ЛЕКЦИЯ / 11.Экстрагенитальная патология

«врач акушер — гинеколог — беременная – терапевт /узкий специалист/»

Экстрагенитальные заболевания, при которых беременные должны быть отнесены к

группе высокого риска /учет в организационно-методическом кабинете Перинатального центра/:

экстрагенитальные заболевания:

-любые заболевания в стадии суб/декомпенсации

-ожирение

-порок сердца

-артериальная гипертензия

-сахарный диабет

заболевания почек:

-ХПН

-единственная почка

-гломерулонефрит

заболевания печени: - хронический гепатит

заболевания крови

-коагулопатия

-анемия тяжелой степени  заболевания легких

-туберкулез (открытые формы)

-бронхиальная астма

злокачественные новообразования

Вич –инфекция.

- «Д» населения -- справка о состоянии здоровья

(осн., сопут. заболевания, уточнение многих клинических вопросов – причины заболевания, особенности течения, проведенное лечение; исключение дублирования диагностических исследований)

- вопросы терапевтического ведения больных с ЭГП (особенности ранней диагностики, лечения и профилактики распространённых заболеваний, тактика ведения беременных, направления на госпитализацию и др.)

Степени риска беременности при заболеваниях сердца

Риск	Признаки заболевания	Комментарии
1.Не	СН клинически отсутствует.	Беременность не противопоказана,
повышен	ФК 1.	вероятность осложнений не превышает
	Неактивная фаза РЛ.	таковую в популяции. Роды – согласно
	Нормальное давление в лёгочной артерии (≤25 мм.рт.ст.).	акушерской ситуации.
	Гипертрофии и дилатации отделов сердца нет.
2. Умеренно	СН 2 стадии.	Беременность допустима, хотя
повышен	ФК 2.	обусловливает определённый риск
	Активность РЛ 1 степени.	ухудшения состояния больной. В
	Давление в лёгочной артерии повышено умеренно (˃25 мм.рт.ст..,	большинстве случаев возможно
	но ≤ 50 мм.рт.ст.).	естественное родоразрешение, изредка
	Начальная или умеренная гипертрофия отдела (отделов) сердца.	возникает необходимость укорочения
	Небольшая дилатация отдела (отделов) сердца.	потужного периода.
3. Высокий	СН 2 А стадии.	Риск беременности значительно
	ФК 3.	повышен, течение её сопровождается
	Активность РЛ 2-3 степени.	многими кардиологическими и
	Гемодинамически значимые нарушения ритма.	акушерскими осложнениями.
	Легочная гипертензия (давление в легочной артерии ˃50 мм.рт.ст.,	Беременность ПП и во всех случаях
	но не превышает системное).	должна быть прервана до 12 недель.
	Значительная гипертрофия, перегрузка отдела (отделов сердца).	Вопрос о позднем прерывании решается
	Большая дилатация отдела (отделов сердца).	в каждом случае индивидуально. Если
	Коронарная патология (с синдромом стенокардии или без него).	характер заболевания допускает его
	Обструкция выходного отдела желудочка (желудочков).	хирургическое лечение, операция на
	Аневризма аорты.	сердце является альтернативой
	Инфекционный эндокардит.	прерыванию беременности.
	Необходимость постоянной антикоагулянтной терапии.	В родах – плановое укорочение
		потужного периода родов или кесарево
		сечение (по показаниям).

Степени риска беременности при заболеваниях сердца

Риск	Признаки заболевания	Комментарии
4. Крайне	СН 2 Б или 3 стадии.	Высока вероятность материнской
высокий	ФК 4.	смертности.
	Легочная гипертензия крайней степени (давление в легочной	Показано прерывание беременности как
	артерии превышает системное).	в ранние, так и в поздние сроки.
	Цианоз.	В родах –плановое выключение потуг
	Значительная систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ ˂40%).	или кесарево сечение (по показаниям).
	Расслаивающая аневризма аорты.

Особенности обследования беременных ?

Задачи женской консультации по ведению беременных с эстрагенитальной патологией:

•возможность вынашивания беременности и адекватная оценка её риска

•выработка индивидуального плана ведения пациентки

•комплексное обследование и динамическое наблюдение в соответствии с выработанным планом

•профилактика обострения/декомпенсации основного заболевания, развития его осложнений

•своевременное направление беременной в стационар в плановом порядке и экстренно при возникновении осложнений

•систематический контроль состояния плода

•профилактика осложнений беременности, родов, послеродового периода и нарушений состояния плода в зависимости от характера ЭГП

•психопрофилактическая подготовка к родам

Лабораторные и инструментальные исследования при некоторых видах ЭГП беременных.

Вид патологии	Исследования	Примечания
Болезни системы	ЭКГ
кровообращения	ЭхоКГ
	Допплер-ЭхоКГ	При врожденных пороках сердца, по показаниям при других
		заболеваниях.
	Рентгенография грудной полости	По показаниям, желательно после 12 недель, с
		экранированием брюшной полости.
	Зондирование полостей сердца	По показаниям, при подготовке к кардиохирургическому
		вмешательству (используется очень редко).
	Суточное мониторирование ЭКГ	По показаниям (пароксизмальные аритмии, стенокардия,
	Допплерография сосудов	синкопальные состояния) .
		При патологии магистральных артерий или вен.
	Коагулограмма (фибриноген, фибрин,
	протромбиновый индекс, АЧТВ, др.
	показатели)
	К и Na сыворотки	При приеме мочегонных.
	АД на нижних конечностях	При ослаблении или отсутствии пальпаторной пульсации бедренной
		артерии.
	Суточное мониторирование АД	При АГ по показаниям.
	Офтальмоскопия	При АГ.
	Креатинин сыворотки	При АГ.

Лабораторные и инструментальные исследования при некоторых видах ЭГП беременных.

Вид патологии	Исследования	Примечания
Болезни органов	Спирография
дыхания	Пикфлоуметрия
	Рентгенография ОГК	По показаниям, желательно после 12 недель, с
		экранированием брюшной полости.
	Бронхоскопия	По показаниям.
	Анализ мокроты (клинический,
	бакпосев, цитологическое
	исследование)
	ЭКГ
	ЭхоКГ.	По показаниям, при наличии легочного сердца, легочной
		гипертензии.
	Кислотно-основное состояние крови	По показаниям.

Лабораторные и инструментальные исследования при некоторых видах ЭГП беременных.

Вид патологии	Исследования	Примечания
Болезни почек	УЗИ почек
	Допплерография почечных артерий	По показаниям, при тяжелой АГ.
	Анализ мочи по Нечипоренко
	Анализ мочи по Зимницкому
	Суточная протеинурия
	СКФ
	Креатинин, мочевина, К, Na, общий
	белок сыворотки
	Коагулограмма
	Бактериологический посев мочи
	Цистоскопия	По показаниям, редко.
	Исследование уродинамики
	(урофлоуметрия)

Профилактика осложнений ЭГП

Специфическая / характер мероприятий зависит от диагноза /

HB ≤110 г/л,

Er ˂ 3,5 × 10³ г/л,

ЦП ниже 0,85, гематокрит —ниже 0,33, сывороточное железо ˂ 12,5 мкмоль/л.

Неспецифическая

/ мероприятия показаны всем беременным с ЭГП, независимо от ее вида /

• направлена на общие механизмы патологии, присущие всем заболеваниям

к сроку родов железодефицит имеется у 90% беременных

у 20-60% достигает степени манифестной анемии

Факторы риска ЖД:

недостаточное питание

хронический энтерит

состояние после гастрэктомии или резекции 2/3 желудка

состояние после обширной резекции тонкого кишечника

рецидивирующие ЖК кровотечения

обильные и длительные месячные и др.

Профилактика осложнений ЭГП

Специфическая / характер		Неспецифическая
		/ мероприятия показаны всем
мероприятий зависит от
		беременным с ЭГП, независимо
диагноза /
		от ее вида /

• проф. прием: 350 -500 мкг/сут /начинать минимум за месяц до планируемого зачатия и продолжение на протяжении всей беременности/;

• при повышенной потребности – 1-2 мг/сут/

• направлена на общие механизмы патологии, присущие всем заболеваниям

Суточная потребность:			Дефицит фолиевой кислоты:
•	йод – до 250 мкг
•	кальций1000 мг			пороки развития невральной трубки
			 увеличение частоты пороков развития
			 задержка роста плода
			 самопроизвольные выкидыши
			 преждевременные роды

Факторы риска дефицита фолиевой кислоты:

недостаточное питание

экстрагенитальные заболевания /патология ЖКТ, системные забол. соед. ткани, и др./

регулярный приём противосудорожных средств