Лекция №

Пневмония - это острый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий преимущественно респираторный отдел легочной ткани, как правило, имеющий бактериальную этиологию и проявляющийся разной степени выраженности симптомами:

• общей реакцией организма на инфекцию (признаки интоксикации - ухудшение общего состояния, аппетита; лихорадка и др.);

• локальными изменениями в легких при физикальном обследовании (укорочение перкуторного тона, ослабление дыхания, хрипы );

• инфильтративными затемнениями на рентгенограммах, обусловленными заполнением альвеол экссудатом.

• кашлем;

• дыхательной недостаточностью - ДН (одышка, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания и др.).

Классификация

В МКБ-10 из рубрики «пневмонии» исключены как поражения легких, обусловленные физическими и химическими  факторами, так и имеющие аллергический и сосудистый генез.

МКБ-10:

• J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae;

• J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae;

• J15 Бактериальная пневмония, неклассифицированная в других рубриках (включено: бронхопневмония, вызванная другими,  отличными от S.pneumoniae и H.influenzae бактериями);

• J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках;

• J17.0 Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках;

• J18 Пневмония без уточнения возбудителя.

На специальном заседании XVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания   (Екатеринбург, 12.12.2008) принята новая рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей.

Согласно классификации пневмония  может быть:

• по этиологии:

бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная.

• по месту возникновения:

- внебольничная (синонимы: домашняя, амбулаторная) -  возникшая у ребенка вне лечебного учреждения.

- госпитальная (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная) — развившаяся через 48-72 часа после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающими инфекционную природу заболевания (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз) или в течение 48 часов после выписки.

• по морфологическим формам: 

- очаговая;

- очагово-сливная;

- моно- или полисегментарная;

- крупозная;

- интерстициальная.

• А также выделяются:

Аспирационная — при заболеваниях, сопровождающихся гастроэзофагеальным рефлюксом, дисфагией, у больных с нарушением сознания.

Вентиляционная — развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя в первые 5 суток и поздняя — после 5 суток ИВЛ.

У новорожденных выделяют внутриутробные (врожденные) (Р23) и постнатальные (приобретенные) пневмонии, которые также могут быть внебольничными и нозокомиальными.

По тяжести — средней тяжести и тяжелая. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений.

Течение — острое (длительностью до 6 недель) или затяжное  (более 6 недель).

Осложнения:

- легочные (плеврит, абсцесс легкого, пневмоторакс, пиопневмоторакс);

- внелегочные (инфекционно-токсический шок, сердечно-сосудистая недостаточность,  ДВС-синдром).

Этиология пневмоний в зависимости от возраста

Внебольничные («домашние») пневмонии

Дети первых 6 месяцев жизни

• В отсутствии контактов с респираторным больным пациенты этого возраста редко имеют в качестве возбудителя обычную пневмотропную флору (пневмококки, гемофильная палочка). Среди бактериальных возбудителей ОП у них преобладают золотистый или эпидермальный стафилококк, кишечная палочка и другие бактерии семейства кишечных, что и должно определять выбор противомикробных препаратов.

• Другой этиологической особенностью острой пневмонии у детей первого полугодия жизни является высокая частота заболеваний, вызываемых Chlamidia trachomatis (до 25-30%); инфицирование происходит от матери во время родов, хотя описан и внутриутробный путь заражения.

• Тот же генез имеют острые пневмонии, вызванные уреаплазмой (Ureaplasma urealitica), все чаще описываемые в литературе у детей первых месяцев жизни.

• Следует помнить, что пневмония у ребенка первых месяцев жизни может возникать как начальные проявления муковисцидоза (5%) и иммунодефицитного состояния (5%).

• Синдром привычной аспирации  – третья по частоте причина развития пневмоний у детей этого возраста (15%). Возбудителями являются, как правило, бактерии семейства кишечных, что необходимо учитывать при назначении терапии этой группе больных.

Факторы, предрасполагающие к микроаспирации:

▪ возраст до 6 месяцев, особенно недоношенных;

▪ перинатальное поражение ЦНС;

▪ дисфагия (синдром рвоты и срыгивания, пищеводно-трахеальные свищи, гастро-эзофагиальный рефлюкс);

▪ синдром бронхиальной обструкции;

▪ механические нарушения защитных барьеров (назогастральный зонд, эндотрахеальная интубация, трахеостомия);

▪ проведение ИВЛ;

▪ врожденные пороки развития.

Дети от 6 месяцев до 5 лет

• Ведущим возбудителем острой пневмонии у детей старше 6 месяцев является пневмококк (Str. pneumoniae), обусловливающий абсолютное большинство внебольничных ОП (70-88%).

• Циркулирующие в Российской Федерации штаммы пневмококка сохранили высокую чувствительность к препаратам пенициллинового ряда (92-95% штаммов).   В отношении пневмококков высокоактивны макролиды, цефалоспорины и практически неактивны гентамицин и другие аминогликозиды, тетрациклин. Однако, в Центральном и Северо-Западном административных округах до 12% штаммов пневмококков устойчивы к эритромицину и 8-14% к азитромицину.

• На втором месте по частоте, но существенно реже, чем пневмококком, острые пневмонии в России вызывается грамотрицательными бактериями – капсульной формой Hemophylus influenzae типа “b” (до 10%) и Moraxella cataralis (5-7%).

(Гемофильная палочка, палочка Пфейфера (лат. Haemophilus influenzae),  — грамотрицательная неподвижная палочковидная бактерия семейства Pasteurellaceae. Первоначально описана в 1892 г. немецким бактериологом Рихардом Пфейфером (Пфайффером, нем. Richard Pfeiffer, 1858—1945) как возбудитель инфлюэнцы (гриппа). Возбудитель т. н. гемофильной инфекции у человека. Первоначально H. influenzae идентифицировали как возбудителя гриппа, после установления вирусной природы гриппа (1933 г.) обнаружилось, что микроб является одним из возбудителей пневмонии^[5], менингита^[6], эпиглоттита^[7], заболеваниям подвержены дети в возрасте до 3 лет^[8], а также взрослые с ослабленным иммунитетом^[9].. H. influenzae поражает только людей^[12]. Капсула является фактором патогенности и защищает микроорганизм от действия иммунной системы человека.

• Hemophylus influenzae типа “b” вместе с пневмококком обусловливает большинство случаев пневмоний, осложненных легочной деструкцией и плевритом.

• Гемофильная палочка встречается значительно чаще в странах Запада и Средней Азии; чувствительна к амоксициллину (100 % штаммов), к ампициллину (80%), гентамицину (95%), цефалоспоринам III поколения (80-96%) и менее чувствительна к цефалоспоринам I поколения (38-50%). Hemophylus influenzae утратили чувствительность к эритромицину и другим макролидам, за исключением азитромицина.)

• Стафилококк у детей старше 6 месяцев с острой пневмонией высевается редко. Сохраняется чувствительность внебольничных штаммов стафилококков к оксациллину, защищенным пенициллинам (амоксициллин/ клавулановая кислота и др.), цефазолину, макролидам, аминогликозидам.

• Столь же редко наблюдаются пневмонии, вызванные гемолитическим стрептококком.

• Атипичные пневмонии, вызванные Mykoplasma pneumoniae, наблюдаются у 15%, а вызванные Chlamidia pneumoniae – у 3-7% пациентов этого возраста.

• Респираторно-вирусные инфекции предшествуют бактериальным пневмониям в 1/3-1/2 случаев всех ОП. Чисто вирусные ОП (при респираторно-синцитиальной и аденовирусной инфекции,  парагриппе и гриппе) встречаются, по-видимому, редко. Их диагностировать с абсолютной достоверностью трудно: диагноз ставится предположительно, с учетом всего комплекса клинико-лабораторных и рентгенологических данных.

Особенности пневмоний у детей дошкольного и школьного возраста

•           Гораздо более низкая (в 12-13 раз реже), чем в раннем детском возрасте, частота встречаемости пневмоний.

•           Типичные (пневмококковые) пневмонии составляют 35-40% всех случаев.

•           Среди детей старше 5 лет увеличивается доля больных пневмонией, вызванной Mykoplasma pneumoniae, которая выявляется у 23-44% пациентов дошкольного и школьного возраста.

•           Кроме того, ОП у детей школьного возраста могут обусловливаться новым, открытым в начале 80-х годов видом хламидий – Chlamidia pneumoniae (TWAR), вызывающей также фарингит с лимфаденитом (15-30%).

•           Последние два обстоятельства обосновывают целесообразность более широкого использования у детей старше 5 лет препаратов из группы макролидов (эритромицина, рокситромицина, азитромицина, кларитромицина и других), действующих на пневмококк, микоплазму и хламидии.

•           Уменьшение в этиологической структуре пневмоний удельного веса стафилококков, грамотрицательной флоры (Hemophylus influenzae типа “b” практически не выявляют). В редких случаях ОП вызывает пиогенный стрептококк, распространяющийся лимфогенно из очага в миндалинах. Меньшая  с возрастом выраженность местной и, в особенности, общей реакции на воспалительный процесс. Эти два обстоятельства в основном, и обусловливают преобладание легких, неосложненных форм пневмонии у дошкольников и школьников.

•           В 2-2,5 раза реже, чем у младенцев до 3 лет, течение пневмонии осложняется бронхообструктивным синдромом.

•           Преобладает очаговая форма заболевания с преимущественно острым, циклическим течением процесса.

•           Крупозная (пневмококковая) пневмония дошкольников и школьников встречается значительно чаще, чем  у детей до 3-х лет.

•           Одной из причин пневмоний у детей этого возраста может быть аспирация твердых и жидких тел.

•           Возможность амбулаторного лечения пневмоний.

Патогенез.

Основным путем проникновения инфекции в легкие является бронхогенный с распространением инфекта по ходу дыхательных путей в респираторный отдел.

Гематогенный путь возможен при септических (метастатических) и внутриутробных пневмониях.

Лимфогенный путь - редкость, однако по лимфатическим путям процесс переходит из легочного очага в плевру.

ОРВИ играют важную роль в патогенезе бактериальных пневмоний. Вирусная инфекция увеличивает продукцию слизи в верхних дыхательных путях и снижает ее бактерицидность; нарушает работу мукоцилиарного аппарата, разрушает эпителиальные клетки, снижает местную иммунологическую защиту, облегчая таким образом проникновение бактериальной флоры в нижние дыхательные пути и способствуя развитию воспалительных изменений в легких.

При кашле инфицированная слизь из очага воспаления попадает в крупные бронхи, а затем, распространяясь в другие респираторные бронхиолы, обусловливает создание новых очагов воспаления, то есть распространение инфекции в легких, как правило, происходит бронхогенно.

Воспалительный очаг сопровождается выпотом, отеком интерстициальной ткани, нарушением газового обмена, обструкцией бронхов. Возникает гипоксемия. Гипоксемия сопровождается ДН, накоплением углекислоты в крови (гиперкапния), которая раздражает дыхательный центр и вызывает одышку.

В участке клеточной инфильтрации возможно расплавление ткани с формированием булл или абсцессов. После их опорожнения через бронх в легком остается полость, обычно заживающая в виде небольшого рубца. Прорыв абсцесса в плевральную полость ведет к пиопневмотораксу.

Возникновение ателектаза сегмента или доли обычно связано с выраженным воспалением ветвей приводящего бронха. Развивающаяся в условиях ателектаза сегментарная пневмония имеет тенденцию к формированию фиброзной трансформации.

Патогенез нарушений сердечно-сосудистой системы при пневмонии можно схематично описать следующим образом:

токсикоз и ДН ->спазм артериол малого круга кровообращения -> легочная гипертензия и повышенная нагрузка на правые отделы сердца -> снижение сократительной способности миокарда -> нарушение периферической гемодинамики, расстройство микроциркуляции. Функциональные нарушения легочного кровотока - более стойкое расстройство, чем изменение паренхимы легких (сохраняется до 6-8 недель).

Дыхательная недостаточность - состояние, при котором либо легкие не в состоянии поддерживать нормальный газовый состав крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.

Закономерно у детей, больных пневмонией, нарушаются обменные процессы, и прежде всего:

• кислотно-основное состояние: метаболический либо респираторно-метаболический ацидоз с уменьшением мощности буферных оснований, накоплением недоокисленных продуктов;

• водно-солевой баланс: задержка жидкости, хлоридов; у новорожденных и грудных детей возможны обезвоживание и гипокалиемия.

• Происходят изменения в пищеварительной системе-понижается активность пищеварительных ферментов, нарушается моторика ЖКТ, развивается метеоризм, дисбактериоз, парентеральная диспепсия.

Клиника острой пневмонии

Зависит от формы пневмонии и возраста ребенка.