Атлас операций на бр стенке и полости

чала проксимального, а затем дистального отдела кишки или же наоборот. При заворотах и особенно при узлообразованиях, когда трудно разобраться в петлях кишки, можно произвести

эвентрацию всей тонкой кишки. При этом следует предварительно произвести тщательную анестезию корня брыжейки для предупреждения возникновения шока.

ПРОКОЛ КИШКИ

Прокол тонкой кишки производят для опорожнения переполненных содержимым .или раздутых газами петель.

Наиболее часто такая необходимость возникает при перитонитах и кишечной непроходимости.

После вскрытия брюшной полости петлю кишки выводят в рану и обкладывают марлевыми салфетками. На стенку кишки в месте предполагаемого прокола накладывают кисет-

ный шов (рис. 359), в центре которого кишку прокалывают троакаром, шов затягивают (рис. 360), а концы нитей берут на зажим. Троакар лучше брать с боковым ответвлением, на которое надета резиновая трубка. После удаления кишечного содержимого троакар извлекают и завязывают кисетный шов, поверх которого на стенку кишки накладывают несколько серозномышечных узловых швов в поперечном направлении.

-•

359.Прокол тонкой кишки. На кишку вокруг места предполагаемого прокола наложен кисетный шов.

-292-

360.Прокол тонкой кишки. Произведем прокол троакаром, кисетный шов затянут.

ЭНТЕРОТОМИЯ (ENTEROTOMIA)

Рассечение стенки тонкой кишки применяется для удаления инородных тел, копролитов ипр.

Для выполнения энтеротомии извлекают петлю кишки и обкладывают ее марлевыми салфетками. Стенку кишки рассекают в продольном направлении над инородным телом и последнее удаляют (рис. 361). Рану кишки растяги-

вают в поперечном направлении и зашивают двухрядным швом. Если инородным телом является игла, то рассекать кишку нет необходимости.

В таких случаях иглой прокалывают кишечную стенку изнутри кнаружи и, удалив ее, место прокола ушивают одним—двумя серозномышечными швами.

293-

361. Энтеротомия. Извлечение инородного тела.

ШОВ ТОНКОЙ КШНКИ (ENTERORRAPHIA)

Шов тонкой кишки показан при ранениях, перфоративных язвах, а также для ушивания кишечных свищей.

Для ушивания небольших ран лучше применять серозно-мышечный кисетный или Z-об- разный шов (рис. 362). При ушивании ран больших размеров обязательно пользуются двухрядным швом. Шить всегда следует в поперечном направлении к длиннику кишки, чтобы избежать сужения ее просвета. Для наложения этого шва по краям раны в поперечном напра-

влении к длиннику кишки накладывают держалки. Край слизистой иссекают (рис. 363) и рану ушивают скорняжным кетгутовым швом (рис. 364). Производят туалет кишечных петель, меняют инструменты, салфетки и перчатки, после чего на стенку кишки накладывают ряд сероано-мышечных узловых шелковых или кетгутовых швов (рис. 365). Проверив проходимость кишки (рис. 366), ее вправляют в брюшную полость и рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

-294-

362. Ушивание раны тонкой кишки.

а — наложение кисетного шва; 6 — наложение Z-образного шва.

363.Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Иссечение края раны кишки.

-295-

364.Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Наложение скорняжного кетгутового шва.

365.Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Наложение узловых серозно-мышечных швов.

-296-

366.Ушивание раны тонкой кишки двухрядным швом. Проверка проходимости кишки.

ШППЕЧНЫИ СВИЩ (ENTEBOSTOMIA)

Энтеростомия является паллиативной операцией, которую производят для питания больного (еюностомия) или для отведения газов и содержимого кишки при лечении перитонитов (чаще илеостомия).

К еюностомии прибегают в тех случаях, когда для питания больного нет возможности произвести гастростомию (ожоги желудка, рецидив рака культи желудка, свищ пищеводно-

кишечного соустья, свищ двенадцатиперстной кишки и т. д.). Эту операцию, также как и гастростомию, можно произвести по типу трубчатого (временного) или губовидного (постоянного) свища.

В настоящее время чаще накладывают трубчатый свищ, который не осложняется мацерацией кожи и не требует дополнительной операции для последующего закрытия.

ЕЮНОСТОМИЯ (JEJOTOSTOMIA)

Способ Айзельсберга—Витцеля (Eiselsberg— Witzel). Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную полость. Извлекают петлю тощей кишки и на расстоянии 20—30 см от flexura duodenojejunalis к свободному краю кишки прикладывают резиновую трубку небольшого диаметра (0,5—0,7 см). Последнюю вшивают узловыми швами или непрерывным кетгутовым

серозно-мышечным швом на протяжении 5—7 см

так, чтобы конец трубки, предназначенный для погружения в кишку, был направлен в сторону отводящего колена петли. Этот конец трубки несколько приподнимают и накладывают полукнсетный шов, в центре которого рассекают стенку кишки на протяжении 0,5 см (рис. 367). Конец трубки погружают в просвет кишки

-297-

367.Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга — Витцеля. Вскрытие просвета тонкой кишки.

368.Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айаельсберга — Витцеля. Погружение резиновой трубки в просвет кишки.

-298-

369.Трубчатый свищ тонкой кишки. Способ Айзельсберга — Витцеля. Схема операции

сналогненным энтеро- энтеро-анастомозом.

(рис. 30S) и завязывают ранее наложенный кисетный шов. Если на протяжении ушитой

трубки просвет кишки	сузился настолько,
что может нарушиться	проходимость кишки,

то производят энтеро-энтеростомпю между приводящим и отводящим коленом кишки

(рис. 309).

Периферический конец трубки выводят через небольшой разреь в передней брюшной стенке, произведенный по латеральному краю левой

прямой мышцы живота Техника выведения

и фиксации трубки через дополнительный разрез ничем не отличается от техники выведения трубки при гастростомпн по способу Внтцеля (см. стр. 102).

Выведение трубки через лапарото.чную рану нецелесообразно, так как это может осложниться расхождением швов операционной раны в случаях проникновения инфекции по ходу трубки.

ИЛКОСТОМИЯ (1LEOSTOSJA) '

Свищ можно наложить трубчатый или губоузловыми швами на протяжении 6 см. Участок

видный. Техника операции трубчатого свища на	стенки кишки между швами должен быть шири-
подвздошной кишке такая же, как и на тощей.	ной не менее 4 см.
Техника наложения губовидного свища со-	В зависимости от состояния больного кишку
стоит в следующем. Косым разрезом в правой	вскрывают во время операции пни через 1—3
подвздошной области, так же как при аппенд-	дня, после того как образуются сращения между
эктомни, послойно вскрыванэт брюшную по-	подшитой кишкой и париетальной брюшиной
лость. Извлекают конечную петлю подвздошное	(риг. 370). После рассечения кишки стенку v
кишки и стенку ее соответственно свободному	подшивают рядом узловых швов к коже (рис.
краю вшивают в разрез париетальной брюшины	.471).

-299

	371. Губовидный свищ под-
370. Губовидный свищ подвздошной	вздошной кишки. Сли-
кишки. Петля кишки подшита	зистая оболочка кишки
к париетальной брюшине.	подшита к коже рядом
Вскрытие просвета кишки.	узловых швов (схема).

ПОДВЕСНАЯ ЭНТЕРОСТОМИЯ

Различают первичную подвесную энтеростомию, которую накладывают сразу же во время лапаротомии, и вторичную, которая производится спустя несколько дней (2—4) после первой операции.

Техника операции. Разрез брюшной стенки применяют обычно срединный. В рану выводят намеченную для энтеростомни петлю тонкой кишки, на стенку которой по свободному краю накладывают кисетный шов. В центре кисетного шва кишку вскрывают (рис. 372) и в просвет ее вводят дренажную трубку диаметром 0,5—0,7 см с резиновой манжеткой на свободном конце. Трубку подшивают одним узловым кетгутовым швом к серозно-мышечной оболочке кишки, отступя на 0,5 см от края произведенного разреза (рис. 373). После этого затягивают и завязывают кисетный шов. Для лучшей

фиксации трубки можно дополнительно с обеих ее сторон наложить 2—3 серозно-мышечных шва в поперечном направлении к оси кишки. Резиновую трубку лучше вывести из брюшной полости через дополнительный параректальный разрез. Для этого под контролем левой руки прокалывают брюшную стенку но наружному краю прямой мышцы живота (рис. 374). Через это отверстие извлекают резиновую трубку и манжетку, находящуюся на ней, передвигают книзу и фиксируют шелковым швом к коже (рис. 375). Необходимо, чтобы стенка кишки в области кисетного шва плотно соприкасалась с париетальной брюшиной. Резиновую трубку фиксируют к коже полосками липкого пластыря.

Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

— ЯПП =

372.Подвесная энтеростомия. Вскрытие просвета кишки в центре кисетного шва.

373.Подвесная энтеростомия. Подшивание резиновой трубки к стенке кишки.