Атлас операций на бр стенке и полости

321. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишеч- ный анастомоз. Способ Лагея. Наложение второго ряда узловых швов на задние губы анастомоза.

322.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишеч- ный анастомоз. Способ Лагея. Рассечение передней стенки пищевода.

-252-

323. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишеч- ный анастомоз. Способ Лагея. Наложение узловых швов на передние губы анастомоза.

324.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишеч- ный анастомоз. Способ Лагея. Отсечение пищевода.

-253 —

325. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кншеч- ный анастомоз. Способ Лагея. Наложение П-образных швов на переднюю стенку анастомоза.

:!'26. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Горизонтальный пищеводно-кишеч- ный анастомоз. Способ Лагея. Подшивание брюшины абдоминального отдела пищевода к серозно-мышеч- ной оболочке кишки поверх второго ряда швов анастомоза.

ТОНКОКШПЕЧНЛЯ ПЛАСТИКА ПРИ ГАСТРЭКТОМ1Ш

Способ Е. И. Захаропа. При выполнении этой операции после мобилизации желудка приступают к выкраиванию тонкокишечного трансплантата. Для этого в операционную рану подводят начальные петли тонкой КИШКИ И пронеряют состояние аркад тощекишечных артерий. При выкраивании трансплантата с недостаточно выраженной системой артериальных аркад может произойти омертвение его начальной части или всего трансплантата. Формирование кишечного трансплантата следует начинать отступя не менее 20 см от flexurae duodenoje-

junales, так как строение сосудов в брыжейке тонкой кишки вблизи нее неблагоприятно для образования трансплантата.

Вначале производят пересечение аркады па уровне формирования центрального конца трансплантата. Затем рассекают брыжейку под аркадой в направлении тощекишечнон артерии, подлежащей перевязке. Вблизи этой артерии брыжейку необходимо рассекать с обеих ее сторон. Рассечение брюшинных листов брыжейки следует производить дугообразно, отступя от тощекишечной артерии на 1,6—2 см так, чтобы

-254-

327. Чрезбрюшинная гаетрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Схема выкраивания тонкокпшечного трансплантата.

а — по Е. И. Захарову; б — по Ециоро и Кус.

- 2 5 . 5 -

межные радиальные разрезы сближались в аа-

.равленни корня брыжейки. После рассечения ерозного покроаа в жировой клетчатке бры- кейки необходимо тщательно выделить основной •твол a. jejnnalis, пересекая оплетающее его ервное сплетение и перевязывая мелкие кро- еносные сосуды тонким, шелком. После выделения основных стволов аа. jejunales из окружающей клетчатки их перевязывают и пересекают между зажимами. Пересечение сосудов надо производить вдали от места образования аркад, чтобы в случае возникновения тромбов они не затрудняли кровообращения в аркадах. Перевязку артерий и вен производят отдельно. Первую тощекишечную артерию перевязывать не следует, так как она снабжает кровью отдел кишки в области flexura duodenojejimalis. Схема выкраивания тонкокишегного трансплантата изображена на рис. 327.

Верхний конец мобилизованной кишки вместе с частью брыжейки пересекают в поперечном направлении между двумя жомами (рис. 328). Проксимальный конец кишки временно оставляют в ране, обвернув его марлевой салфеткой, а дистальный конец зашивают обвивным кетгутовым швом и погружают в кисетный шов.

Чтобы обеспечить наложение пищеводнокишечного анастомоза без натяжения, а также до некоторой степени возместить в дальнейшем мезервуарную функцию желудка, длина трансплантата тонкой кишки должна быть не менее 35—40 см.

Когда формирование тонкокишечного трансплантата окончено, рассекают брыжейку поперечной ободочной кишки в бессосудистом месте. Через образованное отверстие трансплантат проводят в верхний отдел брюшной полости •л приступают к следующему этапу операции — [вложению пнщеводно-кншечного соустья. Для :>того потягиванием за желудок пищевод смекают несколько книзу и накладывают на него (ва жома. Первый из них, мягкий, жом, накла- [ывагот у самого пищеводного отверстия, раз-

Ц|. швающнй жом — несколько ниже — так, ггобы расстояние между ними достигало 2—3 см. Пищевод пересекают по верхнему краю раздавливающего жома, оставляя участок его ниже мягкого тома длиной 1,6—2 см.

Пережатие пищевода можно производить зажимом, используемым для удержания культи бронха или сердечного ушка, так как они довольно эластичны и мало травмируют ткани.

После пересечения пищевода желудок вместе с раздавливающим жомом окутывают марлевой салфеткой и отводят вправо. Проксимальный конец кишечного трансплантата подводят под культю пищевода и накладывают два узловых шелковых шва с боков пищевода, захватывая

вних серозно-мышечную оболочку кишки,

мышечную оболочку пищевода и диафрагму с покрывающей ее брюшиной (рис. 329). Этот шов накладывают под зажимом. Вследствие наложения этих двух швов пищевод и кишечный трансплантат фиксируются к диафрагме, а висцеральная брюшина кишки соприкасается с париетальной брюшиной диафрагмы. Боковые швы пока не затягивают. После этого бранши мягкого жома поворачивают несколько кпереди -— так, чтобы была доступна задняя стенка пищевода, и накладывают ряд узловых (пять—шесть) шелковых серозно-мышечных швов на стенку пищевода и кишки. Все налогкенные швы поочередно завязывают.

Затем рассекают в поперечном направлении стенку кишки так, чтобы разрез соответствовал ширине просвета пищевода, и накладывают ряд узловых кетгутовых швов вначале на задние, а затем на передние губы анастомоза. Необходимо следить, чтобы слизистая кишки плотно соприкасалась со слизистой пищевода. После этого жом снимают с пищевода и поверх кетгутовых швов передней стенки анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов, захватывая в них еерозно-мышечную оболочку кишки, мышечную оболочку пищевода и диафрагму с покрывающей ее брюшиной (рис. 330). Всего накладывают шесть—восемь таких швов. При этом культя пищевода погружается в просвет кишечного трансплантата. Анастомоз для большей надежности можно окутать сальником и подшить отдельными узловыми швами.

Следующий этап операции заключается в наложении кишечно-дуоденального анастомоза. Для этого начальную часть двенадцатиперстной кишки дистальнее привратника пережимают

— 256 —

i \

A

\

328. Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Пересечение мобилизованного участка тонкой кишки. Ушивание просвета проксимального конца тонкокишечного трансплантата.

17

- 2 5 7 -

329.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Подшивание проксимального конца тонкокишечного трансплантата к пищеводу и диафрагме.

/ — diaphragma; 2 — oesophagus (pars abdominalis); 4 — тонкокишечный трансплантат; 5 — mesocolon; 6 — colon transversum; 1 — pancreas; 8 — ventriculus.

-258-

330.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Наложение пище- водно-кишечного анастомоза.

а— завязывание первого ряда узловых шелковых швов на задней стенке анастомоза; пунктиром показана линия рассечения передней стенки кишки; б — сшивание задних губ анастомоза узловыми кетгутовыми швами; в — сшивание передних губ анастомоза узловыми кетгутовыми швами; г — наложение второго ряда узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

17*

-259-

331.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Схема выкраивания дистального конца тонкокишечного трансплантата.

мягким жомом и желудок отсекают. На расстоянии 35—40 см от проксимального конца трансплантата между мягкими жомами рассекают тонкую кишку и брыжейку ее в направлении корня так, чтобы мобилизовать основание трансплантата, сохраняя достаточное кровоснабжение его (рис. 331). Отводящий конец рассеченной кишки окутывают марлевой салфеткой. Затем накладывают соустье между двенадцатиперстной кишкой и дистальным концом трансплантата по типу конец в конец. После этого накладывают анастомоз между приводящей и отводящей петлей тонкой кишки (рис. 332). Энтеро-энтеро- анастомоа низводят в нижний этаж брюшной полости и зашивают отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки. Закрытие отверстия необходимо производить в поперечном направлении, так как брыжейка трансплантата

располагается во фронтальной плоскости. Справа у основания брыжейки трансплантата накладывают кисетный шов для закрытия отверстия, возникшего в результате выкраивания кишечного трансплантата (рис. 333).

Тонкокишечную пластику желудка можно производить и при субтотальной резекции его. При этом последовательность выполнения отдельных этапов операции такая же, как и при замещении желудка после гастрэктомип. Однако тонкокишечный трансплантат выкраивают несколько меньших размеров, чтобы длина его не превышала 25—30 см. При выкраивании трансплантата небольшой длины ограничиваются только пересечением аркады и брыжейки под ней, не рассекая тощекишечнон артерии. Ециоро и Кус при мобилизации тощекишечного трансплантата предложили иссекать небольшие отре-

-260-

332.Чрезбрюшинная гастрэктомия. Тонкокишечная пластика желудка. Способ Е. И. Захарова. Между тонкокишечным трансплантатом и двенадцатиперстной кишкой наложен анастомоз по типу конец в конец. Наложен анастомоз между приводящим и отводящим отделом тонкой кишки по типу конец в конец. Сшивание передней стенки анастомоза узловыми серозно-мышечными швами.

1 — diaphragma; 2 — lien; 3 — тонкокигаечный трансплантат; 4 — mosocolon; 5 — colon transversum; 6 — тонкая нишна; 7 — duodenum; 8 — lobus hepatis sinister.

зки кишки у центрального и периферического его конца, перевязывая и пересекая прямые сосуды (см. рис. 327). Иссечение участков кишки улучшает кровоснабжение трансплантата и удлиняет его брыжейку. Соустье между культей желудка и тонкокишечным трансплантатом на-

кладывают на весь просвет культи желудка или же частично ушивают ее вблизи малой кривизны, т. е. поступают примерно так же, как при наложении гастроэнтероанаетомоза по способу Гофмейстера — Финстерера.

-261-