- •Джордж Арана, Джеральд Розенбаум. Руководство по психофармакотерапии. Оглавление
- •Список сокращений.
- •Об авторах.
- •Предисловие к изданию на русском языке.
- •Глава 1. Введение в психофармакологию.
- •Перед началом лечения.
- •Применение психофармакотерапии.
- •Прекращение психофармакотерапии.
- •Прочие вопросы психофармакологии.
- •Глава 2. Антипсихотические препараты.
- •Химическая структура.
- •Фармакология. Мощность препарата и его клиническая эффективность.
- •Всасывание и распределение.
- •Метаболизм и выведение из организма.
- •Пролонгированные формы препаратов.
- •Уровень в плазме крови.
- •Механизм действия.
- •Показания. Краткий обзор.
- •Шизофрения.
- •Маниакальные эпизоды.
- •Депрессия с психотическими симптомами.
- •Шизоаффективное расстройство.
- •Шизофреноформное расстройство.
- •Бредовые (параноидные) расстройства.
- •Делирий и острые органические психозы.
- •Деменция.
- •Психотические симптомы при болезни Паркинсона.
- •Синдром Туретта.
- •Расстройства личности.
- •Терапевтическое применение. Выбор антипсихотического препарата.
- •Применение антипсихотических препаратов.
- •Переход с типичного нейролептика на атипичный антипсихотик.
- •Отдельные клинические ситуации.
- •Применение антипсихотических препаратов во время беременности и лактации.
- •Применение у пожилых.
- •Побочные эффекты и токсичность. Неврологические побочные эффекты.
- •Кардиотоксичность.
- •Ортостатическая гипотензия.
- •Увеличение веса.
- •Глазные побочные эффекты.
- •Кожные побочные эффекты.
- •Гипоталамические и гипофизарные побочные эффекты.
- •Печеночные побочные эффекты.
- •Гематологические побочные эффекты.
- •Передозировка.
- •Литература. Механизм действия.
- •Шизофрения и шизоаффективное расстройство.
- •Аффективные расстройства.
- •Другие психические и неврологические расстройства.
- •Атипичные антипсихотики.
- •Антипсихотики-депо.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Применение у пожилых.
- •Применение при беременности.
- •Глава 3. Антидепрессанты.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Риск суицида.
- •Большая депрессия.
- •Подтипы депрессии.
- •Депрессия, коморбидная с другими расстройствами.
- •Резистентная депрессия.
- •Продолженная и поддерживающая терапия.
- •Дистимия.
- •Вторичная депрессия.
- •Паническое расстройство.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство (окр).
- •Дисморфическое расстройство.
- •Посттравматическое стрессовое расстройство.
- •Социальная фобия (социальное тревожное расстройство).
- •Булимия.
- •Дефицит внимания и гиперактивность у детей и подростков.36
- •Хронические болевые синдромы.
- •Выбор антидепрессанта.
- •Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.
- •Подготовка к назначению сиозс.
- •Лекарственные взаимодействия с сиозс.
- •Применение у пожилых.
- •Применение при беременности.
- •Отдельные препараты.
- •Стратегии потенцирования действия сиозс и комбинированной терапии.
- •Другие новые антидепрессанты. Бупропион.40
- •Венлафаксин.
- •Нефазодон.43
- •Миртазапин.
- •Ребоксетин.
- •Тразодон.
- •Трициклические и родственные им антидепрессанты. Химическое строение.
- •Фармакология.
- •Способ применения.
- •Применение у пожилых пациентов.
- •Применение во время беременности.
- •Потенцирование действия тца.
- •Побочные эффекты и токсичность циклических антидепрессантов.
- •Передозировка тца.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Ингибиторы моноаминооксидазы.
- •Химический состав.
- •Фармакология.
- •Методика применения.
- •Применение при беременности.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Передозировка.
- •Взаимодействие с другими препаратами.
- •Литература. Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Побочные эффекты.
- •Передозировка.
- •Применение при беременности.
- •Глава 4. Нормотимики (стабилизаторы настроения).
- •Общие рекомендации по применению нормотимиков.
- •Фармакология. Всасывание.
- •Уровень в крови.
- •Распределение.
- •Выделение.
- •Механизм действия. Механизм действия лития и других нормотимиков.
- •Показания.
- •Биполярное расстройство.
- •Униполярная депрессия.
- •Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство.
- •Циклотимия.
- •Расстройства пищевого поведения.
- •Алкоголизм.
- •Расстройства личности.
- •Агрессивное и враждебное поведение.
- •Применение. До начала терапии литием.
- •Концентрация в крови.
- •Применение лития.
- •Режим приема препарата.
- •Поддержание заданной концентрации.
- •Мониторинг длительной терапии.
- •Отмена лития.
- •Применение в период беременности.
- •Применение в пожилом возрасте.
- •Побочные эффекты.
- •Желудочно-кишечные побочные эффекты.
- •Почечные побочные эффекты.
- •Неврологические побочные эффекты.
- •Когнитивные и психофизиологические побочные эффекты.
- •Тиреоидные побочные эффекты.
- •Кардиотоксичность.
- •Кожные реакции.
- •Гематологические эффекты.
- •Увеличение массы тела.
- •Метаболизм кальция.
- •Диагностика и лечение интоксикации, вызванной повышением концентрации лития в плазме крови.
- •Острое отравление литием.
- •Причины интоксикации.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Применение противосудорожных препаратов в психиатрии.
- •Вальпроаты.
- •Фармакология.
- •Показания.
- •Применение.
- •Применение в период беременности.
- •Побочные и токсические эффекты.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Карбамазепин.
- •Фармакология.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Применение в период беременности.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Передозировка.
- •Другие противосудорожные препараты. Ламотриджин
- •Габапентин.56
- •Топирамат.
- •Клоназепам
- •Тиагабин.57
- •Пищевые добавки.
- •Применение.
- •Побочные и токсические эффекты.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Применение при беременности.
- •Вальпроевая кислота.
- •Карбамазепин.
- •Другие противосудорожные препараты.
- •Другие препараты.
- •Глава 5. Бензодиазепины и другие анксиолитические препараты.
- •Бензодиазепины.
- •Химические свойства.
- •Фармакология.
- •Механизм действия.
- •Золпидем и залеплон.62
- •Буспирон.63
- •Показания к применению бензодиазепинов, золпидема, залеплона и буспирона.
- •Тревога.
- •Простые фобии.
- •Обсессивно-компульсивное расстройство.
- •Депрессия.
- •Бессонница.
- •Идиопатическая бессонница.
- •Алкогольная абстиненция.
- •Применение при маниях и психотических расстройствах.
- •Симптоматическое лечение ажитированного делирия.
- •Нейролептическая акатизия.
- •Применение. Начало терапии.
- •Риск развития зависимости и симптомы отмены.
- •Переход с алпразолама на клоназепам.
- •Злоупотребление.
- •Применение в пожилом возрасте.
- •Применение при беременности.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Седация и нарушение выполнения психомоторных тестов.
- •Влияние на память.
- •Парадоксальные реакции.
- •Депрессия.
- •Передозировка.
- •Взаимодействие с алкоголем и другими лекарственными препаратами.
- •Литература. Фармакокинетика.
- •Механизм действия.
- •Показания.
- •Применение.
- •Токсичность.
- •Зависимость и злоупотребление.
- •Отмена препаратов.
- •Химическая структура.
- •Механизм действия.
- •Терапевтические показания.
- •Применение.
- •Применение в период беременности.
- •Применение у пожилых.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Злоупотребление и отмена психостимуляторов.
- •Передозировка.
- •Механизм действия.
- •Фармакология.
- •Применение в психиатрии.
- •Применение.
- •Побочные эффекты и лекарственные взаимодействия.
- •Клонидин.
- •Фармакология.
- •Применение в психиатрии.
- •Применение.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Дисульфирам.
- •Фармакология и механизм действия.
- •Дисульфирам-алкогольная реакция.
- •Применение.
- •Побочные эффекты и токсичность.
- •Лекарственные взаимодействия.
- •Донепезил.
- •Такрин.78
- •Литература. Психостимуляторы.
- •Верапамил.
- •Дисульфирам.
- •Донепезил.
- •Такрин.
- •Аддерал.
- •Предметный указатель.
Побочные эффекты.
Применение лития затрудняется из-за его низкого терапевтического индекса. Выраженные токсические эффекты могут появляться при концентрации лития, незначительно превышающей терапевтическую. Даже при терапевтическом уровне лития у 80% больных возникают побочные эффекты, хотя только 30% из них характеризуются как умеренные или выраженные. Слабые и умеренные побочные эффекты побуждают больных прекратить терапию. Наиболее частыми побочными эффектами являются жажда, полиурия, тремор и увеличение массы тела. Чаще всего побочные явления наблюдаются в начале терапии, когда концентрация растет, или через несколько часов после приема разовой дозы, когда достигается пиковый уровень препарата в крови. Больные, у которых побочные эффекты возникают в течение нескольких часов после приема, могут лучше переносить препараты пролонгированного действия. Можно также изменить режим — принимать препарат чаще и в меньших дозах, однако соблюдать такой режим сложнее для больного.
При повышении концентрации лития в плазме крови вероятность побочных эффектов увеличивается, однако поскольку чувствительность к литию у всех больных разная, его токсичность диагностируется по клиническим проявлениям, а концентрация в плазме крови только подтверждает диагноз. Обычно первые токсические эффекты лития появляются при концентрациях больше 1,5 ммоль/л. Выраженная интоксикация может наблюдаться уже при концентрации 2,0 ммоль/л и почти всегда наблюдается при концентрациях, превышающих 3,0 ммоль/л. Помимо дозозависимой токсичности, литий вызывает идиосинкразические реакции, например дерматологические, которые могут возникать при любой концентрации лития в плазме крови.
Желудочно-кишечные побочные эффекты.
При использовании лития могут возникать тошнота, рвота, потеря аппетита, диарея и абдоминальные боли. Эти симптомы зависят от дозы и появляются при превышении терапевтической концентрации, а также при ее резком нарастании в начале лечения (даже если фактическая концентрация невысока). Таким образом, эти симптомы характерны для начала лечения и чаще всего транзиторны. Если симптомы интоксикации появляются в начале лечения в ответ на увеличение концентрации, дозу можно временно уменьшить, а затем после исчезновения симптомов увеличивать более медленно. Для уменьшения тошноты литий следует принимать вместе с пищей или использовать пролонгированные формы. В то же время препараты пролонгированного действия чаще вызывают диарею. Больным, которые не переносят карбонат лития, для уменьшения желудочно-кишечных расстройств рекомендуется применять сироп цитрата лития. Желудочно-кишечные симптомы, которые появляются на более поздних стадиях лечения, свидетельствуют о достижении токсического уровня препарата.
Почечные побочные эффекты.
Несмотря на то что обычно литий вызывает нарушение концентрационной способности почек, при поддержании концентрации лития в терапевтическом диапазоне почечная недостаточность развивается редко. Несколько ранних сообщений описывали такие серьезные нарушения, как гломерулосклероз и интерстициальный фиброз. Данные были получены при биопсии почек больных, длительное время применяющих литий. На основе этих данных был поднят вопрос о почечной недостаточности, возникающей при длительной терапии литием. Продолжительные исследования не подтвердили это опасение, но и не дали окончательных гарантий для больных, у которых периодически наблюдается литиевая интоксикация. В одном из исследований, в котором 46 больных, применяющих литий в среднем 8 лет, сравнивали с 16 больными, у которых биопсия почек проводилась по другим показаниям. У больных, находящихся на терапии литием, склероз канальцев и атрофия клубочков наблюдались несколько чаще, чем в контрольной группе, однако эти различия не были статистически достоверными. Изменения клубочковой фильтрации также не были клинически значимыми. В то же время вероятность склероза клубочков и атрофии канальцев была больше у больных, получающих литий два раза в сутки, по сравнению с больными, принимающими литий однократно.
Полиурия
Наиболее частым почечным побочным эффектом длительной терапии литием является полиурия. Она частично связана с антагонистическим действием лития по отношению к АДГ (антидиуретическому гормону), в результате чего образуется недостаточно концентрированная моча. Однако и другие почечные процессы могут участвовать в формировании этого эффекта. Полиурия возникает у 50-70% больных, принимающих терапевтические дозы лития в течение длительного периода. У 10% больных в сутки выделяется более 3 л мочи, что классифицируется как нефрогенный несахарный диабет. Длительный прием лития является самой частой причиной нефрогенного несахарного диабета. Пока неясно, прогрессирует ли полиурия на протяжении терапии. При исследовании 32 больных, принимающих литий в среднем 10 лет, в течение 2 лет не было обнаружено усиления полиурии (Hetmar et al., 1987).
Полиурия, никтурия и жажда причиняют больным много беспокойства, нарушая, как правило, распорядок дня и сон. Симптомы постепенно уменьшаются при снижении дозировки лития и полностью исчезают после отмены препарата. Однако у некоторых больных наблюдается длительное (на протяжении нескольких месяцев) или постоянное нарушение концентрирования мочи, что свидетельствует о структурном поражении почек.
Лечение полиурии. Больным с симптомами полиурии необходимо, во-первых, снизить дозу лития до минимально эффективного уровня. Во-вторых, следует назначить литий один раз в сутки на ночь. В-третьих, можно назначить диуретик, поскольку диуретики оказывают «парадоксальный» эффект, уменьшая полиурию, вызванную литием.
Калийсберегающий диуретик амилорид заметно уменьшает объем выделяемой мочи, но не оказывает значительного влияния на концентрации лития и калия в плазме крови до тех пор, пока сохраняется нормальная функция почек. Амилорид начинают принимать по 5 мг два раза в сутки. При недостаточной эффективности можно увеличить дозировку до 10 мг два раза в сутки. Прием свыше 20 мг в сутки не дает дополнительного эффекта. Принимая амилорид, больные могут не соблюдать диету с ограничением поваренной соли. Тем не менее, в первые несколько недель приема амилорида целесообразно проводить еженедельный мониторинг концентраций лития и калия.
При непереносимости амилорида его заменяют гипотиазидом, который назначают по 50 мг в сутки. При недостаточной эффективности амилорида гипотиазид назначают дополнительно по 50 мг в сутки. Однако следует помнить о том, что тиазиды, отдельно или в комбинации с амилоридом, могут значительно повышать концентрацию лития в плазме крови. Тиазидные диуретики уменьшают объем внеклеточной жидкости, что приводит к компенсаторному усилению реабсорбции натрия и лития. Обычно при монотерапии тиазидами концентрация лития возрастает на 30-50%. Поэтому при монотерапии или комбинированном использовании тиазидов необходимо вдвое уменьшить дозировку лития и раз в неделю определять концентрацию лития в плазме крови. Затем следует подобрать разовую дозу лития, достаточную для поддержания терапевтической концентрации. Другим побочным эффектом тиазидов является понижение уровня калия. Даже если тиазиды применяются в комбинации с амилоридом, необходимо проводить еженедельный мониторинг концентрации калия. В результате мониторинга определяется концентрация калия и необходимость назначения препаратов калия. Во время приема диуретиков концентрации калия и лития целесообразно измерять одновременно.
Другие почечные эффекты
Иногда во время терапии литием возникает внезапное повышение креатинина в плазме при нормальном анализе мочи (например, отсутствие клеток или цилиндров). Такие случаи происходят чаще, чем сообщается в литературе. Обычно этим больным не требуется проводить диагностическую биопсию почек. У большинства из них имеется интерстициальный нефрит (тубулоинтерстициальная нефропатия). При резком увеличении концентрации креатинина необходимо прекратить прием лития и определить суточный клиренс креатинина. Естественно, врач должен исключить литиевую интоксикацию, обезвоживание, обструкцию и другие возможные причины. У больных с острым интерстициальным нефритом клиренс креатинина будет резко понижен. К счастью, на ранних стадиях эти нарушения являются обратимыми и исчезают после прекращения приема лития.
Было опубликовано несколько сообщений о развитии нефротического синдрома при использовании лития (Wood et al., 1989). В большинстве случаев нефротический синдром исчезал после отмены лития, но иногда приходилось применять кортикостероиды. При биопсии почек было обнаружено разрушение почечного эпителия (болезнь с минимальными изменениями). Повторное применение лития таким больным противопоказано.
Отеки.
У небольшого числа больных время от времени могут появляться отеки нижних конечностей или лица, не связанные с какими-либо нарушениями функции почек. Отеки обычно исчезают самостоятельно. Если соматическая причина исключена, но отеки доставляют больному беспокойство, рекомендуется назначить диуретик спиронолактон. При назначении спиронолактона следует проводить мониторинг концентрации лития и электролитов (концентрация лития может возрасти при использовании этого препарата).