделю + циклофосфамид 25 мг в сутки + плаквенил 400 мг в сутки сроком на 6 месяцев и больше

- Плазмаферез.

- Гипербарическая оксигенация.

При назначении лечения следует учесть:

а) высокую степень активности

б) ревматоидный васкулит.

в) поражение нервной системы, печени, анемию.

5. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с системной красной волчанкой, подагрой, деформирующем остеоартрозом, синдромом Рейтера, острыми инфекционными артритами.

6. Отсутствие в дебюте заболевания симптомокомплекса, который позволил бы достоверно диагностировать ЮРА; высокий удельный вес больных с суставно-висцеральной формой; преобладание среди последних аллергосептического синдрома; преобладание олигоартикулярных вариантов среди больных с суставной формой, высокий уровень ревматоидного поражения глаз у девочек 2-5 летнего возраста; редкость серопозитивности по РФ, отсутствие выраженных сдвигов лабораторных показателей активности; редкость развития вторичного амилоидоза.

7. Следует думать о желудочном кровотечении, источником которого, возможно, являются эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК на фоне приема НПВП. Диагноз устанавливается с помощью эзофагогастродуоденоскипиии.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 31

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Основные синдромы:

артериальной гипертензии,
кардиомегалии
нарушения липидного обмена,
нарушения углеводного обмена,
суставной.

масса тела, кг 106 кг

Индекс массы тела (Кетле) = -------------------- = --------------- = 32,3 кг/м²

(рост, м)² (1,81 м)²

Норма - 18,5-25,0 кг/м², избыточная масса тела - 25,1-29,9 кг/м², ожирение I cтепени - 30,0-34,9 кг/м², ожирение II степени - 35,0-39,9 кг/м², ожирение III степени - более 40,0 кг/м². Поэтому у больного ожирение I степени.

3. Гипертоническая болезнь II стадии, степень 2, риск 3 (высокий). Ожирение I степени. Дислипидемия. Нарушение толерантности к глюкозе. Деформирующий остеоартроз коленных суставов.

4. - гликозилированный HbА1с

глюкозо-толерантный тест (ГТТ) с 75 г глюкозы
креатинин
АЛТ, АСТ, креатинфосфокиназа
мочевая кислота
моча на микроальбуминурию
Эхокардиография
Рентгенография коленных суставов

5. Клинические проявления метаболического синдрома:

абдоминально-висцеральное ожирение;
инсулинорезистентность и гиперинсулинемия;
дислипидемия;
артериальная гипертензия;
нарушение толерантности к глюкозе (или сахарный диабет 2 типа);
раннее развитие атеросклероза (ишемическая болезнь сердца);
нарушения гемостаза со склонностью к гиперкоагуляции;
гиперурикемия (подагра);
микроальбуминурия;
гипоандрогения у мужчин.
Критерии диагностики метаболического синдрома
Основной признак - центральное (абдоминальное) ожирение, при котором Окружность Талии > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин.

Дополнительные критерии:

• АГ - АД > 140/90 мм рт.ст.

• повышение уровня ТГ > 1,7 ммоль/л

• снижение концентрации ХС ЛВП <1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин

• повышение содержания ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л

• гипергликемия натощак — глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л

• НТГ — глюкоза в плазме крови через 2 часа после ГТТ в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л.

Наличие у пациента основного признака и 2-х из дополнительных критериев служит основанием для диагностики МС.

6. Немедикаментозное лечение:

- диета с ограничением жира до 25-30% от суточной калорийности пищи, холестерина - до 250 мг/сут, быстро усваиваемых углеводов. Обогащение рациона пищевыми волокнами.

увеличение физической активности
снижение массы тела на 5-10% от исходной в течение года
Медикаментозное лечение:
для улучшения чувствительности тканей к инсулину, торможения глюконеогенеза и гликогенолиза в печени, снижения гиперинсулинемии - метформин.
для ускорения снижения массы тела – орлистат или сибутрамин.
для коррекции дислипидемии - статины (симвастатин, правастатин, аторвастатин или др.).
антигипертензивные средства, обладающие метаболической нейтральностью - ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл и др.) или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (лозартан, кандесартан и др.), в сочетании с антагонистами кальция (амлодипин или нифедипин-ретард) и/или тиазидоподобным диуретиком (индапамид), агонисты имидазолиновых рецепторов (рилменидин или моксонидин).

7. Показанием к измерению артериального давления на нижних конечностях является любое повышение АД на верхних конечностях для исключения коарктации аорты.

8. Аутопластика брюшной стенки по методу Сапежко или Мейо.

Наследственность – физические и психические особенности каждого человека, в значительной степени определяющиеся природой его генов в момент зачатия;
Окружающая среда – внешняя и внутренняя;
Образ жизни – понятие, отражающее целый ряд социальных ценностей, отношений и деятельности. Он состоит из структур культуры, поведения и пожизненных личных привычек.
Социально-экономические условия: экономическое состояние, образованность, занятость, политическая система.
Система здравоохранения.

Факторы риска – это элементы социальной и природной среды, а также особенности поведения людей и (или) состояния внутренних систем организма, которые нарушают действие компенсаторно-приспособительных механизмов, тем самым, способствуя возникновения механизмов, тем самым, способствуя возникновению и развитию патологии.

. Классификация

Факторы, определяющие здоровье и заболеваемость населения:

генотипический
фенотипический
условия внешней среды

По ВОЗ: Первичные: курение, употребление алкоголя, нерациональное питание,

гиподинамия, психоэмоциональный стресс и др.

Вторичные: диабет, артериальная гипертензия, холестеринемия, ревматизм,

аллергия, иммунодефициты и др.

По группам риска:

Демографическая группа риска

дети, пожилые
одинокие вдовы, вдовцы
мигранты, беженцы, переселенные лица

Группа профессионального риска (лица, работающие в условиях вредных для здоровья производств)
Группа риска функционального (патологического) состояния

беременные
недоношенные дети
инвалиды детства
лица с генетическим риском, с врожденными аномалиями, дефектами

Группа риска низкого материального уровня жизни, бедности, нищеты

Группа риска с девиантным отклоняющимся поведением, наличием психопатических, социально-психологических и других коллизий: алкоголики, наркоманы, токсикоманы, с деформацией психического здоровья и поведения и др

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 32

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Основные синдромы:

- отечный,

- гипотиреоз

- поражения сердца (дистрофия миокарда),

- гидроперикарда,

- нарушения ритма сердца,

- болевой абдоминальный,

- анемический,

- мочевой,

- поражения нервной системы,

- трофических нарушений,

- избыточной массы тела,

Первичный гипотиреоз, тяжелая форма. Нейроэндокринная миокардиодистрофия, синусовая брадикардия, предсердная экстрасистолия, аV блокада 1 ст. гидроперикард. НК I ст. (I ф. кл.). Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Хронический холецистит?
Умеренная гипохромная анемия, тенденция к лейкопении, лимфоцитоз, ускоренная СОЭ, гиперхолестеринемия, понижение уровня Т₃, Т_4,повышение ТТГ характерны для этого заболевания.
Возможной причиной заболевания может быть длительный прием кордарона.
Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма и все заболевания, протекающие с нефротическим синдромом, анемии железодефицитные и В₁₂-дефицитные, поздние стадии недостаточности кровообращения при различных заболеваниях сердца, легких и т.д.

6. УЗИ щитовидной железы,

радиоизотопное сканирование щитовидной железы,
иммунологическое исследование,
УЗИ желудочно-кишечного тракта, почек,
исследование щелочной фосфатазы и билирубина крови,
анализ мочи по Нечипоренко,
посев мочи на стерильность.

7. Заместительная терапия тиреоидными препаратами (тиреоидин, L-тироксин, трийодтиронин, тиреотом, тиреокомб и т.д.) – предпочтительнее L-тироксин, как менее кардиотоксичный, липидснижающая терапия, антиаритмики, антибактериальное лечение хр. пиелонефрита.

8. Нормализация частоты сердечных сокращений, клинических проявлений, Т₃, Т₄, ТТГ.

9. Способы Ларрея, Марфана, Пирогова-Делорма.

Выделяют показатели, характеризующие:

- обеспеченность населения стационарной помощью;

- нагрузку медицинского персонала;

- материально-техническую и медицинскую оснащенность;

- использование коечного фонда;

качество стационарной медицинской помощи и ее эффективность.

Наиболее важные и информативные показатели:

Нагрузка койки:

Число проведенных больными койко-дней

Среднегодовое число коек

Средний уровень показателя – 340 дней (в сельских больницах – 310 дней).

2. Оборот койки:

Число прошедших больных_

Среднегодовое число коек

Прошедшие больные = поступившие + выписанные + умершие

Средний уровень показателя – 17-19 больных (18-22 больных в сельских больницах)

Средняя длительность пребывания больного в стационаре:

Число_проведенных _больными_койко-дней

число выбывших больных

выбывшие больные = выписанные +умершие

средний уровень показателя – 16-18 дней (в сельских больницах – 15-19 дней).

Больничная летальность:

Число умерших больных * 100

Число выбывших больных

Средний показатель – 1,5%, в хирургических отделениях – 2%.

Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов:

Число диагнозов, подтвердившихся при аутопсии * 100

Общее число умерших больных по данной причине

Анализ показателей производится путем сравнения:

- с аналогичными данными по данной больнице за прошлый год;

- с аналогичными данными по другим больницам;

- с аналогичными республиканскими данными.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 33

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Основные синдромы:

- инфильтрации легочной ткани (основные симптомы: тупой перкуторный звук справа, усиленная бронхофония и голосовое дрожание соответственно тупости, крепитация, дыхание с бронхиальным оттенком, результаты R-логического исследования легких);

- плеврита (боль в грудной клетке при глубоком дыхании, шум трения плевры);

- синдром инфекционно-воспалительный (внезапное начало болезни, озноб, повышение темпера туры тела до 40⁰, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ);

- синдром системного воспалительного ответа;

- геморрагический (обильная петехиальная сыпь на верхних и нижних конечностях, передней поверхности грудной клетки, носовое кровотечение);

- диссеминированного внутрисосудистого свертывания (коагулопатия потребления, гемокоагуляционный шок).

- дыхательной недостаточности.

2 . Внебольничная пневмония средней и нижней доли правого легкого, тяжелое течение. ДН II –III. Осложнения: синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, острое течение.

3. Синдром внутрисосудистого свертывания крови с признаками гемокоагуляционного шока. Клинически значимым «шок-органом» были легкие.

4. Больной должен был лечиться в отделении реанимации (или в палате интенсивной терапии). Нуждался в консультации и наблюдении реаниматолога и терапевта (пульмонолога).

5. В тактике лечения больного имелся серьезный дефект: неадекватная назначенная антимикробная и дезинтоксикационная терапия в первые дни стационарного лечения; не проведен анализ эффективности терапии через 3 дня от начала применения антибиотика, а при отсутствии эффекта не произведена его замена на препарат другой группы, врач ограничился лишь увеличением дозы пенициллина на пятые сутки. Только при развитии осложнения была произведена смена антибиотика (на цефалоспорин в адекватной дозе). Медикаментозная терапия ДВС крови была адекватной, но было бы целесообразным и проведение плазмафереза

6. Частота дыханий 40-45 в минуту, дыхание поверхностное, брюшной тип дыхания, аускультативно над легкими выслушивается пуэрильное дыхание Врожденная пневмония, вентиляторассоциированная пневмония.

Коечный фонд и его использование характеризуются следующими показателями:

— среднее число занятости койки в году (отношение числа койко-дней к числу

среднегодовых коек, ориентировочный норматив занятости терапевтической койки

— 330—340 дней);

— средняя длительность пребывания больного на койке (отношение числа койко-

дней к числу пролеченных больных); этот показатель рассчитывается по

нозологическим формам, ориентировочный норматив длительности пребывания на

терапевтической койке — 16—18 дней;

— оборот койки — функция койки (отношение числа пролеченных больных к числу

коек, ориентировочный норматив — 17—20 больных в год).

Остальные показатели сильно варьируются в зависимости от профиля отделения и стационара.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 34

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Синдромы:

- кардиомегалии

- хронической сердечной (бивентрикулярной) недостаточности

- нарушения ритма и проводимости

- поражения миокарда

- псевдоклапанного поражения

2. Диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Желудочковая экстрасистолия. Пароксизмы фибрилляции предсердий. ХСН II Б ст.- IVФК по NYHA.

3. Возможные осложнения:

- желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков

- отек легких

- тромбоэмболия (легкие, головной мозг и т.д.)

- любое из осложнений может закончиться смертью

4. Дифференциальный диагноз следует проводить:

- с вирусным миокардитом

- с ИБС

- алкогольным поражением сердца

- пороками сердца

5. Лечение

Немедикаментозное:

- режим палатный

- диета с исключением поваренной соли, ограничением жидкости

Медикаментозное: направлено на лечение синдромов ХСН и аритмии, а также на профилактику осложнений.

- ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл – низкие дозы) или АРА II

- кардиоселективные бета-адреноблокаторы (метопролол, карведилол, бисопролол – низкие дозы)

- диуретики петлевые (лазикс в/в, торасемид)

- калийсберегающие диуретики (спиронолактон)

- сердечные гликозиды (низкие дозы)

- антиаритмики (кордарон)

- антиагреганты (аспирин) или антикоагулянты (гепарин)

Хирургическое лечение: лист ожидания- трансплантация сердца.

1. Первичные, или внешние:

- курение;

- злоупотребление алкоголем;

- нерациональное питание;

- употребление наркотиков;

- гиподинамия;

- психоэмоциональный стресс.

2. Вторичные, или внутренние:

- сахарный диабет;

- артериальная гипертензия;

- гиперхолестеринемия;

- аллергия;

- иммунодефицит.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 35

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Основные клинические синдромы:

- суставной

- лихорадочный

- кожных изменений

- артериальной гипертензии

- кардиомегалии

- кардиалгии

- гепатомегалии

- анемический

- мочевой

- плеврита (серозита)

Системная красная волчанка, подострое течение, активность II степени; поражение кожи («бабочка»), подострый полиартрит, двусторонний сухой плеврит, волчаночный нефрит с выраженным мочевым синдромом. Вторичная ренопаренхиматозная артериальная гипертония. Нормохромная анемия, легкая степень. Лейкопения.
- определение LE-клеток в диагностическом титре (не менее 5 на 1000 лейкоцитов)

- определение антител к ДНК, антинуклеарного фактора

- рентгенография суставов кистей

- ЭХО-КГ для исключения эндокардита Либмана-Сакса

Систолический шум над верхушкой сердца в сочетании с синдромом кардиалгии может быть обусловлен анемией, хотя не исключается миокардит.
Учитывая анамнестические данные (у матери – ревматоидный артрит), поражение проксимальных суставов кистей с воспалительной реакцией и ограничением подвижности, необходимо дифференцировать по суставному синдрому с ревматоидным полиартритом.
Принципы лечения:

- общие рекомендации – ограничить инсоляцию, диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция, профилактика и своевременное лечение инфекции;

- глюкокортикоиды в подавляющей дозе 40 мг/сут с постепенным снижением и качественным подбором поддерживающей дозы; при их неэффективности – цитостатические иммунодепрессанты (азатиоприн);

- аминохинолиновые производные –делагил, плаквенил;

- нестероидные противовоспалительные препараты – осторожно, преимущественно применяются селективные ингибиторы ЦОГ-2;

- возможно в/в введение иммуноглобулина.

-интенсивная терапия СКВ: пульс-терапия метилпреднизолоном, плазмоферез, гемосорбция.

7. Длительное лечение глюкокортикоидами и НПВП является причиной появления язв желудка и двенадцатиперстной кишки, нередко осложняющихся кровотечением и перфорацией.

8. Вакцинация против краснухи проводится в возрасте 12-15 месяцев, ревакцинация в 6 лет.

При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения заработной платы, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет листок нетрудоспособности выдается со дня окончания указанных отпусков в случае продолжающейся временной нетрудоспособности. При временной нетрудоспособности лиц, находящихся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, работающих на условиях неполного рабочего времени или на дому, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях. При временной нетрудоспособности, возникшей в период ежегодного очередного или дополнительного отпуска, в том числе при санаторно-курортном лечении, листок нетрудоспособности выдается в порядке, предусмотренном Инструкцией.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 36

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Синдромы:

- суставной (артрита)

- артериальной гипертензии;

- лихорадочный;

- мочевой синдром;

- биохимических нарушений

- избыточной массы тела

2. Подагра, острый подагрический артрит I плюснефалангового сустава правой стопы. Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит в стадии латентного воспаления. Симптоматическая артериальная гипертензия. ХПНо

3. Необходимые дополнительные исследования:

мочевина,
креатинин,

- -ЛП, холестерин,

уровень фибриногена,
С-реактивный белок,
ревматоидный фактор,
исследование синовиальной жидкости,

- моча: по Нечипоренко, Зимницкому,

- посев мочи;

- УЗИ почек;

- ЭКГ, ЭХО-КГ,

4. Консультация окулиста (состояние сосудов глазного дна).

5. С целью купирования острого приступа боли используют колхицин по1 мг каждые 2 часа, но не более 4 мг в первые сутки, на второй и третий день дозу уменьшают на 1 и 1,5 мг/сутки, на 4-й и 5-й день – на 2 и 2,5 мг соответственно. При тяжелых суставных приступах колхицин можно вводить внутривенно.

При отсутствии колхицина используют нестероидные противовоспалительные препараты в оптимальных дозах.

Комплексная терапия подагры включает следующие элементы терапии:

нормализация массы тела, исключение алкоголя, лечебное питание (стол №6) с исключением

продуктов, содержащих большое количество пуринов;

базисная терапия - назначение средств, нормализующих содержание мочевой кислоты в крови –

проводится в межприступном периоде с учетом типа нарушения пуринового обмена. Если тип не

установлен, следует назначать урикоингибиторы (аллопуринол), при почечном (гипоэкскреторном) типе подагры и отсутствии подагрической нефропатии целесообразно назначение препаратов с урикозурическим эффектом - бензомарона (дезурик) или антурана. При смешанном типе подагры эффективен алломарон. При наличии остаточных воспалительных изменений в суставах – теплолечение, ультразвуковое

воздействие, бальнеотерапия.

6. Нефро- или пиелостомия. После ликвидации острого воспалительного процесса и улучшения состояния больного производят уретеролитотомию.

Атипичные формы ветряной оспы: рудиментарная, пустулезная, буллезная, геморрагическая, гангренозная, генерализованная (висцеральная).

Факторы риска – это элементы социальной и природной среды, а также особенности поведения людей и (или) состояния внутренних систем организма, которые нарушают действие компенсаторно-приспособительных механизмов, тем самым , способствуя возникновения механизмов, тем самым, способствуя возникновению и развитию патологии.

Признаки факторов риска:

1.Прямая зависимость между наличием признака и обуславливаемым им явлением;

2.Последовательная во времени связь между признаком и явлением;

3.Повторяемость связи в одинаковых условиях;

4.Независимость связи;

5.Соответствие выбранным критериям отбора (определенная величина);

6.Признак именуется фактором при условии, что его связь с заболеванием остается до конца нераскрытой и оценивается как вероятностная;

7.Практическое значение фактора для решения задач прогноза заболевания или его профилактики.

Классификация

Факторы, определяющие здоровье и заболеваемость населения:

генотипический
фенотипический
условия внешней среды

По ВОЗ: Первичные: курение, употребление алкоголя, нерациональное питание,

гиподинамия, психоэмоциональный стресс и др.

Вторичные: диабет, артериальная гипертензия, холестеринемия, ревматизм,

аллергия, иммунодефициты и др.

По группам риска:

Демографическая группа риска

дети, пожилые
одинокие вдовы, вдовцы
мигранты, беженцы, переселенные лица

Группа профессионального риска (лица, работающие в условиях вредных для здоровья производств)
Группа риска функционального (патологического) состояния

беременные
недоношенные дети
инвалиды детства
лица с генетическим риском, с врожденными аномалиями, дефектами

Группа риска низкого материального уровня жизни, бедности, нищеты

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 37

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Синдромы:

- лимфоаденопатии

- гематологический (анемия, абсолютный лимфоцитоз, тромбоцитопения)

- гепатоспленомегалии

- лихорадочный

- геморрагический

- желтухи

- артериальной гипертензии

- астенический

2. Хронический лимфоцитарный лейкоз, терминальная стадия. Аутоиммунная гемолитическая анемия.

Гипертоническая болезнь I стадия, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения, II ф. кл., ХСН I ст.

Обоснование диагноза: наличие гиперлейкоцитоза, абсолютного лимфоцитоза в сочетании с увеличением периферических, печеночных и селезеночных лимфоузлов, а также гепатоспленомегалия позволяют с высокой долей вероятности предполагать у больного хронический лимфолейкоз.

3. Выделяют три стадии болезни:

I стадия (начальная, компенсированная) характеризуется удовлетворительным состоянием, распространением процесса в пределах трех зон из пяти – селезенка, печень, паховые, подмышечные,

шейные лимфоузлы; абсолютным лимфоцитозом в крови и костном мозге при отсутствии анемии

и тромбоцитопении

II стадия (развернутая) характеризуется распространением процесса в пределах более 3^х зон, абсолютным лимфоцитозом в крови и костном мозге при отсутствии анемии, тромбоцитопении
III стадия (терминальная) характеризуется распространением процесса на все зоны, абсолютным

лимфоцитозом в крови, лимфоидной инфильтрацией в миелограмме более 30%, появлением незрелых форм, наличием анемии, тромбоцитопении, осложнениями.

4. Необходимо дополнительно произвести:

стернальную пункцию: в миелограмме характерна лимфоидная инфильтрация. Лимфоцитов > 30% от общего количества миелокариоцитов.
трепанобиопсию: диффузная или очаговая инфильтрация малыми лимфоцитами на фоне уменьшения объема жировой ткани с истончением костных балок
биопсию лимфатического узла: стертость строения узла, инфильтрация малыми лимфоцитами с

возможным наличием небольшого количества промиелоцитов, лимфобластов.

5. При хроническом лимфолейкозе возможны следующие осложнения:

- развитие инфекционно-воспалительных процессов на фоне иммунодефицита;

- поражение внутренних органов (легких, сердца, ЖКТ, головного мозга, периферической нервной

системы и др.) вследствие лимфоидной инфильтрации;

- почечная недостаточность;

- аутоиммунная гемолитическая анемия.

6. Дифференциальный диагноз по синдрому лимфоаденопатии необходимо прежде всего проводить со следующими заболеваниями:

Заболевание	Возраст	Общие симптомы	Хар-р лимфоаденопатий	Консистенция и болезненность л/узлов	Селезенка	Кровь	Костный мозг	Морфология л/узлов
Лимфогранулематоз	Преимущественно молодой и средний	Волнообразная лихорадка, кожный зуд, ночные поты	Очаговый в начальных стадиях	Плотно-эластическая, б/б. Лимфоузлы болезненны после приема алкоголя.	Непостоянно увеличена	Нейтрофильный лейкоцитоз, лимфопения	В I-II стадии без патологии	гранулема, клетки Березовского-Штернберга
ХЛЛ	Пожилой	Слабость, потливость, похудание	Генерализованный симметричный	Мягкая, тестоватая, б/б	Почти всегда увеличена	Абсолютный лимфоцитоз, тени Гумпрехта	Метаплазия лимфоцитами (малыми)	Пролиферация лимфоцитов и лимфобластов
Инфекционный мононуклеоз	Молодой	Повышение t⁰, ангина, кожная сыпь (кореподобная)	Генерализованный с преимущественным увеличением затылочных, шейных и подмышечных	Мягко-эластическая, болезненны	Может быть увеличена	Лейкоцитоз, мононуклеарный до 80-90%	Без патологии	Пролиферация «лимфо- моноцитов, пролимфоцитов

7. Лечение больных с ХЛЛ зависит от стадии болезни.

В I стадии больные не нуждаются в специальном лечении. В этот период проводится лечение и профилактика инфекционных и других осложнений.

Во II стадии ХЛЛ:

- монотерапия цитостатиками в сочетании с гормонами (при наличии аутоиммунных реакций);

- дистанционное γ-облучение (при очаговой лимфоидной инфильтрации);

- лимфоцитоферез.

В III стадию – полихимиотерапия с включением трех препаратов (циклофосфана, винкристина и преднизолона). По показаниям – лучевая терапия (местно), спленэктомия, лимфоцитоферез и лечение осложнений.

8. Спленэктомия показана при аутоиммунных осложнениях, не купирующихся глюкокортикоидами и химиопрепаратами, а так же при селезеночной форме ХЛЛ.

Основными задачами работы врача стационара является:

- оказание квалифицированной стационарной лечебно-диагностической помощи населению, госпитализированному в стационар.

- оздоровление больных диспансерной группы, часто и длительно болеющих лиц.

Нагрузка медицинского персонала:

Число коек на 1 должность врача;
Укомплектованность стационара врачами (средним медицинским персоналом);
Индекс эффективности труда в стационарах;
Среднее число дней работы койки в году;
Средняя длительность пребывания больного в койке;
Оборот койки;
Среднее время простоя койки;
Динамика коечного фонда;

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 38

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Основные синдромы:

- поражения кожи (плотный отек, индурация, атрофия),

- Рейно,

- суставно-мышечный (развитие стойких контрактур, остеолизиса ногтевых фаланг),

- поражения ЖКТ (склеродермический эзофагит с дисфагией, дилатация пищевода, гастрит),

- поражения миокарда ( кардиомегалия, снижение звучности I тона на верхушке и систолический шум),

- нарушения ритма и проводимости (а-V блокада I ст., экстрасистолия),

- ксеростомии (сухость слизистых оболочек),

- трофических нарушений,

- гематологический,

- кожно-суставной,

- миалгический,

- дефицит потери массы тела.

2. Диагноз. Системная склеродермия, хроническое течение, III стадия, активность I степени, с поражением кожи, слизистых оболочек, мышц, желудочно-кишечного тракта (эзофагит, гастроэнтероколит с синдромом нарушения всасывания), синдром Рейно, склеродактилия, полиартралгия, кардиосклероз, НII А стадия.

3. Программа обследования:

- общий анализ крови, мочи, экскреция с мочой оксипролина;

- общий белок и белковые фракции, серомукоид, фибриноген, сиаловые кислоты, оксипролин, кальций, креатинин, мочевина, аминотрансферазы, альдолаза, щелочная фосфатаза, общий билирубин, ревмофактор;

- иммуноглобулины, В- и Т- лимфоциты и их субпопуляции, LE- клетки;

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЖКТ, костно-суставной системы;

- ЭКГ, ЭхоКГ;

- биопсия кожно-мышечного лоскута с гистоисследованием.

4. Феномен Рейно- это эпизодические, самопроизвольно купирующиеся и обратимые вазомоторные расстройства, проявляющиеся симметричным изменением цвета (последовательно: белый, синий, красный) пальцев кистей и стоп, иногда ушей, носа и губ, возникающих при охлаждении и/или стрессовой ситуации и сопровождающихся онемением, покалыванием или болью в пораженных участках. Противопоказано курение. Необходимо содержать руки и тело в тепле. Медикаментозно используются вазодилататоры (прежде всего – нифедипин). Доза препарата увеличивается до достижения желаемого эффекта или развития побочных явлений. Менее эффективны празозин, доксазозин и ингибиторы АПФ. На пораженный участок кожи 3 раза в день наносят мазь с нитроглицерином на 20 минут. Рекомендуется Ѕ таблетки аспирина как антиагреганта. При тяжелых явлениях синдрома Рейно в/в вводят простациклин.

5. Лечение нарушений моторики пищевода при ССД направлено на предупреждение развития вторичного эзофагита, стриктур пищевода вследствие заброса кислого содержимого из желудка. Для предупреждения ночных аспираций желудочного сока рекомендовано - поднять изголовье кровати на 10 см, последний прием пищи осуществлять не менее чем за 3 часа до сна. Кислотность желудочного содержимого понижать с помощью вечернего приема антацидов, омепразола и пр. Препараты, влияющие на моторику ЖКТ, оказывают хорошее воздействие лишь на ранних стадиях заболевания.

6. Для успешного лечения склеродермии пока не найдено достаточно эффективных препаратов. Применяются: колхицин, парааминобензойная кислота, D- пеницилламин, иммунодепрессанты. Разрабатываются новые биологические методы лечения: моноклональные антитела, трансплантация аутологичных стволовых клеток и др.

7. Грудная или поясничная симпатэктомия.

8. Контакт с больным корью, отсутствие в анамнезе сведений об активной иммунизации против кори, постепенное начало заболевания, нарастающая температура тела, нарастающая интоксикация, нарастающий катаральный синдром (ринит, конъюнктивит, фарингит и др.), поражение слизистых оболочек полости рта (энантема, разрыхленность, пестрота, матовый цвет), патогномоничный симптом – пятна Бельского-Филатова-Коплика.

При выписке из стационара листки нетрудоспособности выдаются за все время лечения в стационаре, для иногородних с учетом дней проезда к месту жительства, в день выписки. Запись в листке нетрудоспособности делается одной строкой за двумя подписями: лечащего врача и заведующего отделением. При необходимости врач стационара может продлить листок нетрудоспособности на срок до первого обращения в поликлинику или вызова врача на дом, но не более, чем на 10 дней, считая со дня выписки из стационара.

При длительной утрате трудоспособности лечащий врач по желанию больного обязан «закрыть» листок нетрудоспособности, приурочивая это ко дню заработной платы, и выдать «продолжение».

Документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, выдается и закрывается, как правило, в одном лечебно-профилактическом учреждении и при показаниях может быть продлен в других.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 39

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Синдромы:

- костной патологии

- белковой патологии (диспротеинемический)

- «изолированной» протеинурии

- электролитных нарушений

- астенический

- снижения массы тела

- оссалгии

2. Предварительный диагноз: множественная миелома Бенс-Джонса каппа-типа, диффузно-очаговая форма, III А стадия.

М н о ж е с т в е н н а я м и е л о м а (ММ) – это заболевание, в основе которого лежит злокачественная пролиферация плазматических клеток одного клона с продукцией аномальных иммуноглобулинов и/или их фрагментов, преимущественно легких цепей (ЛЦ).

3. Миеломные клетки продуцируют остеокластактивирующий фактор (ОАФ). При диффузном распространении процесса развивается остеопороз. Результатом костного лизиса является развитие гиперкальциемии и гиперкальциурии. В крови может увеличиваться содержание неорганического фосфора и щелочной фосфатазы.

Для ММ патогномонично обнаружение гиперпротениемии с высокой парапротеинемией (PIg). Для выявления PIg используют метод электрофореза сыворотки и концентрированной мочи, позволяющий выявить характерный моноклональный пик (М-градиент). Иммуноэлектрофоретическое исследование позволяет уточнить класс и тип секреции парапротеина (при типировании с моноклональными антисыворотками). Обнаружение в стернальном пунктате обнаружено более 10% плазматических клеток. В лабораторном статусе характерны анемия, высокие значения СОЭ, гиперпротеинемия (более 90 г/л), увеличение одной из фракций глобулинов крови, гиперкальциемии, высокая активность щелочной фосфатазы.

5. Выявленная изолированная (селективная) протеинурия свидетельствует о том, что в ее основе лежит повышенный синтез парапротеинов, свободно проходящих через неповрежденный почечный фильтр, а не поражение базальной мембраны клубочков, как, например, при нефротической форме гломерулонефрита. В последнем случае электрофореграмма белков мочи была бы представлена нормальными белками сыворотки, преимущественно альбуминами. Только снижение сывороточной концентрации альбуминов и может приводить к уменьшению онкотического давления с последующим формированием отечного синдрома. Среди других факторов почечного поражения при миеломе имеет значение амилоидоз, инфекция мочевыводящих путей, нарушения микроциркуляции при гипервязкости на фоне гиперпротеинемии, метаболические нарушения (гиперкальциемия, гиперурикемия).

6. Хирургическое лечение показано при солитарной миеломе, признаках сдавления жизненно важных органов. Операция проводится на фоне химиотерапии.

7. Острая ревматическая лихорадка, острый гломерулонефрит.

Выделяют показатели, характеризующие:

- обеспеченность населения стационарной помощью;

- нагрузку медицинского персонала;

- материально-техническую и медицинскую оснащенность;

- использование коечного фонда;

качество стационарной медицинской помощи и ее эффективность.

Наиболее важные и информативные показатели:

1.Нагрузка койки:

Число проведенных больными койко-дней

Среднегодовое число коек

Средний уровень показателя – 340 дней (в сельских больницах – 310 дней).

2.Оборот койки:

Число прошедших больных_

Среднегодовое число коек

Прошедшие больные = поступившие + выписанные + умершие

Средний уровень показателя – 17-19 больных (18-22 больных в сельских больницах)

3.Средняя длительность пребывания больного в стационаре:

Число_проведенных _больными_койко-дней

число выбывших больных

выбывшие больные = выписанные +умершие

средний уровень показателя – 16-18 дней (в сельских больницах – 15-19 дней).

4.Больничная летальность:

Число умерших больных * 100

Число выбывших больных

Средний показатель – 1,5%, в хирургических отделениях – 2%.

5.Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов:

Число диагнозов, подтвердившихся при аутопсии * 100

Общее число умерших больных по данной причине

Анализ показателей производится путем сравнения:

- с аналогичными данными по данной больнице за прошлый год;

- с аналогичными данными по другим больницам;

- с аналогичными республиканскими данными.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 40

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Синдромы:

- астенизации

- лихорадочный

- гепатоспленомегалии

- лимфоаденопатии

- костно-суставной

- анемический

- гематологический

- снижения массы тела

2. Хронический миелоцитарный лейкоз, стабильная фаза.

Имеющиеся у больного спленомегалия в сочетании с картиной периферической крови (гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы до промиелоцитов, с базофильно-эозинофильной ассоциацией, повышение клеток гранулоцитарного ростка, бластных форм в костном мозге, низкий уровень щелочной фосфатазы при отсутствии данных за спленомегалию другого генеза позволяет предположить наличие у больного прежде всего хронического миелолейкоза, стабильной фазы – в соответствии с классификацией этого заболевания.

3. Цитогенетический анализ крови и костного мозга на наличие филадельфийской хромосомы, патогномоничной для этого заболевания.

4. Осложнения :

- лейкозная инфильтрация внутренних органов, головного мозга, надпочечников с клиникой нарушения функции этих органов (аритмии, гипокортицизма, офтальмопатии)

- гиперурикемия вследствие распада лейкозных клеток может привести к развитию мочекаменной болезни

- нарушение функции половых органов (аменорея, импотенция)

- гипергистаминемия, обусловленная высокой базофилией, может привести к развитию язвенного процесса в желудке, 12-перстной кишке

- бластный криз

5. Наиболее часто дифференциальный диагноз проводится с хроническим сублейкемическим миелозом (миелофиброзом), с лейкемоидными реакциями

Признаки	Хр. миелолейкоз	Сублейкемический миелоз	Лейкемоидные реакции
Состояние больных	прогрессирующая астенизация	относительно удовлетворительное	зависит от основного заболевания, часто - тяжелое
Эволюция гематологического синдрома	прогрессирование	длительная стабилизация	исчезновение при излечении основного заболевания
Размеры селезенки	увеличена	значительно увеличена	может быть увеличена, может - нет
Кол-во лейкоцитов	выше 50 Г/л	ниже 50 Г/л	ниже 50 Г/л
Кол-во базофилов, эозинофилов	увеличено	увеличено	Нормальное
Развитие миелофиброза	редко	часто	отсутствует
Активность щелочной фосфатазы	резко снижена	нормальная или повышена	нормальная
Наличие филадельфийской хромосомы	есть	нет	нет

6. - гипергистаминемия обусловлена увеличением базофильных клеток, вырабатывающих гистамин

- гиперурикемия обусловливается повышенным высвобождением мочевой кислоты при гибели гранулоцитарных клеток, количество которых при миелолейкозе значительно повышено

- гиперкалиемия может возникнуть за счет распада лейкозных клеток

повышение концентрации вит. В₁₂ (кобаламина) возникает вследствие усиленного высвобождения из

периферических гранул гибнущих нейтрофилов транскобаламина-1, протеина, связывающего кобаламин.

7. Лечение хронического миелолейкоза строится с учетом стадии болезни и прогностических критериев длительности жизни на момент постановки диагноза. Низкий риск (наличие одного из неблагоприятных признаков), промежуточный риск (наличие 2-3 неблагоприятных признаков), высокий риск (наличие 4 и более неблагоприятных признаков).

Неблагоприятные признаки: лейкоцитоз более 200 Г/л, бластемия более 3%, сумма бластов и промиелоцитов в крови – более 20%, базофилов – выше 10%, снижение Нb менее 90 г/л, тромбоцитоз более 500 Г/л или тромбоцитопения менее 100 Г/л, спленомегалия – ниже реберной дуги более 5 см.

При низком и умеренном риске развернутой стадии хронического миелолейкоза проводится:

- монотерапия цитостатиками (гидроксимочевина, миелосан, миелобромол, гексафосфамид), монотерапия ₂-интерфероном или сочетанное лечение этими препаратами.

При высокой степени риска в развернутой, а также в терминальной стадии показана полихимиотерапия по программе ВАМП или ЦВАМП.

С целью уменьшения массы опухолевых клеток при резистентности к цитостатикам показаны интенсивные (4-5 раз в неделю) или интермиттирующее (4-5 раз в месяц) курсы лейкоцитофереза.

При наличии экстрамедуллярных опухолевых образований (выраженная спленомегалия с периспленитом) показана местная лучевая гамма-терапия.

В ряде случаев при особых показаниях (угрожающий разрыв селезенки, «блуждающая селезенка», выраженный гиперспленизм) может применяться спленэктомия.

Наиболее реальным методом возможного излечения или установления длительной ремиссии является аллогенная трансплантация костного мозга от донора, подобранного по HLA –системе.

8. Признаки острой кровопотери; симптомы раздражения брюшины; вынужденное положение тела на левом боку; ригидность и болезненность в левой половине живота; притупление перкуторного звука в отлогих местах живота; высокое стояние левого купола диафрагмы; нависание передней стенки прямой кишки при пальцевом ректальном исследовании.

9. Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы пальпируются в норме у детей, единичные, эластичные, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающими тканями.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 41

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Синдромы:

- мышечно-суставной (боли, слабость, двигательные нарушения)

- лихорадочно-воспалительный

- абдоминальный (болевой)

- артериальной гипертонии

- анемии

- поражения кожи

- поражения мочеполовой системы (пастозность, изменения в моче, олигурия, орхит)

2. Диагноз: узелковый полиартериит, классический вариант, быстропрогрессирующее течение с поражением почек, кожи, кишечника, правого яичка. Анемия легкой степени.

3. Клинические варианты: классический, астматический (синдром Чарга-Стросса; однако многие авторы выделяют его в отдельную нозологическую форму) и

кожно-тромбангитический (преимущественно ювенильный), моноорганный.

Варианты течения: благоприятное (доброкачественное), медленно прогрессирующее,

рецидивирующее, быстропрогрессирующее, острое (молниеносное).

Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов, 1990):

- похудание – потеря массы тела на 4 кг и более, не связанная с особенностями питания;

- сетчатое ливедо – ветвистое изменение рисунка кожи на конечностях и туловище;

- поражение яичек

- миалгии, слабость преимущественно в мышцах нижних конечностей

- мононеврит или полинейропатия – развитие соответствующих неврологических проявлений;

- повышение АД – особенно ДАД более 90 мм.рт.ст.;

- повышение уровня креатинина и мочевины в крови;

- наличие маркеров вирусного гепатита В;

- артериографические изменения – аневризмы или окклюзия висцеральных артерий при ангиографии, не связанные с атеросклерозом, фибромышечной дисплазией или другими невоспалительными заболеваниями сосудов;

- биопсия с морфологическим исследованием мелких и средних артерий – гранулоцитарная и мононуклеарно-клеточная инфильтрация стенки сосуда.

Для постановки диагноза достаточно 3 любых критериев (чувствительность 82%, специфичность 87%)

4. Дифференциальная диагностика: сепсис, инфекционный эндокардит, инфекционные заболевания, хирургическая патология, диффузные заболевания соединительной ткани, гломерулонефрит, другие системные некротизирующие васкулиты (микроскопический полиартериит, гранулематоз Вегенера и т.д.)

5. Лечение: глюкокортикостероиды 1-2 мг/кг массы тела 7-10 дней в несколько приемов, затем переход на однократный прием утром. После достижения эффекта дозу уменьшают на 5 мг каждые 2 недели до поддерживающей.

При неэффективности ГКС – цитостатики (циклофосфамид); при быстропрогрессирующем васкулите – комбинация ГКС и циклофосфамида.

При рефрактерности к стандартной терапии – пульс-терапия метил преднизолоном (1 г внутривенно 3 дня) или интермиттирующая терапия циклофосфамидом (500-700 мг на 1 м² поверхности тела ежемесячно 6 мес.)

Плазмаферез.

6.Могут развиться острый аппендицит, острый холецистит, панкреатит, перфорация кишечника. С целью уточнения следует выполнить лапароскопию.

7.Полные гидролизаты: Алфаре, Нутрилон пепти ТСЦ, Нутрамиген, Прегестимил; аминокислотная смесь – Неокейт.

1) здоровье – это отсутствие болезней;

2) здоровье и норма – понятия тождественные;

3) здоровье как единство морфологических, психоэмоциональных и социально-экономических констант.

Здоровье - функциональное состояние организма, обеспечивающее продолжительность жизни, физическую и умственную работоспособность, самочувствие и функцию воспроизводства здорового потомства.

Современное развитие социальных наук показало, что здоровье является не только медико-биологическим феноменом. В характеристике и критериях здоровья должны рассматриваться социальные, психологические, культурные, экономические и политические факторы.

1. Отчисление валового национального продукта на здравоохранение.

2. Доступность первичной медико-социальной помощи.

3. Охват населения медицинской помощью.

4. Уровень иммунизации населения.

5. Степень обследования беременных квалифицированным персоналом.

6. Состояние питания детей.

7. Уровень детской смертности.

8. Средняя продолжительность предстоящей жизни.

9. Гигиеническая грамотность населения.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 42

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Основные синдромы

- плеторический (эритроцианоз, кожный зуд, крапивница);

- тромбоэмболический синдром (нарушение мозгового кровообращения в анамнезе);

- гепатоспленомегалия;

- артериальной гипертензии;

- гематологический (панцитоз, снижение СОЭ);

- мочевой протеинурия, лейкоцитурия, урикозурия).

2. Истинная полицитемия, IIА стадия (стадия развернутых клинических

проявлений без миелоидной метаплазии селезенки).

3. - радиоизотопное исследование с радиоактивным хромом (⁵¹Cr): выявляется увеличение объема

циркулирующих эритроцитов,

- радиоизотопное исследование с радиоактивным железом (⁵⁹Fe,⁵²Fe): выявляет значительное

усиление гемопоэза, о чем свидетельствует укорочение периода полувыведения радиоактивного

железа, введенного в вену, усиление утилизации его костным мозгом и ускорение кругооборота

железа.

- исследование с технецием на этой стадии болезни позволяет констатировать отсутствие

распространения гемопоэза на проксимальные и на дистальные отделы трубчатых костей,

селезенку и печень.

- стернальная пункция: гиперплазия красного, гранулоцитарного, мегакариоцитарного ростков

костного мозга

- гистологическое исследование трепанобиоптатов костного мозга (трепанобиопсия крыла подвздошной кости), являющееся более информативным по сравнению со стернальной пункцией: панмиелоз, значительное увеличение размеров мегакариоцитов, уменьшение количества жировой ткани. Нарушение дифференциации эритробластов, атипизм их ядер.

- пункция селезенки.

- УЗИ печени и селезенки.

- исследование эритроидной культуры для дифференциальной диагностики истинной полицитемии с симптоматическим эритроцитозом.

- цитогенетический анализ.

4. Лечение полицитемии в этой стадии осуществляется как кровопусканиями, так и цитостатическими

средствами.

Кровопускания производятся в объеме 500 мл через день в стационаре и через 2 дня при амбулаторном лечении до нормализации показателей гематокрита и гемоглобина. Накануне процедуры назначают курантил 150-200 мг в сутки. Альтернативой кровопусканиям является эритроцитоферез.

В качестве цитостатической терапии применяются:

- радиоактивный фосфор (после 70 лет);

- алкилирующие цитостатики (миелосан, имифос, миелобромол);

- антиметаболиты (6-меркаптопурин, гидроскимочевина, тиогуанин).

В качестве симптоматической терапии применяют антиагреганты (курантил, аспирин); НПВС

(вольтарен, индометацин); антигистаминные средства; урикостатики).

Сердечно-сосудистые заболевания – социально-значимые заболевания, потому что:

1.Занимают первое место среди причин смерти;

2.Одна из основных причин инвалидности;

3.Часто сопровождаются временной утратой трудоспособности;

4.Связанны с социальными условиями, современным образом жизни индустриальных государств;

5.Снижают значительно качество жизни;

6.Большой экономический ущерб для государства и т.д.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 43

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Синдромы:

- болевой абдоминальный;

- желудочной диспепсии;

- гепатоспленомегалии;

- портальной гипертензии;

- лихорадочный;

- анемический;

- астенический (слабость, похудание).

2. Предполагаемый диагноз: основной – гепатоцеллюлярный рак печени. Сопутствующий (фоновый) – цирроз печени, вирусной этиологии ( С ), активная фаза, прогрессирующее течение, класс В по Чайльд-Пью, с синдромами портальной гипертензии, гепатоспленомегалии.

Обоснование: Гепатоцеллюлярный рак печени выставлен на основании клинических проявлений: быстрое прогрессирование болезни (6 месяцев), наличие в анамнезе, клинике, лабораторных исследованиях маркеров вирусного гепатита С, который выявляется в 80% случаев при гепатоцеллюлярном раке; типичных для данной патологии клинических синдромов – астенизации, гепатоспленомегалии с плотной бугристой поверхностью печени, лихорадкой (без признаков воспалительного процесса), прогрессирующего болевого синдрома, параклинических показателей: анемии, высокой СОЭ, гипергаммаглобулинемии, повышения фибриногена, альфа-фетопротеина, а также данных УЗИ, КТ (наличие очаговых образований в печени). Диагноз фонового заболевания печени подтверждается анамнезом (перенес вирусный гепатит), биохимией крови (диспротеинемия, гипербилирубинемия, «близконормальные» уровни трансаминаз, ЩФ, ГГТП) в сочетании с диффузными изменениями ткани печени по данным УЗИ и КТ, а также синдрома портальной гипертензии. Ряд указанных проявлений типичен и для рака печени.

3. Дополнительные методы верификации рака печени:

- радиоизотопное сканирование печени (наличие «холодных» узлов)

- ангиография печени

- лапароскопия и прицельная биопсия с гистоисследованием

- цитологическое исследование абдоминальной жидкости

4. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:

- циррозом печени

- гепатитом

- дисметаболическими поражениями печени

- доброкачественными опухолями

- болезнью Бадда-Киари

- эхинококкозом печени

5. Оперативное лечение, в том числе трансплантация печени. Химиотерапия с введением препарата непосредственно в артерию, снабжающую кровью зону опухоли.

6. У больного кровотечение из варикозных вен пищевода как осложнение синдрома портальной гипертензии. Необходима срочная ЭФГДС как с диагностической, так и с лечебной целью (эндоскопическая склеротерапия или лигирование вен).Наиболее эффективным методом остановки кровотечения из вен пищевода является тампонада его зондом Блекмора.

Организация врачебно-трудовой экспертизы в нашей стране основана на трех принципах:

Третий принцип - коллегиальность в решении всех вопросов экспертизы трудоспособности.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 44

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Синдромы:

- кардиалгии;

- кардиомегалии

- нарушения ритма

- сердечной недостаточности;

2. Предполагаемый диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Желудочковая экстрасистолия. ХСН Iст.- I ФК по NYHA.

3. Лабораторные: сердечный тропонин, МВ-КФК

Инструментальные: Вентрикулография, сцинтиграфия с таллием-201, коронароангиография (для исключения ИБС).

4. Осложнения:

- аритмии (экстрасистолия, пароксизмы наджелудочковой и желудочковой тахикардии, фибрилляция предсердий, желудочков)

- некоронарогенный инфаркт миокарда

- отек легких

- внезапная смерть

- синкопальные состояния

- тромбоэмболические осложнения

- хроническая сердечная недостаточность

5. Дифференциальный диагноз проводится с:

- клапанным аортальным стенозом

- ИБС (инфаркт миокарда)

- алкогольным поражением сердца

- дефектом межжелудочковой перегородки

6. Лечение.

Медикаментозное: возможно применение 3-х классов препаратов

- -адреноблокаторы (торможение процесса гипертрофии миокарда и развития кардиосклероза)- метопролол, бисопролол, соталол

- антагонисты кальция (регресс гипертрофии миокарда левого желудочка) -верапамил

- антиаритмики: амиодарон, соталол (профилактика фатальных нарушений ритма)

!!! Нельзя сочетать прием бета-блокатора и верапамила из-за опасности побочных эффектов (выраженное угнетение сократимости и проводимости миокарда)

Хирургическое лечение:

- алкогольная септальная аблация

- септальная миоэктомия в сочетании с протезированием митрального клапана

Современные тенденции:

- рост заболеваемости, смертности и инвалидности при ССЗ: 1-е место среди причин смерти в большинстве экономически развитых стран, в том числе и в России. В Краснодарском крае 56% в структуре смертности. ИБС ученые всего мира называют «эпидемией нашей эпохи»;

- большие экономические потери государства;

- комплексный подход к борьбе с ССЗ;

- профилактика действия факторов риска;

- усовершенствование организации оказания медицинской помощи ССЗ;

- организация реабилитационных центров.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 45

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Основные синдромы:

- воспаления;

- дыхательной недостаточности;

- бронхиальной обструкции;

- эмфиземы;

- хронического легочного сердца;

- нарушения ритма сердца.

Хроническая обструктивная болезнь легких: бронхитический тип, тяжелое течение, фаза обострения, дыхательная недостаточность III, вторичный эритроцитоз, хроническое легочное сердце, стадия декомпенсации, желудочковая экстрасистолия, НК IIА.
Исследование функции внешнего дыхания: критерий тяжелой степени ХОБЛ: ОФВ₁ < 50% + клинические проявления правожелудочковой недостаточности или ДН (рО2<м рт.ст) или же ОФВ₁ < 30% (без явной клиники). Тест с бронхолитиком (прирост ОФВ₁менее чем на 15% от должной величины (или 200 мл) свидетельствует о необратимости легочной обструкции.

4. Принципы терапии:

- одномоментное прекращение курения;

- оксигенотерапия;

- бронхолитическая терапия:

- при невозможности выполнения адекватного дыхательного маневра при использовании дозированного аэрозоля препараты вводят через небулайзер: ипратропиума бромид (беротек), фенотерол (атровент), комбинированный препарат беродуал. После купирования обострения используют дозированные аэрозоли:

- М-холиноблокаторы (ипратропиума бромид, тиотропиума бромид);

- бета2-миметики продленного действия (формотерол, сальметерол);

- производные метилксантинов в таблетках.

- препараты, влияющие на количество и качество бронхиального секрета (муколитики и отхаркивающие);

- терапия глюкокортикостероидами применяется при наличии в анамнезе положительного результата от применения данных препаратов или при эффективности пробного курса таблетированными или ингаляционными кортикостероидами. Терапия гормонами назначается согласно правилам лечения бронхиальной астмы;

- антибактериальная терапия проводится при наличии признаков активизации микробного воспаления в бронхиальном дереве;

- терапия легочно-сердечной недостаточности (периферические вазодилататоры – антагонисты кальция, нитраты; антикоагулянты и антиагреганты; диуретики; сердечные гликозиды (в малых дозах при левожелудочковой недостаточности).

5. Морфологическим субстратом геморроя является гиперплазия кавернозных телец подслизистого слоя прямой кишки при наличии артериовенозных анастомозов. Основным методом лечения в III-IV стадиях заболевания является хирургический – геморроидэктомия по методике Миллигана – Моргана.

6. Астма, обструктивный бронхит, бронхиолит, инородное тело бронхов, аспирационный синдром, муковисцидоз и др.

Признаки факторов риска:

1..Прямая зависимость между наличием признака и обуславливаемым им явлением;

2.Последовательная во времени связь между признаком и явлением;

3.Повторяемость связи в одинаковых условиях;

Независимость связи;

4.Соответствие выбранным критериям отбора (определенная величина);

5.Признак именуется фактором при условии, что его связь с заболеванием остается до конца нераскрытой и оценивается как вероятностная;

Практическое значение фактора для решения задач прогноза заболевания или его профилактики.

Классификация

Факторы, определяющие здоровье и заболеваемость населения:

генотипический
фенотипический
условия внешней среды

По ВОЗ: Первичные: курение, употребление алкоголя, нерациональное питание,

гиподинамия, психоэмоциональный стресс и др.

Вторичные: диабет, артериальная гипертензия, холестеринемия, ревматизм,

аллергия, иммунодефициты и др.

По группам риска:

Демографическая группа риска

дети, пожилые
одинокие вдовы, вдовцы
мигранты, беженцы, переселенные лица

Группа профессионального риска (лица, работающие в условиях вредных для здоровья производств)
Группа риска функционального (патологического) состояния

беременные
недоношенные дети
инвалиды детства
лица с генетическим риском, с врожденными аномалиями, дефектами

Группа риска низкого материального уровня жизни, бедности, нищеты

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 46

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Синдромы:

- лихорадочный

- мышечно-суставной

- кожных изменений

- гепатоcпленомегалии

- кардиалгии

- кардиомегалии

- нарушения ритма сердца

- клапанного поражения

- сердечной недостаточности

- анемии

- геморрагический

- мочевой (нефритический)

- уплотнения (инфильтрации) легочной ткани

- хронической почечной недостаточности

- дыхательной недостаточности

2. Диагностические критерии (Тюрин, 2001):

Большие:

положительная гемокультура из не менее чем 2 раздельных проб крови вне зависимости от вида возбудителя.
эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита: вегетации на клапанах сердца или подклапанных структурах, абсцесс или дисфункция протезированного клапана, впервые выявленная клапанная недостаточность.

Малые критерии:

- предшествующее поражение клапанов или внутривенная наркомания.

- лихорадка выше 38^◦С.

сосудистые симптомы: артериальные эмболии, инфаркты легких, микотические аневризмы, интракраниальные кровоизлияния, симптом Лукина.

- иммунные проявления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор.

- увеличение селезенки.

- анемия: снижение гемоглобина крови ниже 120 г/л.

Диагноз считается достоверным, если представлены 2 больших критерия или 1 большой и 3 малых, или 5 малых критериев.

Клинико-морфологические варианты:

- первичный

- вторичный

3. Диагноз: Вторичный инфекционный подострый эндокардит протезированного аортального клапана, активность III степени, аортальный порок сердца, миокардит, синусовая тахикардия, суправентрикулярная экстрасистолия, сердечная недостаточность IIБ ст., III ФК, двусторонняя нижнедолевая пневмония смешанного генеза (застойная, бактериальная), тяжелой степени, ДН I ст.; гломерулонефрит с нарушенной азотовыделительной функцией почек, анемия легкой степени, артрит мелких суставов кистей и стоп.

4. Дифференциальная диагностика: острая ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, системные васкулиты, инфекционные заболевания, гломерулонефрит и т.д.

5. Методы исследования: бактериологическое исследование крови, эхокардиография (чрезпищеводная) в динамике

6. Принципы лечения:

- антибактериальная терапия

- управляемая гипокоагуляция

- дезинтоксикационная терапия

- глюкокортикоидная терапия

- иммуномодулирующая терапия

- симптоматическое лечение (ХСН, аритмии и др.)

7. Следует думать об артериальной эмболии нижней конечности. Эмболия артерии является абсолютным показанием к хирургическому лечению – удалению эмбола из просвета артерии с помощью катетера Фограти.

Выделяют показатели, характеризующие:

- обеспеченность населения стационарной помощью;

- нагрузку медицинского персонала;

- материально-техническую и медицинскую оснащенность;

- использование коечного фонда;

качество стационарной медицинской помощи и ее эффективность.

Наиболее важные и информативные показатели:

1.Нагрузка койки:

Число проведенных больными койко-дней

Среднегодовое число коек

Средний уровень показателя – 340 дней (в сельских больницах – 310 дней).

2.Оборот койки:

Число прошедших больных_

Среднегодовое число коек

Прошедшие больные = поступившие + выписанные + умершие

Средний уровень показателя – 17-19 больных (18-22 больных в сельских больницах)

3.Средняя длительность пребывания больного в стационаре:

Число_проведенных _больными_койко-дней

число выбывших больных

выбывшие больные = выписанные +умершие

средний уровень показателя – 16-18 дней (в сельских больницах – 15-19 дней).

4.Больничная летальность:

Число умерших больных * 100

Число выбывших больных

Средний показатель – 1,5%, в хирургических отделениях – 2%.

5.Расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов:

Число диагнозов, подтвердившихся при аутопсии * 100

Общее число умерших больных по данной причине

Анализ показателей производится путем сравнения:

- с аналогичными данными по данной больнице за прошлый год;

- с аналогичными данными по другим больницам;

- с аналогичными республиканскими данными.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 47

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

Ревматоидный артрит: полиартрит, медленно-прогрессирующее течение, активность 2-й степени, 2-я рентгенологическая стадия, ФН 2. Серопозитивность определяется после выявления положительной реакции на РФ.

2 План обследования:

- С-реактивный протеин,

- ОАК, ОАМ,

БАК: общий белок и белковые фракции,
фибриноген,
сиаловые кислоты,
гаптоглобин,
СРП,
серомукоид,
железо, общая железосвязывающая активность, ферритин,

- ревматоидный фактор,

Bи Т – лимфоциты, субпопуляция Т – лимфоцитов,

- иммуноглобулины.

исследование синовиальной жидкости,
биопсия синовиальной оболочки.

3. Ревматический артрит и остеоартроз.

4. Не назначена «базисная» терапия. Пенициллин назначен необоснованно.

5. На момент обращения больной лечение должно включать:

базисную терапию (с учетом средней степени активности – препараты хинолинового ряда, до го

да) или сульфасалазин; ГКС внутрисуставно

- НПВП.

после наступления клинического улучшения и снижения СОЭ рекомендуется фоноферез с гидрокортизоном, синусоидальные токи, УВЧ, грязевые аппликации на суставы. Лечебная гимнастика необходима с первых дней заболевания. Массаж.

После выписки из стационара необходимо посещение ревматолога не реже одного раза в три месяца.

Базисная терапия продолжает проводиться в поддерживающих дозах в сочетании с антивоспалительными (стероидными и нестероидными) препаратами и физиотерапией. Дважды в год осуществляется курс продолжительного лечения (физиотерапевтическое лечение, ЛФК, массаж) желательно, чтобы один из этих курсов проводился на курорте (Сочи, Серноводск, Пятигорск).

6.Симптомы Хоманса, Мозеса, Ловенберга, отечность дистальных отделов голени. Лечение консервативное.

Сельское население обслуживается по тем же принципам, что и городское, но особенности жизни сельского населения требуют создания особой системы организации врачебной помощи.

Особенности оказания медицинской помощи сельскому населению:

1 группа факторов - постоянно действующие: характер сельского труда – сезонность, люди постоянно трудятся на воздухе, с землёй, с животными., особенности отдельных видов сельхозпроизводства – животноводство, полеводство, зерновое хозяйство, большой радиус фронта работ, большие расстояния от места жительства до места работы, характер расселения – малая плотность, разбросанность, следовательно, увеличивается радиус обслуживания

2 группа факторов – временные: более низкая укомплектованность врачами, малое развитие специализированной мед. помощи, недостаточный объём диспансерного наблюдения, недостаточное обеспечение сельских учреждений оборудованием

Особенностью медицинского обслуживания сельского населения является этапность оказания квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощь.

Этапы врачебной помощи:

1. Сельский врачебный участок, который объединяет собственно участковую больницу или амбулаторию, ФАП, фельдшерские пункты, фельдшерские здравпункты на предприятиях. Т.е. население может получать доврачебную и врачебную помощь в сельских больницах.

2. Районные медицинские учреждения : ЦРБ, районные больницы, районные центры санитарно - эпидемического надзора. На этом этапе оказывается специализированная медицинская помощь.

3. Областные медицинские учреждения: областная больница с консультативной поликлиникой, областные диспансеры, стоматологические поликлиники, областной центр государственного санитарно – эпидемического надзора. На данном этапе оказывается высококвалифицированная медицинская помощь практически по всем специальностям.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 48

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Учитывая имеющиеся в задаче данные, можно выделить следующие клинические синдромы:

анемический (слабость, утомляемость, головокружение, периодическое потемнение в глазах,

верифицирует синдром – снижение содержания гемоглобина в единице объема крови)

поражения миокарда (анемического генеза). Опорные признаки указанного синдрома: расширение

левой границы относительной сердечной тупости, приглушение сердечных тонов, ослабление I

тона на верхушке, появление дующего систолического шума на верхушке, тахикардия;

выраженные диффузные изменения в миокарде по данным ЭКГ

- сердечной недостаточности (одышка при подъеме на первый этаж)

- нарушения ритма (экстрасистолия)

- панцитопении

- поражения толстого кишечника (вздутие, урчание в животе, возникновение запоров; при пальпации

в левой подвздошной области пальпируется спазмированная, болезненная сигмовидная кишка,

умеренно болезненные нисходящая, поперечная и восходящая ободочные кишки; в копрограмме

обнаруживается иодофильная флора (+++), жирные кислоты (++), мыла (++); мышечные волокна

без исчерченности (++).

- гепатоспленомегалии

- фуникулярного миелоза ощущение постоянного холода в нижних конечностях, чувство ползания

мурашек в ногах, «ватность» ног, нарушение проприоцептивной чувствительности, что

обусловлено преимущественным поражением задних и боковых столбов спинного мозга с

развитием демиелинизации и дегенерации нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых

нервах)

- гемолиза (субиктеричность кожных покровов, спленомегалия в сочетании с гипербилирубинемией,

обусловленной преимущественно непрямой фракцией).

2. В-12 дефицитная анемия тяжелой степени. Анемическая дистрофия миокарда. Частая предсердная экстрасистолия. ХСН II А ст. III ф. кл. Хр. гастрит в ст.ремиссии. С-м избыточного бактериального роста в толстом кишечнике.

3. Врач не имеет права начинать лечение без проведения предварительно стернальной пункции для подтверждения наличия мегалобластного типа кроветворения и дифференциации его с мегалобластоидным, который встречается при анемии на фоне ХПН, миелодиспластического синдрома, предлейкоза, приема некоторых лекарственных средств (противосудорожные препараты).

Так же желательно определение

- сывороточной концентрации витамина В12 - в целях д/диагностики с фолиеводефицитной анемией,

выполнение гастроскопии на предмет уточнения этиологии анемии (дефицит фактора Кастла на фоне атрофии слизистой желудка?)
исследование кала на дисбактериоз (учитывая возможность развития анемии на фоне конкурентного потребления витамина В12 микробными колониями при условии их избыточного роста в толстом кишечнике).

- целесообразно выполнение фиброколоноскопии,

- ирригографии (для исключения дивертикулеза тонкого кишечника как возможной причины развития В 12дефицитной анемии).

4. Оксикобаламин является предпочтительным по сравнению с цианокобаламином т.к. значительно лучше задерживается в организме: около 70-80% от введенного количества, тогда как при введении цианкобаламина в эквивалентной дозе в организме остается лишь 30%.

Вводят препарат по 400-500 мкг в сутки не менее 2 недель. После окончания терапии проводят профилактику рецидива заболевания, вводя препарат по 200 мкг №5-6 не реже, чем 1 курс в 6 мес. Проведение повторных профилактических курсов обязательно в течение всей оставшейся жизни пациента.

Критерием правильности проводимой терапии является достижение «ретикулоцитарного криза» на 5-7 день лечения. Увеличение в 2 и более раз числа ретикулоцитов по сравнению с исходным их количеством свидетельствует об адекватности проводимых лечебных мероприятий.
Мелкоточечная сыпь на 1-2-е сутки болезни, бледный носогубный треугольник на фоне гиперемии кожи щек и яркости губ, крупно-пластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног.

Факторы риска ССЗ:

1. Первичные, или внешние:

- курение;

- злоупотребление алкоголем;

- нерациональное питание;

- употребление наркотиков;

- гиподинамия;

- психоэмоциональный стресс.

2. Вторичные, или внутренние:

- сахарный диабет;

- артериальная гипертензия;

- гиперхолестеринемия;

- аллергия;

- иммунодефицит.

Профилактика ССЗ:

Просвещение широкой общественности, медицинских работников, а также сотрудников государственных учреждений всех уровне о необходимости сокращения воздействия факторов риска.
Борьба с курением.
Занятие физкультурой и спортом.
Борьба с избыточным весом.
Региональные программы по внедрению здорового образа жизни.
Медицинское обеспечение.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 49

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1.Учитывая имеющиеся в задаче данные можно выделить следующие клинические синдромы:

- клапанного поражения. У больной имеется синдром аортального стеноза: грубый систолический шум во 2 м/реберье справа от грудины, проводящийся на сосуды шеи, и в точке Боткина-Эрба, сохранность II тона на аорте, ослабление I тона на верхушке в сочетании, вероятно, с относительной митральной недостаточностью в пользу чего свидетельствует выслушиваемый систолический шум на верхушке, проводящийся в подмышечную область

- кардиомегалии. Опорные признаки указанного синдрома: смещение верхушечного толчка вниз и влево, расширение левой границы относительной сердечной тупости, ослабление I тона на верхушке, признаки гипертрофии левого желудочка по данным ЭКГ

- стенокардии (не связан с патологией коронарных артерий и обусловлен значительной гипертрофией левого желудочка в сочетании с синдромом фиксированного сердечного выброса!)

- синкопальных состояний (патогенетически связан так же с синдромом фиксированного сердечного выброса)

- сердечной недостаточности (одышка при подъеме на 2 этаж)

- нарушения ритма (экстрасистолия)

2. Учитывая отсутствие «ревматического анамнеза», позднюю декомпенсацию порока, выслушивание в школьном возрасте «шума на аорте» наиболее вероятным является наличие врожденного порока аортального клапана: бикуспидальный аортальный клапан с последующим склеродегенеративным его поражением, с развитием гемодинамически значимого аортального стеноза.

Диагноз можно сформулировать следующим образом: Врожденный порок сердца: аортальный стеноз (двустворчатый аортальный клапан), относительная митральная недостаточность, синдром стенокардии, синкопальное состояние. ХСН I ст., II ФК.

3. - ЭХО-КГ для визуализации клапанных структур,

холтеровское мониторирование ЭКГ (учитывая возможный аритмический генез синкопального состояния),
коронарография и вентрикулография (для уточнения объема дальнейшего оперативного вмешательства),

- рентгенография органов грудной клетки с контрастированием пищевода в 3-х проекциях.

- маркеры некроза миокарда (МВ-КФК, сердечные тропонины)

4. Консервативное ведение пациентки является малоперспективным, больная нуждается в консультации кардиохирурга по жизненным показаниям после уточнения степени тяжести аортального стеноза и степени поражения миокарда левого желудочка при помощи ЭХО-КГ.

5. Аортальный стеноз развивается чаще всего вследствие:

врожденного бикуспидального аортального клапана с исходом с склеро-дегенеративное его поражение 38%

- сенильный кальциноз 33%

- ревматизм 24%

врожденная патология створок 2%

6. - Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивный вариант,

- стеноз устья аорты ревматической природы.

7. Показанием к оперативному лечению при хроническом панкреатите являются: вирсунголитиаз, стриктура протока поджелудочной железы, наличие ретенционных кист, болевые формы хронического панкреатита, не поддающиеся медикаментозному лечению.

Сердечно-сосудистые заболевания – социально-значимые заболевания, потому что:

1. Занимают первое место среди причин смерти;

Одна из основных причин инвалидности;
Часто сопровождаются временной утратой трудоспособности;
Связанны с социальными условиями, современным образом жизни индустриальных государств;
Снижают значительно качество жизни;

6. Большой экономический ущерб для государства и т.д.

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОго АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

СОГЛАСОВАНО

УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета профессор

______________ А.Х. Каде

«___»___________ 2010 г.

Проректор по учебной работе

профессор

_____________И.И. Куценко

«___»___________ 2010 г.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 50

к третьему этапу итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 - Лечебное дело

1. Синдромы:

- пневмонической инфильтрации

- бронхитический

- лихорадочный

- интоксикационный

- инфекционно-воспалительный

- дыхательной недостаточности

- мочевой

- полости в легком

2. Диагноз. Постпневмонический абсцесс правого легкого (S₃), средней степени тяжести. ДН II.

3. Лечение:

поддержание и восстановление общего состояния и коррекция нарушенного гемостаза (режим,

питание, массивная инфузионная терапия: белковые, гидролизаты, реополюглюкин, гемосорбция

или плазмаферез, симптоматическая терапия)

антибиотики широкого спектра действия, затем – индивидуально подобранные в соответствии с

чувствительностью флоры (оксациллин, гентамицин, линкомицин, тетрациклин, трихопол и т.д.)

муколитики (трипсин, химотрипсин, профезим, ацетилцистеин, бромгексин, амброксол, мукодин), 2,4% раствор эуфиллина в/в, паровые ингаляции 2% раствором соды, постуральный дренаж, бронхоскопическая санация
переливание свежей человеческой плазмы, противокоревой гамма-глобулин, антистафилококковый гамма-глобулин.

4. На фоне уменьшающегося инфильтрата начинает определяться полость обычно округлой формы с достаточно ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости. При хорошем дренировании уровень определяется на дне полости, а затем исчезает. В дальнейшем инфильтрация

рассасывается, а полость деформируется, уменьшается в размерах и, наконец, перестает определятся.

5. - Эмпиема плевры,

пиопневмоторакс,
кровохарканье или кровотечение (более 50 мл),
распространение инфекционно-деструктивного процесса на противоположную сторону,
острый респираторный дистресс–синдром взрослых, бактериемический (инфекционно-токсический) шок,
сепсис.

6. Алкоголизм.

7. Показания к операции: гангрена легкого; осложнения острого абсцесса легкого (легочное кровотечение); Хронический абсцесс легкого. Виды операций: сегментарные резекции, лобэктомия, пневмонэктомия.

Образ жизни – понятие, используемое для обозначения «способа (стереотипа) жизни людей», отражающее целый ряд социальных ценностей, отношений и деятельности. Он состоит из структур культуры, поведения и пожизненных личных привычек, которые развились через процессы социализации. Многие проблемы здоровья, особенно в развитых странах (ИБС, ожирение, рак легких, наркомания) связаны с жизненными переменами. Иначе говоря, достижение оптимального уровня здоровья требует принятия здорового образа жизни. Здоровье – это и следствие индивидуального стиля жизни, и фактор, определяющий его. Здоровье человека на 50% зависит от его образа жизни. Образ жизни включает:

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 44

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
17.07.201937.5 Кб1доклад!!!!!!!!!!!!111.docx
#
21.05.2015199.84 Кб7Документ.rtf
#
21.05.201527.45 Кб48ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.docx
#
21.05.2015229.3 Кб120Единственные ответы по опх.docx
#
21.05.201593.18 Кб34желтуха.doc
#
27.09.2019820.74 Кб474ЗАД ответы-ЭТАЛОНЫ ПО ТЕР. 1-50+хирургия+ ДБ1.doc
#
27.09.2019110.08 Кб67Задачи по инфекционным болезням для ИГА 2011.doc
#
27.09.201999.62 Кб67задачи по ОЗЗ.docx
#
27.09.2019768 Кб222ЗАДАЧИ ПО ТЕР.1- 50+хиругия+ДБ1.doc
#
21.05.20151.33 Mб1841ЗАДАЧИ ПО ТЕРАПИИ СТАРЫЕ.rtf
#
26.09.2019712.19 Кб38Задачи по хирургии +терап.51-105 20101.doc