Атлас операций на бр стенке и полости

бывает сращена с ними довольно прочными спайками; отдельные участки ее могут прилежать к передней брюшной стенке. Вершина петли

сигмовидной кишки может соприкасаться со всеми органами брюшной полости и полости малого таза, исключая поджелудочную железу.

ПРЯМАЯ КИШКА

Прямая кишка, rectum, является конечным отделом толстой кишки. Верхняя граница ее соответствует примерно II—III крестцовым позвонкам.

Форма прямой кишки находится в зависимости от степени ее наполнения. Различают ампулярную форму, когда ампула хорошо выражена, и цилиндрическую — если ампула не выражена.

Прямую кишку подразделяют на ампулярную часть, ampulla recti, н анальный канал, canalis analis.

Ампулярная часть кишки наиболее расширена и занимает примерно две трети всей длины ее. Вверху она переходит в сигмовидную кишку, а внизу — в анальный канал, заканчивающийся заднепроходным отверстием (anus).

Длина прямой кишки колеблется в пределах 12—18 см, причем ампулярная часть ее составляет 8—10 см, а анальный канал — 4—6 см.

У заднепроходного отверстия располагается внутренний сфинктер прямой кишки, m. sphincter am interims, состоящий из циркулярных волокон гладкой мускулатуры. Снаружи он окружен кольцевыми мышечными пучками, об- "разующими наружный сфинктер, m. sphincter ani externus.

Слизистая оболочка в анальной части кишки образует продольные складки в виде валиков, eolumnae analis. Эти складки, направляясь книзу, несколько утолщаются и соединяются между собой, образуя геморроидальную зону, zona haemorrhoidalis, в подслнзнстом слое которой располагается венозное сплетение.

В верхней части ампулы прямой кишки имеется складка слизистой оболочки, которая называется третьим сфинктером. Слизистая оболочка опорожненной прямой кишки собирается в многочисленные складки, исчезающие при наполнении кишки.

Верхний отдел прямой кишки частично

смещен во фронтальной плоскости и располагается несколько слева от срединной линии, что обусловлено левосторонним положением сигмовидной кишки.

Прямая кишка изогнута также в сагиттальной плоскости. Верхний отдел ее образует крестцовую дугу, flexura sacralis, соответствующую изгибу крестца и копчика. Нижний отдел кишки, перегибаясь через вершину копчика, образует промежностную дугу, flexura perinealis, выпуклостью обращенную кпереди. Наиболее выступающая кпереди часть дуги соответствует уровню предстательной железы и удалена от заднепроходного отверстия примерно на 6—7 см.

Отношение к брюшине. Линия перехода брюшины на прямую кишку спереди располагается в поперечном направлении, а с боков идет косо кзади и кверху в направлении мыса.

У мужчин брюшина, переходя с мочевого пузыря на прямую кишку, покрывает верхушки семенных пузырьков и образует прямокишечнопузырное пространство, excavatio rectovesicalis, соответствующее примерно уровню IV—V крестцовых позвонков. Наиболее глубокая часть прямокишечно-пузырного пространства находится на расстоянии 6—8 см от заднепроходного отверстия. С боков прямокишечно-пузырное пространство ограничено одноименными складками брюшины, идущими в переднезаднем направлении от мочевого пузыря к прямой кишке.

У женщин брюшина, покрывая заднюю поверхность матки, а также частично заднюю поверхность влагалища, переходит на переднюю стенку прямой кишки и образует прямокишечноматочное пространство, excavatio rectouterina. С боков это пространство ограничено двумя брюшинными складками, plicae rectouterinae, идущими от боковой и задней стенок матки к боковой стенке ампулы прямой кишки. Наиболее глубокая часть прямокишечно-маточного пространства располагается на расстоянии 5—6 см

от заднепроходного отверстия и, следовательно, доступна для исследования через влагалище

ипрямую кишку.

Вверхний отдел прямокишечно-пузырного

ипрямокишечно-маточного пространства могут проникать петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, а иногда и слепая кишка с червеобразным отростком. В этих пространствах обычно скопляется экссудат или гной при воспалительных процессах в брюшной полости, а также кровь при повреждении органов живота или малого таза.

Положение и синтопия. Прямая кишка располагается в заднем отделе полости малого таза. Спереди от нее находятся мочеполовые органы; у мужчин: мочевой пузырь, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков,

предстательная железа и частично мочеиспускательный канал (рис. 404); у женщин: матка и влагалище (рис. 405). К боковым стенкам ампулы прямой кишки могут прилежать петли тонких кишок или сигмовидная кишка. Под брюшиной прямая кишка соприкасается с подирюшннной клетчаткой, мышцами, сосудами

и нервами. Тазовые отделы	мочеточников рас-
полагаются на расстоянии	1—2,5 см кнаружи
от кишки.

Основание ампулы прямой кишки находится на мышцах, поднимающих задний проход, mm. levatores ani, часть волокон которых вплетается в продольные мышечные пучки прямой

КИШКИ.

Сзади от ампулы прямой кишки находится жировая клетчатка, в которой располагаются

404. Сагиттальный распил мужского таза.

1 — promontorium; 2 — оз sacrum; 3 — peritonaeum; 4 — ureter dexter; 5 — ampulla recti; 6 —- excavatio rectovesicalia; 7 — os coccygis ; 8 — lig. anococcygeum; 9 -— m, sphincter ani exfemus; 10 — anus; 11 — prostata; 12 — m. bulbocavernosus; 13 — bulbua penis; 14 — uretra; -/-5 -— corpus cavernosum penis; 16 — lig. suspensorium penis; 17 —- vesicula seminalia; 18 — symphysis pubica; 19 —- vesica urinaria.

405. Сагиттальный распил женского таза.

1 — promontorium; 2 — os sacrum; 3 — peritonaeum; 4 — ureter dexter; 5 — ampulla recti; 6 — uterus; 7 — excavatio rectouterina; 8 — os coccygis; 9 — lig. anococcygeum; 10 — m. sphincter ani externus; 11 — anus; 12 — vagina; 13 — uretra; 14 — clitoris; 15 — corpus cavernosus clitoridis; 16 — lig. suspensorium clitoridis; 17 — symphysis pubica; 18 — vesica urinaria; 10 — ovarium; 20 — tuba uterina.

кровеносные сосуды (a. sacralis media, aa. sacrales laterales), лимфатические сосуды, а также стволы и ветви симпатических нервов.

Лмпулярная часть прямой кишки располагается в фасцмальчой капсуле, являющейся частью висцеральной пластинки тазовой фасции. Между стенкой прямой кишки и капсулой имеется слой рыхлой клетчатки, позволяющей легко выделить кишку при операции.

Анальный канал прямой кишки находится ниже т. levator ani. Спереди от него распола-

гается bulbus penis, с боков он соприкасается

склетчаткой седалищно-прямокишечных ямок,

асзади прилежит к копчику.

Уженщин передняя стенка прямой кишки в нижнем отделе соединена с задней стенкой влагалища. Толщина слоя, образованного прямой кишкой и задней стенкой влагалища, достигает 1 см. Книзу этот слой переходит в промежность в виде сильно развитой мышечной, жировой и соединительной ткани, простирающейся между vestibuJum vaginae и anus.

-334-

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется различными артериальными сосудами. К правому отделу толстой кишки идут сосуды от верхней брыжеечной артерии, к левому — сосуды от нижней брнжеечиой артерии (рис. 406). Конечный отдел толстой кишки, т. е. прямая кишка, кровоснабжается артериями, идущими от нижней брыжеечной, внутренней подвздошной и внутренней срамной артерий.

От верхпей брыжеечной артерии в область нлеоцекалыюго угла отходит подвздошно-обо- дочная артерия, a. ileocolica. Она идет сверху вниз, отклоняясь вправо, и лежит за брюшиной, выстилающей заднюю брюшную стенку. Уровень отхождения ее располагается на (>—10 см ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии. Вблизи нлеоцекального угла подвздошно-обо- дочная артерия делится на подвздошную и ободочную ветви. Первая направляется вдоль верхнего края подвздошной кишки и анастомозпрует с a. ilei, вторая идет вблизи внутреннего края восходящей ободочной кишки. От подвздошной и ободочной ветви отходит ряд сосудов, которые кровоснабжают нлеоцекальный угол, слепую кишку, брюшину, забрюшинную клетчатку и лимфатические узлы этой области.

Артерия червеобразного отростка, а. аррепdicis vermiformis, отходит от подвздошно-ободоч- ной артерии. Место отхождения артерии червеобразного отростка может располагаться выше деления подвздошно-ободочной артерии на подвздошную и ободочную ветви (наиболее частый вариант) или у места этого деления. Артерия червеобразного отростка может также отходить от подвздошной или ободочной ветви, а также от a. ilei (рис. 407). Артерия червеобразного отростка вначале располагается кзади от конечного отдела подвздошной кишки, затем проходит в свободном крае брыжейки червеобразного отростка и отдает к нем}' 4—5 ветвей.

К восходящей ободочной кишке направляется правая ободочная артерия, a. colica dextra. Место отхождения ее располагается на 5—8 см ниже начала верхней брыжеечной артерии. Она также может отходить общим стволом со средней ободочной или подвздошно-ободочной артерией.

Правая ободочная артерия делится на две ветви: нисходящую и восходящую. Первая из них соединяется с ветвью подвздошно-ободочной артерии, образуя артериальную дугу, от которой к восходящей ободочной кишке отходят многочисленные ветви; вторая направляется в брыжейку поперечной ободочной кишки. Иногда правая ободочная артерия отсутствует, в таких случаях анастомоз восходящей ветви подвздош- но-ободочной артерии осуществляется с ветвью средней ободочной артерии.

Кровоснабжение поперечной ободочной кишки осуществляется несколькими артериями: средней ободочной, правой ободочной, добавочной средней ободочной, левой ободочной артерией или ее ветвью.

Средняя ободочная артерия, a. colica media, отходит от верхней брыжеечной артерии примерно на 4—8 см ниже ее начала. Добавочная средняя ободочная артерия также в большинстве случаев отходит от верхней брыжеечной артерии.

Наиболее часто брыжеечное русло формируется из двух источников: средней ободочной артерии и восходящей ветви левой ободочной артерии. Если брыжеечное русло формируется из трех артерий, то в нем принимают участие в одних случаях правая и средняя ободочная артерии, а также восходящая ветвь левой ободочной артерии, в других — средняя ободочная артерия, добавочная ободочная артерия и восходящая ветвь левой ободочной артерии. На рис. 408 представлены варианты кровоснабжения поперечной ободочной кишки.

Расположение основных артериальных стволов в брыжейке поперечной ободочной кишки следующее: в правом секторе паиболее часто находится средняя ободочная артерия, в среднем секторе — иногда средняя ободочная или добавочная средняя ободочная артерия, в левом секторе — восходящая ветвь левой ободочной артерии. Наибольшая концентрация артериальных стволов наблюдается в правом секторе брыжейки, реже в левом и еще реже в среднем секторе.

Основные артериальные стволы, направляясь к поперечной ободочной кишке, делятся преиму-

— 335 —

406. Кровоснабжение толстой кишки.

1 — mesocolon transversum; 2 — v. mesenterica inferior; 3 •— a. mesenterica inferior; 4 — a. colica sinistra; 5 — colon descendena; 6 •— aa. et vv. sigmoideae; 7 -— a. et v. iliaca commwnis; S — a.et v.rectalisBuperior; 9 — colon aigmoideum ; 10 — appendix vermiformis; 11 — caecum; 12 — a. et v. ileocolica; 13 — colon ascendena; 14 — a. et v. colica dextra; IS-—a. etv. mesenterica superior; 16 — a. et v. colica media; 17 — colon transversum.

-336-

407. Варианты отхождения a. appendicis vermiformis.

J — a. ileocolica; 2 — a. appentlicis vermiformis; 3 — ileum; i — appendix vermiformis 5 — caecum.

щественно на две ветви. Эти ветви соединяются с ветвями других артериальных стволов и образуют аркады первого порядка, затем аркады первого порядка формируют аркады второго порядка, из которых в свою очередь возникают иногда аркады третьего порядка. Количество аркад непостоянно. От конечных аркад к стенке кишки отходят прямые артериальные сосуды, которые могут быть одиночными или делиться на несколько ветвей.

Нисходящая ободочная и сигмовидная кишки кровоснабжаются из системы нижней брыжееч-

ной артерии, которая отходит от аорты на уровне III поясничного позвонка, на 3—4 см выше бифуркации аорты. Эта артерия располагается за пристеночной брюшиной задней брюшной стенки и на расстоянии 3—5 см от места отхождення делится на левую ободочную, сигмовидные и верхнюю прямокишечную артерии.

Левая ободочная артерия, a. colica sinistra, направляется косо снизу вверх, справа налево и перекрещивает на своем пути левый мочеточник, атакж»виутренние семенные сосуды. От нее отходят восходящие и нисходящие ветви, кото-

-337-

—338-

408.Варианты кровоснабжения поперечной ободочной кишки.

1 — colon transversum; 2 — a. colica media; 3 — a. mesenteries superior; 4 —• colon descendens; 5 — a. colica sinistra; 6 — a. mesenterica inferior; 7 — a. ileocolica; S — colon ascendens; 9 — a. colica dextra.

рые анастомозируют вверху с ветвями средней или добавочной средней ободочной артерией, а внизу — с ветвями сигмовидной артерии. Ветви левой ободочной артерии анастомозируют также между собой. От артериальных дуг, образующихся вследствие этих анастомозов, отходят прямые артериальные сосуды к кишечной стенке.

Сигмовидные артерии, аа. sigmoideae, отходят от нижней брыжеечной артерии (наиболее часто) или от левой ободочной и верхней прямокишечной артерии (рис. 409). Количество их колеблется от одной до четырех. Направляясь к сигмовидной кишке, они анастомозируют между собой, образуя аркады, от которых идут прямые сосуды к кишечной стенке.

Верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, является прямым продолжением нижней брыжеечной артерии. Направляясь вниз, она пересекает начальный отдел общей подвздошной артерии и уходит в малый таз.

На задней поверхности прямой кишки она делится на две—три ветви, идущие к стенке кишки. Эти ветви анастомозируют между собой, а также со средними и нижними прямокишечными артериями.

Средняя прямокишечная артерия, a. rectalis media, отходит от внутренней подвздошной или внутренней срамной артерии. Она проходит по верхней поверхности m. levator am и разветвляется в нижней части ампулы прямой кишки.

Нижняя прямокишечная артерия, a. rectalis inferior, отходит от внутренней срамной артерии в седалищно-прямокишечной ямке. Она кровоснабжает анальный канал и наружный сфинктер прямой кишки. На рис. 410 представлена схема кровоснабжения прямой кишки.

Артерии, питающие прямую кишку, имеют многочисленные анастомозы, поэтому перевязка «отдельных ветвей не ведет к расстройству кровообращения.

22»

-339-

409. Варианты кровоснабжения сигмовидной кишки.

1 —-a. mesenteriea inferior; 2 — a. colica sinistra; 3 -— аа. sigmoideae ; 4 — colon sigmoideum; 5 — a. rcctalis superior.

-340-

Вены толстой кишки принадлежат к системе верхней и нижней брыжеечной вен. Причем, как правило, каждый артериальный ствол, идущий к стенке кишки, а также разветвления этих артериальных стволов сопровождаются одноименными венами. Только в редких случаях венозные стволы идут изолированно от одноименных артерий.

От правого фланга толстой кишки отток крови осуществляется по v. ileocolica, v. colica dextra, v. coliea media, которые вливаются в верхнюю брыжеечную вену.

От слепой кишки, а также отконечного отдела тонкой кишки и начального отдела восходящей ободочной кишки кровь оттекает по подвздошноободочной вене. Правая ободочная вена принимает кровь из восходящей ободочной кишки. Она может впадать в верхнюю брыжеечную вену самостоятельно или общим стволом с под- вздошно-ободочной или средней ободочной венами.

Отток крови от поперечной ободочной кишки происходит в систему верхней и нижней брыжеечной вены. В верхнюю брыжеечную вену впадают средняя ободочная и добавочная ободочная вены; в нижнюю брыжеечную вену направляется вена, сопровождающая восходящую ветвь левой ободочной артерии.

От нисходящей ободочной и сигмовидной кишки отток крови осуществляется по левой ободочной н сигмовидным венам.

Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, образующаяся путем слияния v. coliea sinistra, w. sigmoideae et v. rectalis superior, направляется кверху слева от позвоночного столба. Под брыжейкой поперечной ободочной кишки она располагается в plica duodenojejunaIis, затем уходит под тело поджелудочной железы и впадает наиболее часто в верхнюю брыжеечную вену, реже в селезеночную вену или в угол слияния этих вен.

Венозная сеть прямой кишки состоит из ч трех сплетений: подслизистого, подфасциального и подкожного. Подслизистое сплетение располагается под слизистой оболочкой кишки у основания columnae anales. Вены подслизистого сплетения прободают мышечную оболочку кишки и соединяются с подфасциальным сплетением,

410.Схема кровоснабжения прямой кишки.

1 — aorta abdominalis; 2 — a. mesenterica inferior; 3 — a. colica sinistra; 4 — aa. eigmoideae 5 — a. rectalis superior; в — a. sacraUs media 7 — a. iliaca communis; 8— a. iliaca externa, 9 — a. iliaca interna; 10 — a. umbiliealis ,11 — a. glutaea superior; 12 — a. obturatoria; 13 — a. saeralis lateralis; 14 — a. glutaea inferior; 15 — a. Tectalie media; 16 — a. pudenda interna; 17 — a. rectalis inferior.

которое располагается на мышечной оболочке прямой кишки. Из подфасциального сплетения формируется верхняя и средние прямокишечные вены, v. rectalis superior et vv. rectales mediae. Первая сопровождает одноименную артерию и впадает в нижнюю брыжеечную вену; вторые направляются во внутреннюю подвздошную вену. Подкожное венозное сплетение располагается вокруг заднепроходного отверстия и наружного сфинктера; из этого сплетения форми-