Атлас операций на бр стенке и полости

397. Общий вид толстой кишки.

1 — ventriculus; 2 — flexura coli smistra; 3 — colon descendens; 4 — mesocolon sigmoideum; 5 — colon sigmoideum; 6 — vesica urinaria; 7 — rectum; 8 -— appendix vermiformie; 9 — mesenteriohim appendicis vermiformis; 10 — caecum; 11 —- iloum (отсечена); 12 — colon ascendens; 13 — colon transversum; 14 —• flexura coli dextra; 15 — veaica fellea; 16 — hepar.

— 322—

398. Задняя стенка брюшной полости после удаления желудка, тонкой и толстой кишок.

i — oesophagus; 2 — lien; 3 — lig. gaatrolienale (отсечена); 4 — pancreas; 5 — корень брыжейки поперечной ободочной кишки; 6 — геп sinister; 7 — ложе colon descendens; 8 —- aorta abdominalis; 9 — ureter sinister; 10 — корень брыжейки сигмовидной кишки; 11 —rectum; 12 — корень брыжейки тонкой кишки; 13 — ureter dexter; 14 — ложе colon ascendens; 15 — геп dexter; 16 — duodenum; 17 — lig. hepatoduodenale (отсечена).

-323-

СЛЕПАЯ КИШКА И ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК

Слепая кишка, caecum, представляет собой часть толстой кишки, расположенную дистальнсе места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Длина ее колеблется от 1 до 10 см, в большинстве случаев 5—6 см. В исключительно редких случаях слепая кишка совершенно не выражена и червеобразный отросток отходит сразу же ниже места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Диаметр слепой кишки колеблется в пределах 3—11 см, в среднем от 6 до 7 см.

Форма. Наблюдаются различные формы слепой кишки: мешковидная, полусферическая, бухтообразная и коническая или воронкообразная (эмбриональная форма) (рис. 399).

Наиболее часто встречается полусферическая форма, реже — мешкообразная или бухтообразнап.

Воронкообразная форма наблюдается редко, она возникает вследствие задержки роста слепой кишки в период эмбрионального развития и характеризуется постепенным сужением кишки в направлении от основания к вершине.

Положение и проекция. Слепая кишка обычно находится в правой подвздошной ямке и лишь в редких случаях располагается высоко в области правого подреберья или опускается ниже правой подвздошной ямки в полость малого таза. У молодых субъектов слепая кишка располагается выше, чем у пожилых. Варианты положения слепой кишки изображены на рис. 400.

Вершина слепой кишки чаще проецируется на середину паховой связки, реже она располагается на 2—3 см выше паховой связки. Наблюдаются также случаи, когда основание слепой кишки находится вблизи висцеральной поверхности печени.

Брюшинный покров. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон и поэтому может свободно смещаться относительно своего основания. Между задней стенкой кишки и пристеночной брюшиной располагается recesaus retrocaecalis (рис. 401), который ограничен снаружи складкой брюшины, plica retrocaecalis.

Иногда между слепой кишкой и прнстено1 ной брюшиной наблюдается брыжейка. В о1 дельных случаях задняя поверхность киши сращена с пристеночной брюшиной, вследстви чего слепая кишка теряет подвижность. В ni добных случаях, например при аппендэктомш ее невозможно вывести в операционную ран;

Синтопия. Спереди, а также слева слепа кишка покрыта петлями тонкой кишки, спраь от нее располагается латеральный канал. В те случаях, когда слепая кишка переполне! содержимым или раздута газами, она оттесняв петли тонкой кишки кнутри и соприкасаетс с передней брюшной стенкой. Иногда слепа кишка соприкасается с сигмовидной кишкой это наблюдается в тех случаях, когда петл сигмовидной кишки смещается в правую под вздошную ямку.

Задняя стенка кишки прикрывает подвздои но-поясничную мышцу и отделена от нее npi стеночной брюшиной, забрюшинной клетчатке и подвздошной фасцией. Нередко, особенно есл кишка раздута газами, она прикрывает MO4i точник и внутренние семенные сосуды. Мочето1 ник может располагаться также у медиальнс стенки слепой кишки или на 3—4 см кнутри с нее.

В отдельных случаях слепая кишка onyi кается в полость малого таза и соприкасаетс с прямой кишкой, подвздошной кишкой, м« чевым пузырем, а у женщин, кроме того, с шнро кой маточной связкой, маткой и придатками в'

Червеобразный отросток, appendix vermi formis, отходит чаще всего от заднемедиально стенки слепой кишки. Расстояние между осн« ванием его и местом перехода тонкой киши в толстую колеблется в пределах 0,5—5 см. Зн; чительно реже отросток отходит от вершин слепой кишки. Длина его непостоянна, п нашим данным, она колеблется от 4 до 12 с» и наиболее часто бывает равна 8—10 см. Ди; метр отростка достигает 0,4—1,2 см, в среднем - 0,7 см.

Проекция,положение, синтопия. Прс екция основания отростка на переднюю брюп ную стенку весьма непостоянна. Наиболее част

-324-

399. Формы слепой кишки.

а — мешковидная; б — полусферическая; в — бухтообразная; г — конусообразная.

-325-

400. Варианты положения слепой кишки.

1 — подпеченочное; 2 — подвздошное; 3 — тазовое.

осз1 вание проецируется на границе средней	жение по отношению к слепой кишке (рис. 403).
и правой трети Hn. biiliaca (точка Ланца) или	В одних случаях он располагается кнутри от
на границе нижней и средней трети линии,	слепой кишки и вершиной свисает в полость
соединяющей пупок с передней верхней остью	малого таза. При этом спереди и снутри от него
подвздошной кости (точка Мак Вурнея) (рис.	лежат петли тонкой кишки, а иногда и сальник,
402). Значительно реже основание отростка	а сзади — большая поясничная мышца, моче-
проецируется на переднюю брюшную стенку	точник и подвздошные сосуды. В области малого
в других точках надчревной, чревной и подчрев-	таза он может соприкасаться с дном мочевого
ной областей. В одних случаях эта проекцион-	пузыря или с прямой кишкой, а у женщин, кроме
ная точка находится на различных уровнях	того, с яичниками и маточными трубами. В дру-
срединной линии живота, в других — у правого	гнх случаях червеобразный отросток припод-
подреберья, на уровне паховой связки и т. д.	нимается кверху, иногда он соприкасается или
Непостоянство положения червеобразного от-	припаян к нижнему листку брыжейки тонкой
ростка является одной из причин диагности-	кишки. Нередко отросток лежит кпереди или
чоских ошибок при его воспалении.	кзадн от слепой кишки. В последнем случае он
Отросток может занимать различное поло-	может располагаться внутрибрюшинно или за-

—326-

брюшинно (ретроцекальное и ретроперитонеальное положение отростка). В очень редких случаях червеобразный отросток располагается под печенью.

Ретроперитонеальное положение червеобразного отростка затрудняет его удаление, так как при этом он располагается глубоко в ране, позади слепой кишки, а иногда позади восходящей ободочной кишки; очень часто он бывает окружен сращениями и припаян к задней брюшной стенке. При таком положении отростка воспалительный процесс может распространяться на жировую клетчатку и органы забрюшинного пространства, а также в поясничную область, что может привести к возникновению поддиафрагмального или околопочечного абсцессов.

Брюшинный покров, брыжейка. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку, mesenteriolum appendicis vermiformis, которая в большинстве

401.Брюшинные карманы в области слепой кишки.

1 — recessus ileocaecalis superior; 2 — ileum (отсечена);

3 — recessus ileocaecalia inferior; 4 — ureter dexter; 5 •— mesenteriolum appendieis vermiformis; 6 — appendix vermiformis; 7 — receasus rMrocaecalis; 8 — plica retrocaecalis; 9 — caecum.

случаев представляет собой дубликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжейки фиксирована к червеобразному отростку, другая — к слепой кишке и конечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения.

Брыжейка может быть длинной или короткой, ширина ее у основания достигает 3—4 см. Иногда брыжейка сморщивается, что ведет к изменению формы отростка. Жировая клетчатка, заключенная между листками брыжейки, может быть различно выражена. В одних случаях в брыжейке имеется довольно значительная прослойка жировой клетчатки, толщина которой достигает 0,5—1 см. В других случаях клетчатка выражена слабо, так что между листками брыжейки довольно отчетливо определяются кровеносные сосуды, направляющиеся к стенке отростка.

402.Главные проекционные точки основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку.

1 — точка Мак Бурнея; 2 — точка Ланца.

-327-

1

,

403.Варианты положения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке.

1 — нисходящее; 2 — боковое (латеральное); 3 — внутреннее (медиальное); 4 — заднее (ретроцекальное, дорсальное); 5 — переднее (вентральное).

•328-

ВОСХОДЯЩАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА

Продолжением слепой кишки кверху яв-

ственно соприкасается с передней брюшной

ляется восходящая ободочная кишка, colon'

стенкой. Нередко верхняя часть ее прикрыта

ascendens. Она располагается в правой части

начальной частью поперечной ободочной кишки.

брюшной полости на протяжении от подвздош-

Сзади восходящая ободочная кишка отделена от

ной ямки до правого подреберья, длина ее ко-

поперечной мышцы живота и квадратной мышцы

леблется в пределах 3—16 см, в среднем состав-

забрюшинной клетчаткой и фасцией. Иногда

ляя 10 см. Иногда при высоком формировании

к ааднемедиальной стенке кишки прилежит

илеоцекального

угла восходящая ободочная

правый мочеточник, обычно же он располагается

кишка очень коротка или совершенно не вы-

на расстоянии

1—4 см

кнутри

от

кишки.

ражена, в таких случаях продолжением слепой

Слева от восходящей ободочной кишки нахо-

кишки является поперечная ободочная кишка.

дится правый мезентериальный синус, справа —

Диаметр восходящей ободочной кишки колеб-

правый латеральный канал. Последний от-

лется в пределах от 3 до 7 см и в среднем рав-

граничен

брюшиной,

выстилающей

боковую

няется 5 см.

часть брюшной стенки, и восходящей ободочной

Отношение

к

брюшине.

Восходящая

кишкой. Вверху он сообщается с сумками верх-

ободочная кишка спереди и с боков покрыта

него отдела брюшной полости, внизу — с пра-

брюшиной. Задняя поверхность ее лишена

вой подвздошной ямкой и полостью малого таза.

брюшинного покрова и посредством соединитель-

Вдоль правого латерального канала из верхнего

нотканных волокон фиксирована к жировой

отдела брюшной полости в полость малого таза

клетчатке забрюшнного пространства. Ширина

может распространяться гной, кровь, желчь

забрюшинной части кишки колеблется от 0,5 до

или содержимое желудка и двенадцатиперстной

7 см, в среднем равняясь 4 см. Иногда восходя-

кишки при прободных язвах.

щая ободочная кишка со всех сторон покрыта

В правом подреберье, на месте переход

брюшиной и соединена с задней брюшной стен-

восходящей ободочной кишки в поперечну;

кой посредством брыжейки, длина которой не

ободочную,

образуется

правая

кривизн,

превышает 3—4 см.

flexura coli

dextra.

Она

располагается

coo"

Положение

и

синтопия.

Восходящая

ветственно нижнему полюсу правой почки, npi

ободочная кишка располагается в желобе, об-

крывая его на протяжении 1—6 см, и непосре;.

разованном т. psoas

major, m. quadratus lum-

ственно соприкасается с жировой капсуло

borum и m. transversus abdominis, и доходит до

почки. Вверху правая ободочная кривизн

нижнего полюса правой почки. Спереди она

граничит с висцеральной поверхностью правой

покрыта петлями тонкой кишки или непосред-

доли печени.

ПОПЕРЕЧНАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА

Поперечная ободочная кишка, colon trans-

довольно длинную брыжейку, mesocolon, кото-

versum, является продолжением

восходящей

рая позволяет ей свободно смещаться в различ-

ободочной кишки. Она простирается от правой

ные отделы брюшной полости. Длина брыжейки

до левой ободочной кривизны. Длина попереч-

в среднем

отделе

кишки

достигает

10—22 см,

ной ободочной кишки, по нашим данным, рав-

а в направлении правой и левой ободочной

няется 40—100 см, наиболее часто 50—60 см.

кривизны уменьшается

до

2—3 см. Брыжейка

Отношение

к

брюшине.

Брыжейка,

фиксируется к задней брюшной стенке в попе-

большой сальник. В отличие от восходящей

речном или, чаще, в косом направлении, соответ-

и нисходящей ободочной кишки, colon transver-

ственно

положению

поджелудочной

железы.

sum, покрыта брюшиной со всех сторон и имеет

Корень

ее

начинается

на нисходящей

части

-329-

двенадцатиперстной кишки, пересекает переднюю поверхность головки поджелудочной железы, затем располагается по нижнему краю (в редких случаях — по передней поверхности) тела

ихвоста поджелудочной железы и заканчивается на уровне левой почки. Длина корня, по нашим данным, колеблется в пределах 20—30 см. В теsocolon располагаются артериальные, венозные

илимфатические сосуды, а также нервы, идущие

кпоперечной ободочной кишке.

Нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки соприкасается с петлями тонкой кишки, а иногда отдельные петли тонкой кишки сращены с ней. Верхняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки отграничивает снизу полость сальниковой сумки. Нередко в области пилорической части желудка брыжейка поперечной ободочной кишкисращена с желудочно-ободочной связкой.

Передняя поверхность кишки сращена с большим сальником, верхняя часть которого между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой известна под названием желудочно-ободочной связки.

Большой сальник представляет собой две дубликатуры брюшины, между которыми в большинстве случаев располагается щелевидное пространство — полость большого сальника.

Размеры и форма большого сальника весьма непостоянны. Ширина его у места прикрепления к поперечной ободочной кишке колеблется от 25 до 60 см. Длина большого сальника весьма вариабильна: справа — от 4 до 25 см, в средней части — от 0 до 30 см и слева — от 4 до 35 см. Сальник может иметь прямоугольную, клиновидную, зубчатую и другие формы.

Поскольку листки брюшины, образующие большой сальник, у взрослых срастаются на некотором протяжении, полость большого сальника не соответствует его внешним размерам. Обычно полость находится в левой или средней части большого сальника и лишь в единичных случаях распространяется на его правую часть. Иногда полость большого сальника разделена отдельными сращениями на несколько камер.

Задняя дубликатура большого сальника всег-

да сращена с поперечной ободочной кишкой вдоль сальниковой ленты. Передняя же дубликатура приращена к кишке только частично, поэтому в большинстве случаев между листками сальника имеется щелевидное пространство, через которое можно проникнуть из сальниковой сумки в полость большого сальника.

Свободная часть сальника очень подвижна и поэтому может занимать различное положение, соприкасаясь или срастаясь со многими органами брюшной полости.

Положение и синтопия. Поперечная ободочная кишка (главным образом средняя часть ее) обладает большой подвижностью и может смещаться кверху, соприкасаясь с передней поверхностью желудка, опускаться книзу до уровня лонного сочленения или еще ниже — в полость малого таза, поэтому форма ее весьма непостоянна.

Большая подвижность поперечной ободочной кишки и различное положение, которое она может занимать в брюшной полости, являются причиной того, что иногда поперечная ободочная кишка может быть содержимым пупочных, паховых или бедренных грыж.

Вверху и справа начальная часть поперечной ободочной кишки соприкасается с висцеральной поверхностью правой доли печени и желчным пузырем. Если поперечная ободочная кишка располагается высоко в надчревной области, то она прикрывает не только правую долю печени и желчный пузырь, но также квадратную, а иногда и левую долю печени. В средней части кишка граничит с передней поверхностью желудка или располагается у большой кривизны его, с которой она соединена посредством желу- дочно-ободочной связки. Слева colon transversum соприкасается с fades colica lienis, снизу с петлями тонкой кишки, иногда с петлей сигмовидной кишки, сзади с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, а спереди с передней брюшной стенкой.

В левом подреберье поперечная ободочная кишка переходит в нисходящую ободочную кишку, образуя левую кривизну, flexura coli sinistra, которая располагается несколько выше правой кривизны и сращена соедш:ительноткан-

-330-

ними волокнами с жировой капсулой левой почкн. Между диафрагмой и левой кривизной ободочной кишки натянута дпафрагмально-обо-

дочная связка, lig. phrenicocolicum, ограничивающая слепой карман, saecusJienalis, в котором размещается передний полюс селезенки.

НИСХОДЯЩАЯ ОБОДОЧНАЯ КИШКА

Нисходящая ободочная кишка, colon descendens, является продолжением поперечной ободочной кишки. Она располагается в левой части брюшной полости на протяжении от левого подреберья до левой подвздошной ямки. Длина ее колеблется в пределах 5—20 см, в среднем составляя 15 см. Диаметр нисходящей ободочной кишки несколько меньше диаметра восходящей ободочной кишки и достигает 3— 5 см.

Отношение к брюшине. Нисходящая ободочная кишка покрыта брюшиной спереди и сбоков, а задняя стенка ее сращена с забрюшшшой клетчаткой. Ширина забрюшинной части кишки 0,3—4 см. Примерно в 1U случаев нисходящая ободочная кишка имеет брыжейку, длина которой достигает 1—8 см.

Положение и синтопия. Нисходящая ободочная кишка располагается кнаружи от т.

psoas major на квадратной мышце поясницы и поперечной мышце живота. В левой подвздошной ямке илина уровне гребня подвздошной кости она переходит в сигмовидную кишку. Справа от нисходящей ободочной кишки располагается левый мезентериальный синус, а слева — левый латеральный канал. Последний ограничен восходящей ободочной кишкой и брюшиной, выстилающей боковую часть брюшной стенки.

Нисходящая ободочная кишка соприкасается с петлями тонкой кишки; если она переполнена содержимым или раздута газами, то может соприкасаться также с передней брюшной стенкой.

В редких случаях к colon descendens прилежит сигмовидная кишка. Левый мочеточник располагается примерно на расстоянии 4 см кнутри от кишки.

СИГМОВИДНАЯ КИШКА

Сигмовидная кишка, colon sigraoideum, начинается в левой подвздошной ямке или на уровне гребня подвздошной кости и заканчивается в малом тазу на уровне II—III крестцовых позвонков. Длина сигмовидной кишки от 20 до 75 см, в среднем — 40 см.

Отношение к брюшине, брыжейка. Сигмовидная кишка полностью покрыта брюшиной и соединена с брюшной стенкой посредством брыжейки, длина которой колеблется в пределах 10—17 см. Корень брыжейки начинается в левой подвздошной ямке, пересекает подвздошно-по- ясничную мышцу, левый мочеточник, а также общие подвздошные сосуды и заканчивается на уровне II—III крестцовых позвонков.

У основания брыжейки нередко располагается межсигмовидный карман, recessus intereigmoideus. Этот карман легко обнаружить, если

петлю сигмовидной кишки приподнять кверху п натянуть ее брыжейку. Обычно он представляет собой небольшое углубление длиной 1—9 см и шириной 1—4 см. Примерно в '/з случаев он отсутствует.

Положение и синтопия. Поскольку сигмовидная кишка имеет довольно длинную брыжейку, она свободно может смещаться в различные отделы брюшной полости: к срединной линии живота, в полость малого таза, в правую подвздошную ямку, вверх по направлению к печени или желудку. Однако наиболее часто петля сигмовидной кишки опускается из левой подвздошной ямки вниз, пересекает большую поясничную мышцу и располагается в полости малого таза.

Сигмовидная кишка на большом протяжении соприкасается с петлями тонких кишок, а иногда