- •Методическая разработка
- •III курса
- •Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы.
- •1.1. Цель занятия.
- •1.3. Требования к исходному уровню знаний
- •2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.
- •Контрольные вопросы по теме занятия.
- •4. Практическая часть занятия.
- •5. Ход занятия.
- •1. Что такое инфильтрация легочной ткани и причины ее возникновения?
- •2. Что собой представляет инфильтрация при пневмонии?
- •3. Клиническая картина крупозной пневмонии.
- •4. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования при крупозной пневмонии.
- •5. Клиническая картина очаговой пневмонии.
- •6. Определение плеврита.
- •7. Классификация плевритов.
- •7. Клиническая картина сухого плеврита.
- •9. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования при сухом плеврите.
- •10. Клинические проявления выпотного плеврита.
- •11. Отличия экссудата от транссудата.
- •12. Рентгенологические изменения, характерные для плеврального выпота.
- •13. Каковы причины пневмоторакса?
- •14. Основные клинические проявления пневмоторакса.
- •15. Виды пневмоторакса.
- •Легочной полостной синдром: причины, клиника, диагностика (на примере абсцесса легких).
- •Ателектазы легких: виды, патогенез.
- •Клиника и диагностика компрессионных и обтурационных ателектазов легких.
- •6. Вопросы для самоконтроля знаний. Задания для тестового контроля.
- •5. Рентгенологические признаки очаговой пневмонии:
- •6. Звучная крепитация при крупозной пневмонии характерна для:
- •8. Уплотнение легочной ткани при пневмонии происходит вследствие:
- •10. У больных очаговой пневмонией над зоной поражения голосовое дрожание:
- •11. Укажите признаки очаговой пневмонии, выявленные методом перкуссии над зоной поражения:
- •Эталоны ответов
- •7. Литература.
Контрольные вопросы по теме занятия.
1. Что такое инфильтрация легочной ткани и причины ее возникновения?
Что собой представляет инфильтрация при пневмонии?
Клиническая картина крупозной пневмонии.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования при крупозной пневмонии.
Клиническая картина очаговой пневмонии.
Определение плеврита.
Классификация плевритов.
Клиническая картина сухого плеврита.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования при сухом плеврите.
Клинические признаки выпотного плеврита.
Отличия экссудата от транссудата.
Лабораторные данные и рентгенологические изменения, характерные для экссудативного плеврита.
Каковы причины пневмоторакса?
Основные клинические проявления пневмоторакса.
Легочной полостной синдром: причины, клиника, диагностика (на примере абсцесса легких).
Ателектазы легких: виды, патогенез.
Клиника и диагностика компрессионных и обтурационных ателектазов легких.
4. Практическая часть занятия.
1. Проведение обследования (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация грудной клетки) больных с пневмониями, плевритами, пневматораксом, абсцессом и ателектазом легких (см. ход занятия, п.3, 5, 8, 10, 14, 15, 17).
2. Трактовка лабораторных данных, результатов рентгенологического исследования у больных с пневмониями, плевритами, пневмотораксом, абсцессом и ателектазом легких (см. ход занятия, п. 4, 9, 12, 15, 17).
5. Ход занятия.
В ходе занятия отрабатываются практические навыки (п.4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.
1. Что такое инфильтрация легочной ткани и причины ее возникновения?
Легочная инфильтрация – это патологическое состояние, обусловленное проникновением в ткани легкого и накоплением в них клеточных элементов. Она чаще всего возникает при пневмониях, туберкулезе легких, раке легких, грибковых (кандидомикоз, криптококкоз, гистоплазмоз и др.) и паразитарных (аскаридоз, токсоплазмоз и др.) заболеваниях легких, заболеваниях аллергического генеза (легочный эозинофильный инфильтрат и др.).
2. Что собой представляет инфильтрация при пневмонии?
Пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.
При пневмонии инфильтрация легочной ткани имеет воспалительный (лейкоцитарный) характер. Она характеризуется умеренным увеличением объема легочной ткани и ее повышенной плотностью.
Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти X (1992 г.) пересмотра, из рубрики «Пневмония» исключены воспалительные заболевания легких неинфекционной природы: вызываемые физическими факторами (радиационный пневмония); химическими веществами («бензиновая» пневмония), имеющие аллергический («эозинофильная» пневмония) или сосудистый генез (инфаркт легкого).
Этиология. Пневмония вызывается различными возбудителями, чаще всero бактериями, реже — вирусами, грибами, простейшими, риккетсиями. Этиология пневмоний в значительной мере определяется их эпидемиологической характеристикой.
Европейское респираторное общество в 1993 г. предложило рабочую группировку пневмоний, основанную на клинико-патогенетическом и эпидемиологическом принципах:
- внебольничная (внегоспитальная) пневмония;
- внутрибольничная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония;
- пневмония при иммунодефицитных состояниях;
- атипично протекающая пневмония.
Внебольничная пневмония:
Внебольничной называется пневмония возникает во внебольничных, бытовых условиях.
Ее вызывают следующие возбудители:
Streptococcus pneumoniae — самые частые возбудители пневмонии во всех возрастных группах (70-90% больных);
Haemophilus influenzae — гемофильная палочка, грамотрицательная палочка, занимает второе по значимости место среди возбудителей пневмонии; роль гемофильной палочки в развитии пневмоний особенно велика в детском возрасте (в 15-20% случаев у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет), у взрослых - только в 7-16% случаев;
Mycoplasma pneumoniae — вызывает внебольничную пневмонию у 20-30% лиц моложе 35 лет, в более старших возрастных группах — у 1-9%;
Chlamydia pneumoniae — грамотрицательный микроорганизм, являющийся исключительно внутриклеточным патогеном, вызывает около 10% всех пневмоний;
Legionella pneumophila — грамотрицательная бактерия, внутриклеточный патоген, вызывает развитие пневмонии в 8-11% (Broom, 1983); по другим данным — в 2-10% случаев;
Moraxella (Branhamella) catarralis — грамотрицательная коккобацилла, нечастый возбудитель пневмонии (у 1-2% больных), вызывает развитие заболевания, как правило, у больных с сопутствующим хронической обструктивной болезнью легких;
Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера) — грамотрицательная бацилла, вызывает развитие пневмонии у 3-8% больных, чаще всего у лиц, страдающих какими-либо сопутствующими, нередко тяжелыми заболеваниями;
Escherichia coli — грамотрицательная бактерия, является не частой причиной внегоспитальной пневмонии у пациентов, страдающих, как правило, сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность и др.);
Staphylococcus aureus — грамположительный кокк, вызывает развитие пневмонии менее, чем в 5% случаев, преимущественно у лиц пожилого возраста, наркоманов, пациентов, находящихся на перманентном гемодиализе;
Streptococcus haemoliticus — грамположительный кокк, вызывает развитие пневмонии у 1-4% больных (по данным И. П. Замотаева, 1989).
Внутрибольничная пневмония
К внутрибольничным пневмониям относят пневмонии, развивающиеся через 48-72 ч после госпитализации при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар (С. В. Сидоренко, С. В. Яковлев, 1999).
Этиология госпитальных пневмоний чрезвычайно разнообразна. Это объясняется тем, что при поступлении пациента в стационар достаточно быстро происходит заселение слизистой оболочки верхних дыхательных путей и кожи микроорганизмами, циркулирующими в данном стационаре. Вероятность развития внутригоспитальной пневмонии значительно возрастает при длительном пребывании пациента в стационаре после проведенной незадолго до поступления в больницу антибактериальной терапии, при наличии сопутствующих заболеваний, особенно органов дыхания. Большое влияние на этиологию и характер течения госпитальной пневмонии оказывает также и специфика (специализация) лечебного учреждения.
Наиболее частыми возбудителями госпитальных пневмонии являются:
грамположительная флора: staphylococcus aureus (золотистый стафилококк);
грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Enterobacter, Serratia,
анаэробная флора: грамположительная (Peptostreptococcus и др.), грамотрицательная (Fusobacterium, Bacteroides и др.).
Аспирационные пневмонии развиваются при попадании в дыхательные пути микрофлоры ротоглотки или желудка и наиболее часто вызываются анаэробной инфекцией (Fusobacterium — грамотрицательная бактерия, Peptostreptococcus — грамположительная бактерия и др.), реже аэробными возбудителями — Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Enterobacteriae, Pseudomonas) или сочетанием анаэробной и аэробной грамотрицательной микрофлоры.
Пневмонии, развивающиеся у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких (вентиляторно-ассоциированные пневмонии — ВАП), вызываются различными возбудителями в зависимости от сроков развития воспалительного процесса в легких. «Ранние» ВАП (т.е. пневмонии, развивающиеся при продолжительности ИВЛ менее 7 дней) вызываются Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus. Поздние ВАП возникают у лиц, предварительно получавших длительную антибактериальную терапию, вызываются Pseudomonas aeruginosae, Enterobacteriae, Acinetobacter, Staphylococcus aureus.
Пневмонии при иммунодефицитных состояниях развиваются у лиц, страдающих тяжелыми иммунодефицитными состояниями (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия); наиболее частыми возбудителями пневмоний являются пневмоцисты, патогенные грибы, цитомегаловирусы.
Пневмони, возникающие на фоне нейтропении, вызываются Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae.
Атипичные пневмонии - это пневмонии, вызываемые внутриклеточными патогенами – микоплазмами, легионеллами, хладимиями.
Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии:
курение;
употребление алкоголя (принятый внутрь алкоголь выделяется дыхательной системой, оказывает повреждающее влияние на слизистую оболочку бронхов и угнетает защитную функцию бронхопуль-мональной системы, что, естественно, способствует развитию пневмоний);
сердечная недостаточность, застой крови в малом круге кровообращения;
хроническая обструктивная болезнь легких;
воздействие на дыхательную систему агрессивных экологических и профессионально-производственных факторов;
хроническая носоглоточная инфекция и заболевания придаточных пазух носа;
врожденные дефекты бронхопульмональной системы;
иммунодефицитные состояния и лечение иммунодепрессантами;
тяжелые истощающие заболевания;
оперативные вмешательства;
длительный постельный режим;
пожилой и старческий возраст.
Современная классификация пневмонии:
Этиологические группы пневмоний.
Варианты пневмоний в зависимости от эпидемиологических условий возникновения.
1. Внегоспитальная (внебольничная, домашняя, амбулаторная) пневмония.
Госпитальная (нозокомиальная, внутрибольничная) пневмония.
Атипичные пневмонии.
Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.
Пневмонии на фоне нейтропении.
Ш. Локализация и протяженность пневмонии.
1. Односторонняя (лево-, правосторонняя):
а) тотальная;
б) долевая;
в) сегментарная;
г) дольковая;
д) центральная («прикорневая»).
2. Двусторонняя.
Степень тяжести пневмонии.
- тяжелая;
- cредней тяжести;
- легкое или абортивное течение.
Осложнения (легочные и внелегочные).
Фаза заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).