Гоу впо «Кубанский государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному рАзвитию»

СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ

Декан лечебного факультета Проректор по учебной и воспитательной

профессор работе, профессор

_____________А.Х. Каде _________________И.И. Куценко

«____»________2010 г. «___»______________2010 г.

ситуационная ЗАДАЧА № 51

этапа оценки умений решать конкретные профессиональные задачи в ходе собеседования

итоговой государственной аттестации выпускников 2009/2010 уч. года

по специальности 060101 Лечебное дело

Больной Г., 72 лет, поступил в хирургический стационар с жалобами на боли в животе схваткообразного характера, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Заболел 2 дня назад. Кроме этого беспокоят боли в сердце сжимающего характера, возникающие при физической нагрузке и повышении АД.

Из анамнеза выяснилось, что больной около 20 лет страдает паховой грыжей (слева), был оперирован по этому поводу 8 лет назад, однако через год после операции наступил рецидив ее. Болеет геморроем. Периодически наблюдается у терапевта по поводу ИБС, стенокардии. 10 лет назад перенес инфаркт миокарда. Около 15 лет отмечает повышение АД до 170/100 мм рт.ст.

При осмотре – состояние тяжелое. Вял, адинамичен, дыхание учащено до 26-28 в мин. Температура тела – 37,3°С. В легких дыхание ослабленное везикулярное. Границы относительной тупости сердца расширены влево. 1 тон на верхушке ослаблен, акцент 2 тона на аорте. На верхушке выслушивается систолический шум с иррадиацией в левую аксиллярную область. АД 150/80 мм рт.ст.ЧСС=86 в мин.

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот равномерно вздут, при пальпации – мягкий, болезненный в мезо- и гипогастрии. Здесь же нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины.

В паховой области слева имеется послеоперационный рубец. Здесь же определяется плотное опухолевидное образование размерами 12×8×7 см, несмещаемое и резко болезненное при пальпации. Кожа над ним не изменена. При пальцевом ректальном исследовании определяются внутренние геморроидальные узлы и увеличенная предстательная железа.

• Анализ крови: Эр. – 4,2 Т/л, Нв – 148 г/л, лейкоциты – 15,8 Г/л, п. – 19, с. – 64, л. – 12, м. – 5. СОЭ – 55 мм/ч.

• Анализ мочи: уд. вес – 1019, белок – 0,16 г/л, лейкоциты 4-6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые 0-1 в п/зр., бактерии ++. Диазореакция – 400 Е/л.

• Глюкоза крови: 6,2 ммоль/л

• Билирубин: 20 мкмоль/л

• общий холестерин 6,7 ммоль/л, триглицериды 2,1 ммоль/л, креатинин 140 мкмоль/л

• ЭКГ: Синусовая тахикардия 110 в мин. Мелкоочаговые изменения в перегородочной области. Выраженные диффузные изменения и гипоксия миокарда.

• Обзорная рентгенография живота и грудной клетки: выраженный пневматоз ободочной кишки, на фоне которого видны единичные чаши Клойбера. Отмечается оттеснение диафрагмы кверху. Со стороны легких и сердца – возрастные изменения.

Вопросы:

1. Ваш диагноз (основной, осложнения, сопутствующий)?

2. Необходимы ли какие-либо дополнительные лабораторно-инструментальные исследования больному в срочном порядке? Консультации?

3. Чем можно объяснить наличие систолического шума на верхушке сердца?

4. Какую лечебную тактику Вы выбираете?

5. Назовите известные Вам способы операции при этой патологии. Какой из них Вы считаете наиболее адекватным в данном наблюдении?

6. Ваши рекомендации по лечению сопутствующей кардиальной патологии.

7. Охарактеризуйте основные принципы лечения больного после операции.

8. Назовите возможные в послеоперационном периоде осложнения у больного.

9. К концу 2^й недели после операции состояние больного внезапно ухудшилось: появилась одышка, интенсивные боли в груди слева, кашель, кровохарканье. О каком послеоперационном осложнении следует думать прежде всего? Какова диагностическая и лечебная тактика в этой ситуации?

10. Нормы нагрузки врача-ординатора (лечащего врача) в различных отделениях стационара.