Предоперационная заготовка крови

В гинекологии предпочтительнее заготовка эритроцитарной массы в количестве 200-300 мл за 2-7 дней до операции за 1 или 2 эксфузии. Возмещение проводится коллоидными или кристаллоидными растворами в отношении 1:1. Хранение эритромассы при температуре +4⁰С.

В акушерстве проводится дробная заготовка аутоплазмы методов плазмофереза в количестве 600 мл за 2 эксфузии с интервалом в неделю. Начать заготовку можно за 1-2 месяца до предполагаемого срока родоразрешения.

Управляемая гемодилюция

Различают нормоволемическую и гиперволемическую гемодилюцию. Нормоволемическая гемодилюция показана при оперативных вмешательствах в гинекологии. Больной после введения в анестезию производят эксфузию крови в количестве 500-800 мл с одновременной инфузией плазмозамещающих растворов в равном объеме. Заготовленная таким образом кровь реинфузируется после достижения хирургического гемостаза. В качестве гемодилютантов используются растворы естественных и синтетических коллоидных кровезаменителей.

В акушерстве при операции Кесарево сечение применяют методику гиперволемической гемодилюции. Это включает предварительное переливание растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением или осмолярностью. Для этого используются растворы: альбумина (10%), реополиглюкина, оксиэтилированного крахмала.

Противопоказания к методу:

• выраженная анемия

• митральные пороки сердца

• почечная недостаточность

• гипокоагуляция

• внутриутробное страдание плода (в акушерстве)

Интраоперационная реинфузия крови

Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного насоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтами, затем поступает в сепаратор, где во время вращения промывается физиологическим раствором, происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритровзвесь с гематокритом порядка 60 %.

Реинфузия крови показана при гинекологических операциях с предполагаемой кровопотерей более 500 мл.

Противопоказания к реинфузии:

• наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя; наличие злокачественного новообразования у больной

Применение реинфузии после операции Кесарево сечение возможно, но нужно помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки.

Перед операцией у беременной целесообразно произвести амниотомию, использовать второй насос непосредственно после извлечения плода для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония. После этого можно пользоваться насосом для сбора и реинфузии. Противопоказания те же.

Наиболее тяжелым осложнением геморрагического шока является развитие ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания).

Алгоритм лечения ДВС – синдрома:

Фаза гиперкоагуляции:

• реополиглюкин внутривенно капельно до 800-1200 мл в сутки

• никотиновая кислота, компламин, трентал –в 2-3 приема

• восстановление антиромбина IIIи повышение его активности с помощью использования гепарина (до 20 тыс ЕД – внутривенно с лечебной целью). Необходима непрерывная инфузия гепарина по 65 ЕД/кг веса (одномоментно рекомендуется введение 4тыс. ЕД, затем по 25 ЕД/кг веса (1, 5 тыс.) в час.

• свежезамороженная плазма (содержит АТ - III): не менее 15 мл/кг веса в сутки (дробными дозами через 4-6 часов) внутривенно;Iдоза составляет 600-800 мл, размораживается приt= 37⁰С и вводится струйно, внутривенно, быстро. Допускается использование иногруппной плазмы (после определения совместимости) – по 400-800 мл внутривенно, каждые 4 – 6 часов.

Фаза гипокоагуляции:

При наличии кровоточивости необходимо восполнение дефицита тромбоцитов – переливание тромбомассы. Заготовка тромбомассы является трудоемким процессом, поэтому рекомендуется готовить тромбомассу в лечебных учреждениях. Допускается и рекомендуется использование свежезамороженной цельной крови с предварительным обследованием и сроком хранения – не более 1 суток. Необходимо использование свежезамороженной плазмы (дозы такие же, как при гиперкоагуляционной стадии). В плазму вводится гепарин– 1 ЕД гепарина на 1 мл плазмы (до 1000 ЕД гепарина на 1 л плазмы). Проводится активация фибринолиза (применение антипротеаз): овомин, контрикал, трасилол, гордокс в максимальных суточных дозах:

• Овомин – 1500 – 1800 АТЕ/кг (5 мл 3 раза в день внутривенно или внутрибрюшинно, с последующим снижением дозы.

• Контрикал по 700 тыс. ЕД внутривенно одномоментно, а далее инфузии по 140 тыс. ЕД в час

• Гордокс:500 тыс. – 1 млн. ЕД одномоментно внутривенно

• Трасилол:1 млн. ЕД одномоментно внутривенно

Для контроля системы гемостаза выполняется одна коагулограмма.

Если профилактически назначается гепарин, то можно не определять время свертывания по Ли-Уайту и не выполнять коагулограмму, так как это не информативно.

Даже у соматически здоровых женщин в послеоперационном периоде может развиться хроническая форма ДВС – синдрома, что является преморбидным фоном для развития тромбоэмболических осложнений. В послеоперационном периоде может развиться такое грозное осложнение как тромбоэмболия основного ствола легочной артерии, которая заканчивается летально. Переливания крови увеличивают опасность тромбоэмболических осложнений, поэтому прибегать к трансфузиям крови следует в крайних случаях.

Наиболее часто тромбоэмболические осложнения развиваются у пациенток с постгеморрагической анемией, сердечно – сосудистыми заболеваниями, ожирением, тромбофлебитом и у пациенток пожилого возраста с экстрагенитальной патологией.