МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции, осуществляемой на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и завершая сегментами спинного мозга. В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии:

• терминальная (блокада рецепторов),

• инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов),

• проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений),

• эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга). Внутрикостная и внутривенная регионарная анестезия в настоящее время используются крайне редко. Эти два метода близки по своей сущности и способу выполнения. Возможно их применение при операциях на конечностях. На конечность накладывают жгут, а раствор анестети­ка вводят либо внутривенно, либо в кости с губчатой структурой (мыщелки бедра, плеча или большеберцовой кости, отдельные кости стопы или кисти). Для внутрикостного ведения используют специальные иглы с мондреном. Блокаду болевых импульсов могут вызывать не только фармакологические вещества, но и физические факторы:

• холод (например, поверхностная анестезия — «замораживание» — при использовании хлорэтила),

• электроанальгезия,

• электроакупунктура.

Однако наибольшее распространение, безусловно, имеет фармакологическая местная анестезия. Перед проведением местной анестезии, так же как перед общим обезболиванием, необходима премедикация. Некоторые авторы считают ее даже более показанной при местном обезболивании.

1. Местные анестетики

Механизм действия местных анестетиков заключается в следующем. Обладая липоидотропностью, молекулы анестетика сосредоточиваются в мембранах нервных волокон, при этом они блокируют функцию натриевых каналов, препятствуя распространению потенциала действия.

В зависимости от химической структуры местные анестетики дел на две группы:

• сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами,

• амиды ксилидинового ряда.

Сложные эфиры аминокислот с аминоспиртами Кокаин — исторически первый местный анестетик. Используется для терминальной анестезии. При передозировке возникают опасные осложнения со стороны ЦНС. Дикаин — довольно токсичный препарат, в настоящее время вытеснен препаратами второй группы. Новокаин — один из наиболее широко используемых анестетиков. Применяется для инфильтрационной и проводниковой анестезии.

Амиды ксилидинового ряда

Лидокаин (ксилокаин, ксикаин). Дает более выраженный местной анестетический эффект, незначительно превосходя новокаин по токсичности. Используется для инфильтрационной, проводниковой, перидуральной и спинномозговой анестезии. Как и все препараты этой группы значительно реже, чем новокаин, вызывает аллергические реакции.

Тримекаин — менее сильный анестетик, чем лидокаин, с теми же областями применения. Используется реже.

Пиромекаин применяется для терминальной анестезии, превосходит по анестезирующему эффекту и кокаин, и дикаин.

Маркаин (бупивакаин) — один из наиболее распространенных современных препаратов. В 2-3 раза сильнее лидокаина, дает наиболее длительный эффект. Области применения те же, что и у лидокаина.

2. ТЕРМИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Терминальная анестезия — наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используются дикаин и пиромекаин. Применяется при операциях в офтальмологии (наносится на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносится на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта.

3. ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Метод инфильтрационной анестезии используется в хирургической практике довольно часто, в отличие от терминальной. Местная инфильтрационная анестезия применяется при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи пр.), а иногда в тех случаях, когда наркоз представляет опасность

Для пациента. Следует отметить, что инфильтрационная анестезия не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики).

Для инфильтрационной анестезии используются новокаин, лидокаинаин, бупивакаин. Для усиления их эффекта в раствор добавляют сосудов суживающие препараты (адреналин).

В настоящее время инфильтрационная анестезия осуществляется по принципам, разработанным А. В. Вишневским (так называемый метод «тугого ползучего инфильтрата»). Эти принципы следующие:

Использование низкоконцентрированных растворов местных анестетиков в большом количестве

Применяют 0,25-0,5% растворы новокаина или лидокаина, при этом во время анестезии безопасно использовать до 200-400 мл раствора (д_о 1 г сухого вещества анестетика).

Метод тугого инфильтрата

Для доступа анестетика ко всем рецепторам и мелким нервам, необходимо туго инфильтрировать ткани — образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза. При необходимости новая инъекция анестетика осуществляется в край инфильтрата. Таким образом болезненным является только первое введение.

Послойность

Раствор анестетика вводится послойно. В первую очередь инфильтрируется кожа, за счет обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем после ее рассечения инфильтрируется подкожная клетчатка, она рассекается. После этого анестетик вводится под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекаются указанные образования и т, д.

Учет строения фасциальных футляров

Соблюдение этого принципа позволяет посредством одного в кола иглы наводнить анестетиком весь мышечнофасциальныи футляр. Важно у тывать и то, что фасция является препятствием для распространения ане септика.

Принцип гидравлической препаровки тканей

Введение большого количество раствора приводит к разделению анатомических образований, что в ряде случаев облегчает выделение раз

личных анатомических образований.