Побочные эффекты

1. Ортостатический коллапс.

Возможно развитие ортостатического коллапса, что ведет к обмороку. В связи с угнетением рефлекторных механизмов, поддерживающих постоянный уровень АД при изменениях положения тела, При значительном снижении АД может возникнуть компенсаторная тахикардия, появляется общая слабость, головокружение, сухость во рту, расширение зрачков, инъекция сосудов склер,

кислородное голодание мозга, миокарда, нарушению почечной функции, опасность тромбозов.

При длительной гипотонии возможны очаги некроза в мозгу.

2. При введении больших доз - атония мочевого пузыря и кишечника.

3. Увеличение внутриглазного давления, паралич аккомодации.

4. Сухость кожи, слизистых.

5. Тремор, нарушение мышления и памяти - для третичных аминов, проникающих в ЦНС.

При передозировке используют

Прозерин (антихолинэстеразный препарат)

Он способствует накоплению ацетилхолина – конкурентного антагониста ганглиоблокаторов.

Альфа-адреномиметики - сосудосуживающие из группы адреналина (мезатон),

так как гладкомышечные элементы сосудов сохраняют способность отвечать на их введение.

Сравнительная характеристика

Все препараты – синтетические амины.

Четвертичные амины

плохо всасываются после введения внутрь, трудно проникают через ГЭБ,

более активны при парентеральном введении, кратковременный эффект.

У веществ, содержащих 5-валентный азот 4 валентности заняты углеродными атомами, а к пятой присоединен остаток какой-либо кислоты. Диссоциируют в организме.

Мало растворяются в липидах, поэтому плохо всасываются из ЖКТ, плохо проникают через ГЭБ.

Третичные амины лучше всасываются из кишечника, действуют более длительно.

Содержащие 3-валентный азот в организме не диссоциируют, их целые молекулы, растворяющиеся в липидах, легче проникают в кровь из ЖКТ и через гистогематические барьеры

Бензогексоний – подкожно, внутримышечно, внутрь (3-4 часа) При гипертоническом кризе, спазме периферических сосудов. Пентамин – внутримыфшечно, внутривенно (3-4 часа).

При отеке мозга, отеке легких, гипертоническом кризе, спазме желче- и мочевыводящих путей, спазме периферических сосудов.

Димеколин –внутрь(5-6 час). При спастическом колите, холецистите, спазме периферич. сосудов.

Гигроний – внутривенно (5-15 минут). Для управляемой гипотнезии.

Арфонад – внутривенно (5-29 минут). Для управляемой гипотензии.

Пахикарпин – подкожно, внутримышечно (6-8 часов).

При слабости родовой деятельности, спазме периферических сосудов.

Пирилен – внутрь (10-12 часов). При гипертонической болезни, спазме периферических сосудов.

Темехин – внутрь (6-8 часов). При гипертонической болезни, спазме периферических сосудов.

М И О Р Е Л А К С А Н Т Ы

Миорелаксанты - это препараты, блокирующие нейромышечную передачу.

ИСТОРИЯ

Еще в XVI в. стало известно, что южноамериканские индейцы используют для охоты и войны отравленные стрелы, яд которых - кураре - вызывает смерть из-за паралича дыхательных мышц.

Открытие действующего начала кураре тубокурарина оказало огромное влияние на развитие анестезиологии и хирургии и позволило изучить механизм нейро-мышечной передачи.

ПО МЕХАНИЗМУ ДЕЙСТВИЯ миорелаксанты подразделяют на 2 класса: деполяризующие и недеполяризующие. Миорелаксанты делят по продолжительности действия

ХИМИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА Все блокаторы нейро-мышечной передачи по своей химической структуре похожи на ацетилхолин. Недеполяризующие миорелаксанты скрывают свою подобную ацетилхолину структуру в виде кольцевых систем 2-х типов - изохинолиновой и стероидной. Плохо проникают в ЦНС, т.к. плохо растворимы в липидах в связи с наличием одного или двух четвертичных атомов азота.

Неактивны при пероральном приеме, т.к. высокополярны Их вводят только внутривенно.

СТРУКТУРА И ФУНКЦИИ НЕЙРО-МЫШЕЧНОГО СИНАПСА Аксон на подходе к мышечному волокну теряет миелиновую оболочку и разветвляется на множество конечных веточек (терминалей). Нейро-мышечный синапс образуют -пресинаптическая мембрана (поверхностьтерминали, непосредственно прилежащая к мышце), -концевая пластинка (участком мышечного волокна в месте контакта с нервным окончанием). Процесс нейро-мышечной передачи. Приходящее по аксону возбуждение в виде потенциала действия активирует кальциевые каналы, способствуя вхождению кальция внутрь нервного волокна. Повышение концентрации кальция внутри терминали нерва приводит к слиянию везикулярной мембраны с мембраной нервного окончания и выбросу ацетилхолина из везикул в синаптическую щель. Ацетилхолин связывается с холинорецепторами постсинаптической мембраны, что приводит к открытию ионных каналов и переходу по градиенту концентрации Na и Ca внутрь клетки и выходу К из клетки. Быстрое перемещение Na внутрь клетки вызывает деполяризацию мембраны (за счет уменьшения отрицательного заряда внутренней поврехности мембраны), а возникший потенциал концевой пластинки достигает такой величины, что распространяется на соседние участки мышечного волокна в виде потенциала действия, приводя к сокращению мышцы.

Ацетилхолин быстро гидролизуется ферментом ацетилхолинэстеразой. Освобожденная от ацетилхолина концевая пластинка переходит в свое прежнее состояние. Каналы закрываются, электролиты возвращаются к своим прежним уровням за счет активного транспорта. Мышца расслабляется. После кратковременного рефрактерного периода, во время которого восстанавливается потенциал покоя, мембрана вновь становится готова реагировать на поступление в синаптическую щель очередной порции ацетилхолина, а мышца - реагировать на приходящий потенциал действия сокращением. По механизму действия различают две группы периферических миорелаксантов:

Механизм действия миорелаксантов

Недеполяризующие миорелаксанты.

В низких дозах они действуют на никотиновые рецепторы как конкурентные антагонисты ацетилхолина В больших дозах некоторые из препаратов проникают непосредственно в поры ионных каналов,

еще больше ослабляя нейро-мышечную передач. Снижают частоту открывания каналов.

Кроме того, недеполяризующие миорелаксанты могут блокировать пресинаптические каналы, затрудняя транспорт ацетилхолина из нервных окончаний в синаптическую щель. Важным следствием конкурентности их действия является способность ингибиторов холинэстеразы уменьшать или даже полностью прекращать блокаду.

Расслабление дыхательных мышц выражено сильнее, чем мышц конечностей

Длительность миорелаксации 30-60 мин

Деполяризующие миорелаксанты.

Механизм действия

Деполяризующие миорелаксанты, по структуре напоминающие АХ,

взаимодействуют с н-холинорецепторами и вызывают потенциал действия мышечной клетки.

Они действуют на постсинаптическую мембрану подобно АХ, вызывая ее деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако, в отличие от АХ, деполяризующие миорелаксанты не гидролизуются ацетилхолинэстеразой, и их концентрация в синаптической щели достаточно долго не снижается, что вызывает длительную деполяризацию концевой пластины.

Длительная деполяризация концевой пластины приводит к миорелаксации. Миорелаксация возникает следующим образом: мощный потенциал деполяризует постсинаптическую мембрану вокруг синапса. Последующее открытие натриевых каналов носит кратковременный характер. После начального возбуждения и открывания каналы закрываются. Более того, натриевые каналы не могут снова открываться до тех пор, пока не произойдет реполяризация концевой пластины. Реполяризация концевой пластины невозможна до тех пор, пока деполяризующий миорелаксант связан с холинорецепторами. Так как каналы в мембране вокруг синапса закрыты, потенциал действия иссякает и мембрана мышечной клетки реполяризуется, что и вызывает миорелаксацию.

Итак, деполяризующие миорелаксанты действуют как агонисты холинорецепторов.

Особенности действия деполяризующих миорелаксантов.

1. Полная нервно - мышечная блокада возникает в течение 30-40 сек. Обычно они используются в схеме вводного наркоза для проведения интубации трахеи.

2. Длительность блока достаточно коротка, обычно 4-6 мин. Поэтому они используются для эндотрахеальной интубации с последующим переходом на недеполяризующие миорелаксанты или при проведении кратковременных манипуляций (например, бронхоскопия под общей анестезией), когда для продления миоплегии может применяться их дробное дополнительное введение.

3. Вызывают мышечные подергивания. Они проявляются в виде судорожного сокращения мышц с момента введения релаксантов и затихают, приблизительно, через 40 сек. Связано с одновременной деполяризацией большей части нейромышечных синапсов. Мышечные фибрилляции могут вызвать ряд отрицательных последствий (послеоперационные мышечные боли, высвобождение калия). Для их предупреждения используют метод прекураризации (предшествующее введение небольших доз недеполяризующих миорелаксантов).

4. Повышают внутриглазное давление. Должны использоваться с осторожностью у больных с глаукомой, а у больных с проникающим ранением глаза их применение надо по возможности избегать.

5. Введение деполяризующих миорелаксантов может провоцировать проявление синдрома злокачественной гипертермии.

6. Так как деполяризующие миорелаксанты в организме разлагаются плазменной холинэстеразой, качественная или количественная недостаточность этого фермента вызывает чрезмерное увеличение блока (частота встречаемости 1: 3000).

7. При введении деполяризующих миорелаксантов может наступать вторая фаза действия (развитие недеполяризующего блока), что в клинике проявляется непрогнозируемым увеличением блока. На мембране миоцита вокруг концевой пластинки возникает невозбудимая зона, что препятствует распространению возбуждения даже при поступлении импульсов с холинорецепторов (десенсибилизация)

8. Существенным недостатком является наличие высокого гистаминного эффекта.

Деполяризующие релаксанты остаются препаратами выбора для проведения экстренной или осложненной интубации трахеи, однако их отрицательные эффекты заставляют отказываться от их применения и использовать недеполяризующие релаксанты.

Расслаблению предшествует фибрилляция мышц

Паралич дыхательных мышц меньше, чем мышц конечностей

Длительность миорелаксации 6-20 мин

Недеполяризующие миорелаксанты Механизм действия недеполяризующих миорелаксантов. Связан с конкуренцией между недеполяризующими мышечными релаксантами и АХ за специфические рецепторы (поэтому они еще называются конкурентными). Вследствие этого резко снижается чувствительность постсинаптической мембраны к воздействию АХ. В результате действия конкурентных миорелаксантов на нервно - мышечный синапс его постсинаптическая мембрана, находящаяся в состоянии поляризации, теряет способность переходить в состояние деполяризации, и, соответственно, мышечное волокно теряет способность к сокращению.

Недеполяризующие миорелаксанты действуют как конкурентные антагонисты.

Нейромышечная блокада, вызванная недеполяризующими миорелаксантами, может быть прекращена при использовании антихолинэстеразных препаратов (прозерин): нарушается обычный процесс биодеградации АХ, концентрация его в синапсе возрастает, и в итоге он конкурентно вытесняет миорелаксант из его связи с рецептором. Время действия антихолинэстеразных препаратов ограничено, и, если конец действия наступает до разрушения и выведения миорелаксанта, возможно повторное развитие нервно - мышечного блока (рекураризация).

Недеполяризующие миорелаксанты не гидролизуются ни ацетилхолинэстеразой, ни псевдохолинэстеразой При недеполяризующем блоке восстановление нервно - мышечной проводимости обусловлено перераспределением, частичной метаболической деградацией и экскрецией недеполяризующих миорелаксантов или может быть вызвано воздействием специфических антидотов - ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

Недеполяризующие миорелаксанты имеют следующие характерные особенности: 1. Вызывают наступление нейромышечной блокады в течение 1-5 мин (в зависимости от вида препарата и его дозы), что значительно медленнее по сравнению с деполяризующими препаратами. 2.Длительность нейромышечной блокады в зависимости от вида препарата составляет от 15 до 60 мин. 3.Введение деполяризующих релаксантов не сопровождается мышечными фибрилляциями. 4.Окончание нейромышечного блока с его полным восстановлением может быть ускорено с помощью введения антихолинэстеразных препаратов, хотя при этом остается опасность рекураризации. 5. Одним из недостатков препаратов этой группы является кумулирование. 6.Также к недостаткам относится зависимость характеристик нейромышечного блока от функции печени и почек. У больных с нарушением функций этих органов длительность блока и, особенно, восстановление могут значительно увеличиваться.

ЭФФЕКТЫ . ЦНС В силу своей химической структуры не способны проникать в ЦНС, влияния не оказывают. Сердечно-сосудистая система Тубокурарин может вызывать гипотензию. Обусловлено высвобождением гистамина (премедикация антигистаминными препаратами уменьшает этот эффект), при использовании больших доз - ганглионарной блокадой. Сукцинилхолин вызывает многообразные эффекты. Стимулирует н-холинорецепторы в симпатических и парасимпатических ганглиях и м-холинорецепторы сердца. В небольших дозах вызывает отрицательные ино- и хронотропные эффекты, которые купируются введением атропина. В больших дозах может оказывать положительное ино- и хронотропное действие. При введении повторных доз без предварительной атропинизации часто наблюдается выраженная брадикардия вплоть до асистолии.. Может вызывать выраженную гиперкалиемую, чреватую остановкой сердца. Особенно это опасно для больных с тяжелыми травмами, ожогами, повреждением головного, спинного мозга или периферических нервов, инсультом, энцефалитом, другими неврологическими заболеваниями, паркинсонизмом, у лиц, длительно находящихся в неподвижном состоянии. Механизм неизвестен. Повышает внутриглазное давление. Это начинает проявляться через 1 мин после введения, максимума достигает на 2-4 минуте, прекращается через 5 мин после инъекции. Предполагается, что это связано с сокращением тонических миофибрилл или расширением сосудов хориоидального спелетения. При офтальмологических операциях применение сукцинилхолина не противопоказано, если не вскрывается передняя камера глаза. Повышение внутрижелудочного давления, регургитация и последующей аспирации У больных с большим объемом мышечной ткани к этому приводят к миофасцикуляции. Мышечные боли связаны с миофасцикуляциями (в течение 2-3 -х суток после введения препарата). Вызвано повреждением мышц во время их фибрилляций.

ПРИМЕНЕНИЕ В анестезиологии и реаниматологии 1. Обеспечение условий для интубации трахеи. 2. Обеспечение миорелаксации во время оперативных вмешательств -для создания оптимальных условий работы хирургической бригады без избыточных доз препаратов для общей анестезии, -необходимость мышечного расслабления при некоторых диагностических манипуляциях, выполняемых в условиях общей анестезии (например, бронхоскопия). 3. Подавление самостоятельного дыхания с целью проведения ИВЛ. 4. Устранение судорожного синдрома при неэффективности противосудорожных препаратов. 6. Миорелаксация при репозиции отломков костей и вправлении вывихов в суставах, где имеются мощные мышечные массивы.

Единственным используемым в настоящее время представителем деполяризующих миорелаксантов является сукцинилхолин (дитилин, листенон). -очень быстрое начало действия (от 30 до 60 с) -кратковременность (менее 10 мин). Быстро разрушается плазменной псевдохолинэстеразой. В настоящее время показания к его применению все более суживаются. Полагают, что имеет смысл использовать деполяризующие миорелаксанты только -при предполагающейся трудной интубации (для быстрого восстановления мышечного тонуса и перевода больного на самостоятельное дыхание) -при высоком риске регургитации и аспирации, - в целях наиболее быстрого выполнения интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ

Существенное преимущество антидеполяризующих миорелаксантов - действие препаратов этой группы может быть прекращено введением антихолинэстеразных средств (прозерина).

Действие наиболее широко применяемого деполяризующего средства дитилина может быть прекращено введением свежей цитратной крови,

содержащей псевдохолинэстеразу, гидролизующую дитилин.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ 1. Аллергические реакции вплоть до анафилактических. 2. Наиболее часто встречаются мышечные боли после применения сукцинилхолина. Профилактика заключается в проведении прекураризации, т.е. введение за несколько минут до инъекции сукцинилхолина недеполяризующего миорелаксанта, хотя эта мера не всегда эффективна. Альтернативой прекураризации является внутривенное введение также за несколько минут до сукцинилхолина лидокаина. 3.Нарушения ритма сердца и артериальная гипотония Связано с высвобождением гистамина и ганглионарной блокадой. К резкой брадикардии и даже остановке сердца может привести гиперкалиемия в ответ на введение деполяризующих миорелаксантов при тяжелой травме, ожогах. 4.Длительное остаточное действие миорелаксантов при гиповолемии, нарушениях кровообращения, электролитных расстройствах и ацидозе может приводить к продленному апноэ. 5. Регургитация и аспирация желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево у больных с "полным" желудком. С целью профилактики рекомендуется опорожнить желудок с помощью зонда, обеспечить возвышенное положение головы и туловища. Кроме того, рекомендуют в премедикации использовать препараты, уменьшающие желудочную секрецию (например, блокаторы H₂-гистаминовых рецепторов). 6.Злокачественная гипертермия - самое опасное осложнение, встречаемое при использовании сукцинилхолина. Злокачественная гипертермия - функциональные нарушения обмена кальция при патологических отклонения в физиологии мышц, хотя повреждаются при этом и другие структуры, связанные с кальцием (миокард, нервы, тромбоциты, лимфоциты и др.). Синдром может развиться как во время вводной анестезии, так и спустя несколько часов после ее окончания. Самые частые триггеры - сукцинилхолин и галотан, хотя ими могут быть и другие препараты (калипсол, лидокаин и др.). Злокачественная гипертермия может усиливаться адреналином, сердечными гликозидами, солями кальция, дериватами теофиллина. Пипекуроний (ардуан) Препарат не вызывает высвобождение гистамина и не влияет на кровообращение При введении 0,07 мг/кг оптимальные условия для интубации возникают через 3 мин, а клинически эффективный блок длится 70 мин. Панкуроний (павулон) Отличительной особенностью препарата является его способность блокировать влияние вагуса и высвобождать катехоламины из адренергических нервных окончаний, а также ингибировать реаптейк норадреналина. В связи с этим побочными эффектами препарата являются тахикардия, умеренная гипертензия, аритмии, повышение потребности миокарда в кислороде Наиболее часто применяются в практике: дитилин, ардуан, диплацин.

СПИСОК ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ВЫПИСЫВАНИЯ

ПО ТЕМЕ «ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА»

ПРОЗЕРИН PROSERINUM

таблетки 0,015

раствор 0,05% в ампулах по 1 мл (подкожно)

ПИЛОКАРПИНА ГИДРОХЛОРИД PILOCARPINI HYDROCHLORIDUM

раствор 1% и 2% во флаконах по 10 мл (глазные капли)

глазная мазь 1% и 2%

пленки глазные по 30 штук Membranulas ophthalmicas cum Pilocarpino hydrochloridi

АЦЕКЛИДИН ACECLIDINUM

глазная мазь 3% и 5%

раствор 0,2% в ампулах по 1 и 2 мл (подкожно)

АТРОПИНА СУЛЬФАТ ATROPINI SULFAS

раствор 0,1% в ампулах по 1 мл (подкожно, внутримышечно, внутривенно)

глазная мазь 1%

раствор 1% во флаконах по 5 мл (глазные капли)

ПЛАТИФИЛЛИНА ГИДРОТАРТРАТ PLATYPHYLLINI HYDROTARTRAS

таблетки 0,005

раствор 0,2% в ампулах по 1 мл (подкожно)

свечи 0,01

МЕТАЦИН METHACINUM

таблетки 0,002

раствор 0,1% в ампулах по 1 мл (подкожно, внутримышечно, внутривенно)

ГАСТРОЦЕПИН=ПИРЕНЗЕПИН GASTROZEPIN=PIRENZEPIN

таблетки 0,025 и 0,05

раствор в ампулах по 1 мл (внутривенно, внутримышечно)

ПЕНТАМИН PENTAMINUM

раствор 5% в ампулах по 1 и 2 мл (внутривенно, внутримышечно)

ДИПЛАЦИН DIPLACINUM

раствор 2% в ампулах по 5 мл (внутривенно)

ДИТИЛИН DITHYLINUM

раствор 2% в ампулах по 5 мл (внутривенно)

СКОПОЛАМИНА ГИДРОБРОМИД SCOPOLAMINI HYDROBROMIDUM

раствор 0,05% по 1 мл (подкожно)

раствор 0,25% во флаконах по 5 мл (глазные капли)