Раздел 1. Сумма налога,

подлежащая уплате в бюджет (возмещению из бюджета),

по данным налогоплательщика

Показатели Код Значения показателей

строки

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код по ОКАТО 010 │3│2│4│0│1│0│0│0│0│0│0│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код бюджетной 020 │1│8│2│1│0│3│0│1│0│0│0│0│1│1│0│0│0│1│1│0│

классификации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сумма налога, 030 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

исчисленная к уплате └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

в бюджет в соответствии

с пунктом 5 статьи 173

Налогового кодекса

Российской Федерации

(руб.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сумма налога, 040 │2│9│5│4│6│1│-│-│-│-│-│-│

исчисленная к уплате └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

в бюджет в соответствии

с пунктом 1 статьи 173

Налогового кодекса

Российской Федерации

(руб.) (величина

разницы суммы строк 230

раздела 3, 020 раздела 6

и суммы строк 240

раздела 3, 010 раздела 4,

010 раздела 5 (графы 3),

010 раздела 5 (графы 5),

030 раздела 6 больше

или равна нулю)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сумма налога, 050 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

исчисленная к возмещению └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

из бюджета в

соответствии с пунктом 1

статьи 173 Налогового

кодекса Российской

Федерации (руб.)

(величина разницы

суммы строк 230

раздела 3, 020 раздела 6

и суммы строк 240

раздела 3, 010

раздела 4, 010 раздела 5

(графы 3), 010 раздела 5

(графы 5), 030 раздела 6

меньше нуля)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

Смирнов 20.04.2012

------------- (подпись) ---------- (дата)

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐ │││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘ │││││││││││└─┘ ИНН │4│2│0│5│2│4│4│2│8│1│-│-│

│0030│8038│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │4│2│0│5│0│1│0│0│1│ Стр. │0│0│3│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

Раздел 2. Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет,

по данным налогового агента

Показатели Код Значения показателей

строки

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

КПП подразделения 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

иностранной организации, └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

состоящей на учете в

налоговых органах

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Наименование 020 │Г│О│Р│О│Д│С│К│О│Й│ │К│О│М│И│Т│Е│Т│ │П│О│

налогоплательщика - └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

продавца ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│И│М│У│Щ│Е│С│Т│В│У│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН налогоплательщика - 030 │6│7│0│6│8│3│2│1│1│4│-│-│

продавца └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код бюджетной 040 │1│8│2│1│0│3│0│1│0│0│0│0│1│1│0│0│0│1│1│0│

классификации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код по ОКАТО 050 │3│2│4│0│1│0│0│0│0│0│0│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сумма налога, 060 │5│4│9│1│5│-│-│-│-│-│-│-│

исчисленная к уплате └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

в бюджет (руб.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код операции 070 │1│0│1│1│7│0│3│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сумма налога, 080 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

исчисленная при отгрузке └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

товаров (выполнении

работ, оказании услуг,

передаче имущественных

прав) (руб.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сумма налога, 090 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

исчисленная при └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

получении оплаты,

частичной оплаты

в счет предстоящей

отгрузки товаров

(выполнения работ,

оказания услуг,

передачи

имущественных прав)

(руб.)

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Сумма налога, 100 │-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│-│

исчисленная налоговым └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

агентом с оплаты,

частичной оплаты при

отгрузке товаров

(выполнении работ,

оказании услуг,

передаче

имущественных прав)

в счет этой оплаты,

частичной оплаты

(руб.)

Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,

подтверждаю:

Смирнов 20.04.2012

---------- (подпись) ---------- (дата)

┌─┐ ┌─┐

└─┘ └─┘

┌─┐ │││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

└─┘ │││││││││││└─┘ ИНН │4│2│0│5│2│4│4│2│8│1│-│-│

│0030│8045│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

КПП │4│2│0│5│0│1│0│0│1│ Стр. │0│0│4│

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘