Клинико-диагностические признаки внутриутробной гипотрофии у новорожденных (по г. М. Дементьевой).

Признаки	Степень тяжести
	I степень	II степень	III степень
Дефицит массы тела к гестационному возрасту	1 - 1,5 s (10 - 20%)	1,5 - 2,0 s (20 - 30%)	Более 2,0 s (более 30%)
Соотношение массы и длины тела	Р25 - Р10	Р10 - Р3	Ниже Р3
Трофические нарушения кожи	Умеренно бледная, эластичность снижена	Бледная, сухая, шелушащаяся	Морщинистая с пластинчатым шелушением, трещинами
Истончение подкожного жирового слоя	Умеренное	Отчётливое, контурируются рёбра, суставы	Значительное, резко контурируются рёбра, суставы
Снижение тургора тканей	Умеренное	Значительное. Кожные складки на конечностях, шее	Резкое. Складки кожи на ягодицах, лице, туловище
Изменение функционального состояния ЦНС	Умеренное	Гипорефлексия, мышечная гипотония Повышение нервно-рефлекторной возбудимости	Выраженная гипорефлексия, гипотония. Повышение нервно-рефлекторной возбудимости
Нарушение гомеостаза	Увеличение гематокритного показателя, гипогликемия, гипокальциемия
Изменение иммунологической реактивности	Уменьшение функциональной активности лимфоцитов и нейтрофилов, и др.

 

Диагноз гипотрофии у детей базируется на данных клиники, оценке показателей дефицита массы тела с учётом роста. Дефицит массы определяется по формуле:

Д = (ДМ – ФМ)/ДМ х 100 ,

 

где Д - дефицит массы тела в %; ДМ - долженствующая масса с учётом роста; ФМ - фактическая масса.

Для оценки степени гипотрофии можно пользоваться таблицами центильных распределений массы по длине тела (А.В. Мазурин, И. М. Воронцов, 1985).

При диагностике пренатальной гипотрофии используются данные клиники, оценочные таблицы Г. М. Дементьевой, В. Н. Ильина. На практике пренатальная гипотрофия у доношенных новорожденных часто диагностируется по массо-ростовому показателю, который в норме должен быть в пределах от 60 до 80; при гипотрофии I степени - 59-55; при II степени - 54-50; при III степени - меньше 50.

Помимо выявления гипотрофии, определения степени её тяжести при осмотре ребёнка в большинстве случаев приходится решать вопрос: синдромом какого заболевания является гипотрофия у данного ребёнка?. От этого зависит организация лечения.

Лечение.

При гипотрофии I степени лечение обычно проводится в амбулаторных условиях, а при гипотрофии II и III степени - в стационаре. В первую очередь осуществляются мероприятия по установлению причин, приведших к развитию гипотрофии. Большое внимание должно уделяться организации правильного режима дня, ухода за ребёнком. Для детей с гипотрофией наиболее оптимальной является температура воздуха 24-25°C при относительной влажности 60-70%.

Основой рационального лечения гипотрофии у детей раннего возраста является диетотерапия. При её осуществлении необходимо соблюдать следующие принципы:

1. Фазный характер питания, который предусматривает выделение:

а) адаптационного периода (определение толерантности к пище);

б) репарационного периода (промежуточного);

в) периода усиленного питания;

2. Использование на начальных этапах лишь легко усвояемой пищи (женского молока, адаптированной смеси);

3. Систематический контроль питания с расчётом объёма пищи и пищевой нагрузки по белкам, жирам, углеводам и калориям.

В адаптационный период определяется толерантность ребенка к пищевой нагрузке и проводится коррекция водно-минерального обмена. В репарационный период осуществляется коррекция белков, жиров и углеводов, а в период усиленного питания - повышенная энергетическая нагрузка.

При I-й степени гипотрофии адаптационный период длится обычно 1-3 дня. В первый день назначается 2/3 необходимого суточного объёма, после достижения которого проводится усиленное питание. Белки, жиры и углеводы рассчитываются на долженствующую массу (или жиры - на среднюю между фактической и долженствующей). Число кормлений соответствует возрасту или увеличивается на одно.

При II-й степени гипотрофии длительность адаптационного периода колеблется от 5 до 7 дней. В первый день назначается 1/2 - 2/3 необходимого суточного объёма. Кратность кормлений увеличивается на одно или два в сутки. Диета «моложе» ребёнка на 2 месяца. Недостающее количество жидкости восполняется путём энтерального введения 5% раствора глюкозы и глюкозо-солевых растворов. Адаптационный период заканчивается при достижении необходимого суточного объёма пищи и расчёте белков, жиров и углеводов на фактическую массу. При отсутствии диспетических проявлений и стабилизации весовой кривой переходят к репарационному периоду диетотерапии.

На первой неделе репарационного периода белки и углеводы рассчитывают на приблизительно долженствующую массу, которая определяется по следующей схеме: на 1-й неделе приблизительно долженствующая масса равна фактической массе ребенка + 5% от неё; на 2-й неделе – к фактической массе прибавляется 10%; на 3-й неделе – 15% и на 4-й неделе – 20%. В течение всего репарационного периода жиры рассчитываются на фактическую массу ребенка.

В период усиленного питания белки и углеводы рассчитывают на приблизительно долженствующую массу, жиры - на среднюю между фактической и долженствующей.

Каждую неделю необходимо проводить коррекцию диеты, которая приближается к норме за счёт постепенного расширения ассортимента продуктов, увеличения суточного объёма, уменьшения числа кормлений. Коррекция белка проводится включением в рацион творога, белкового инпита; жиров - сливок, растительного масла и сливочного масла (с 6 месяцев); углеводов - сахарного сиропа и различных каш в соответствии с возрастными нормами.

При III степени гипотрофии продолжительность адаптационного периода может колебаться от 10 до 14 дней. В первый день назначается 1/2 необходимого суточного объёма пищи (примерно 100 мл/кг). Количество кормлений равно 10. Суточный объём увеличивается ежедневно на 100 мл в сутки. Если разовая доза становится больше 50 мл, переходят на 8-разовое кормление. Адаптационный период заканчивается увеличением суточного объёма пищи до необходимого количества (1/5 массы), расчёт белков, жиров и углеводов проводится на фактическую массу ребенка. Репарационный период и период усиленного питания проводится как при II степени.

При лечении гипотрофии широко применяются витамины: С, В₁, В₆, В₁₂, А, Е, фолиевая кислота, пантотенат Са. Большое внимание уделяется ферментотерапии. Используется абомин, панкреатин, фестал, панзинорм, мексаза и другие ферменты. Назначаются препараты, обладающие анаболическим эффектом: рибоксин, оротат калия, L-карнитин, перитол, анаболические гормоны (последние, под контролем костного возраста), апилак в свечах, инсулин с глюкозой. Среди лекарственных негормональных средств с анаболическим эффектом особое место занимают препараты, содержащие L-карнитин. В частности, препарат Элькар рекомендован для лечения новорожденных с низкой массой тела и гипотрофией, а также детей, перенесшим асфиксию или родовую травму для нормализации клеточной энергетики, стимуляции пищевых рефлексов, улучшения аппетита, повышения общего тонуса и тургура кожа. Препарат применяется за 30 минут до еды детям до 1 года по 0,03-0,075 г 3 раза в сутки, от 1 года до 6 лет – по 0,1 г 2-3 раза в сутки. Продолжительность курса – 1 месяц.

При сопутствующем дисбактериозе кишечника применяются биопрепараты (Биовестин, нормофлорины и др.).

При тяжёлой гипотрофии больным внутривенно переливают альбумин, плазму, кровь, глюкозу, проводят парентеральное питание, возможно назначение гормональных препаратов.

Патогенетически обосновано назначение препаратов, обладающих стресслимитирующим эффектом. С этой целью можно использовать b-адреноблокатор Обзидан, который должен назначаться в дозе 0,5 мг/кг утром на 1-1,5 месяца под контролем показателей кардиоинтервалографии (индекс напряжения больше 400 у. Ед.).

Организация правильного ухода и рационального питания особенно важны при лечении пренатальной гипотрофии у новорожденных детей. Такие дети должны находиться в кювезах при температуре воздуха 29-34°C и влажности 60-70%. Рекомендуются ежедневные гигиенические ванны с температурой 37,0 градуса, протирание кожи стерильным маслом с добавлением витамина А.

В комплексном лечении этих детей используются витамины (особенно токоферол, фолиевая кислота, один из препаратов витамина В₁₂ - кобамамид),

Профилактика гипотрофии у детей должна начинаться с укрепления здоровья женщины до беременности и во время беременности. При развитии гипотрофии у плода проводится её лечение с использованием сигетина, b-симпатомиметиков, эстрогенов, диатермии, сосудорасширяющих препаратов, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение, а также мембраностабилизирующих средств. В профилактике постнатальной гипотрофии большое значение имеет рациональное естественное вскармливание, организация правильного режима и ухода за ребёнком, предупреждение и своевременное лечение заболеваний, осложняющихся развитием гипотрофии.