ЛЕКЦИЯ / 11.Экстрагенитальная патология

Анатомо-физиологические изменения, способные значительно ухудшить прогноз пневмонии:

высокое стояние диафрагмы

уменьшение экскурсии лёгких

увеличение поперечного размера и окружности грудной клетки

уменьшение дыхательной поверхности лёгких

Факторы риска развития тяжелой пневмонии (особенно в период эпидемий гриппа):

o III триместр беременности o возраст от 30 до 40 лет

o наличие ЭГП /особенно анемии и очагов хронической инфекции (хронический пиелонефрит, бактериальный вагиноз)/

o позднее обращение за медицинской помощью,

(приводящее к ухудшению прогноза течения заболевания даже у пациенток без ЭГП)

 Лечение пневмонии у беременных вне зависимости от срока гестации и наличия или отсутствия ЭГП требует динамического наблюдения как акушергинекологом, так и терапевтом -поэтому оптимальным режимом лечения для этой категории пациенток является стационарный.

Клинические критерии пневмоний

Жалобы	Физикальные данные

Местные	Общие	Пальпация	Перкуссия	Аускультация
симптомы	симптомы
Кашель сухой	Острое начало.	Усиление	Притупление	Ослабление или
или с мокротой,	Лихорадка 38ᵒ и	голосового	перкуторного	жесткое дыхание.
кровохарканье.	выше.	дрожания.	звука.	Крепитация и/или
	Одышка.			звучные
Боль в грудной
	Интоксикация.			мелкопузырчатые
клетке.
				хрипы.

Особенности клинического проявления пневмонии у беременных (особенно в III триместре) :

более выраженная одышка

наслоение клиники пневмонии на исходное физиологическое тахипноэ

иногда клиника при ограниченном очаговом поражении легких может проявляться стертой клинической симптоматикой и протекать под маской ОРЗ

Обязательные методы обследования для диагностики пневмонии :

 рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях /в передней прямой и

боковой проекциях / (выполняется при малейшем подозрении на пневмонию с экранированием брюшной полости)

При неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции

биохимический анализ крови (электролиты, ферменты печени, креатинин крови, мочевина, глюкоза крови)

микроскопическое исследование мокроты (собранной

натощак и перед началом антибактериальной терапии), окрашенной по Граму

микробиологическое культуральное исследование мокроты, плеврального выпота, крови для выделения возбудителя и определения чувствительности к антибиотикам

клинический анализ крови

серологическое, вирусологическое исследование, ПЦР

СURB-65/СRB-65

Ограничения шкал CURB/CRB-65 :

•не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации)

•не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ

•не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП

•не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания.

Возможные рентгенологическими синдромы при пневмонии :

 синдром легочного затемнения (возникает в результате заполнения альвеол

воспалительным экссудатом, может быть различной интенсивности, сегментарным, долевым или в виде очагов различной формы, с четкими и неясными границами; воспалительные инфильтраты могут иметь тенденцию к слиянию)

 синдром усиления легочного рисунка (обусловлен воспалительными изменениями

интерстициальной ткани)

 синдром ателектаза (уменьшение в объеме легочной ткани) (возникает вследствие закупорки бронхов слизистой пробкой)

синдром просветления (является локальным, связан с локальной эмфиземой)

синдром кольцевидной тени (возникает в результате распада легочной ткани и образования

абсцесса)

 Наличие полостей распада в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной пневмонии, а свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных

энтеробактерий и анаэробов.

 Рекомендовано выполнение рентгенографии не позднее 2 суток от начала заболевания и на 14–16 день со дня обращения к врачу.

 Выполнение рентгенограммы органов грудной клетки на 3–5 сутки от начала заболевания увеличивает риск нежелательных осложнений, как для беременной, так и для плода.

!!! Беременные с ВП требуют постоянного наблюдения и лечения в условиях стационара

Амоксициллин/клавуланат /В/ Цефуроксима аксетил /В/

Макролиды (пневмония, вызванная внутриклеточными возбудителями (непродуктивный кашель, одышка, выраженные симптомы интоксикации, факторы риска))

«Защищенные» аминопенициллины или цефалоспорины III поколения или в сочетании с макролидными антибиотиками (внутривенного или перорального введения) - в случаях тяжелого течения или при наличии факторов риска (алкоголизм, сахарный диабет, бронхоэктатическая болезнь или муковисцидоз)

Для этиотропной терапии гриппа А и В у беременных может быть применен занамивир /польза-риск/

Ведение беременных с астмой

 У беременных БА является самым распространенным заболеванием легочной системы

Особенности течения заболевания:

улучшение – у 18–69% женщин

ухудшение – у 22–44%

отсутствие влияния беременности на течение БА - в 27–43% случаев

Факторы, способствующих улучшению течения БА на фоне беременности:

• физиологическое повышение концентрации прогестерона /бронходилатационные свойства/

• увеличение концентрации свободного кортизола

• увеличение концентрации циклического аминомонофосфата

• повышение активности гистаминазы

• поступление в кровоток матери глюкокортикоидов фетоплацентарного происхождения

• Ухудшению течения БА способствует низкая комплаентность:

(отказ от приема ИГКС из-за боязни их возможного побочного действия).

Снижение жизненной емкости легких.

				Снижение форсированной
Механический фактор		одышка		жизненной емкости легких.
(следствие увеличения
объема матки).

		Повышение сопротивления
Снижение ОФВ1.
		сосудов малого круга
		кровообращения

 одышка вызывает определенные сложности при проведении дифференциальной диагностики между физиологическими изменениями ФВД на фоне беременности и проявлениями бронхообструкции.