Атлас операций на бр стенке и полости

344.Эзофагогастростомия. Способ Грендаля. Наложение серозно-мышечных узловых швов на переднюю стенку анастомоза.

1 — oesophagus; 2 — venfcriculus; 3 — lobus hepatis sinister; 4 — truncus vagalis anterior.

Способ Гейровского (Heyrovsky). Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом. Обнажают кардиальную часть желудка. Для мобилизации брюшного отдела пищевода пальцем расширяют отверстие в диафрагме и пересекают блуждающие стволы.

После этого под кардию подводят марлевую полоску, за которую подтягивают кардиальный отдел желудка кпереди и вправо. Между боковой поверхностью расширенной части пищевода и дном желудка накладывают ряд узловых

серовно-мышечны.х швов, а затем параллельно наложенным швам рассекают стенку пищевода и желудка.

Задние и передние губы анастомоза сшивают непрерывным кетгутовьш швом. На переднюю стенку анастомоза накладывают второй ряд узловых шелковых серозно-мышечных швов. Марлевую полоску извлекают. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Схема наложения пищеводно-желудочного соустья изображена на рис. 345.

—272—

345.Эзофагогастростомия. Схема наложения соустья по способу Гейровского.

is

Раздел til

Операции па тонкой кишке

Глава I

Хирургическая анатомия тонкой кишки

	Тонкая кишка, intestinum tenue, начинается		кишку, ileum. Первый отдел большей частью
у пилорического отдела желудка и заканчивает-			располагается забрюшинно, второй и третий —
ся при переходе в толстую кишку.			полностью покрыты брюшиной и посредством
	В тонкой кишке различают	три отдела:	брыжейки прикреплены к задней брюшной стен-
1)	двенадцатиперстную кишку,	duodenum,	ке. Поэтому второй и третий отделы объединяю!
2)	тощую кишку, jejunum, и 3)	подвздошную	названием — брыжеечный отдел кишки.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, от-	Нижняя часть, pars inferior, длиной 6—8 см
носится к органам забрюшинного пространства,	идет	справа налево,			пересекает			позвоночниг
так как большая часть ее лишена брюшинного	в поперечном направлении, затем изгибается
покрова и дорсальной поверхностью прилежит	кверху, продолжаясь в восходящую часть, pars
к органам, расположенным вне брюшинной	ascendens,		длина	которой		достигает			4—5 ом
полости. Длина ее составляет 25—30 см.	Восходящая часть			двенадцатиперстной					кишк!
Двенадцатиперстная кишка подразделяется	слева	от	поясничного отдела					ПОЗВОНОЧНИКЕ
на четыре части: верхнюю, нисходящую, ниж-	образует		двенадцатиперстно-тощекишечнук
нюю и восходящую.	кривизну,		flexura	duodenojejunalis,				и переходи"
Верхняя часть, pars superior, является на-	в брыжеечный отдел тонкой кишки. В редкш
чальным отделом двенадцатиперстной кишки,	случаях восходящая				часть	двенадцатиперстно!
длина ее в среднем б—6 см. Она направляется	кишки не выражена.
косо, слева направо, спереди назад, затем дуго-	Форма		двенадцатиперстной				кишки		весьм!
образно изгибается, образуя верхнюю кривизну,	непостоянна (рис. 346). Наиболее часто кишк!
flexura duodeni superior, и продолжается в нис-	имеет подковообразную форму, в более редкш
ходящую часть.	случаях—кольцевидную					или	углообразнуи
Нисходящая часть, pars descendens, распола-	форму.
гается справа от поясничного отдела позвоноч-	Положение и скелетотопия. Положение две
ника, имеет длину 7—12 см и переходит в ниж-	надцатиперстной кишки непостоянно, оно зави:
нюю часть. В месте перехода образуется нижняя	сит от возраста, упитанности и других факторов!
кривизна, flexura duodeni inferior.	В пожилом возрасте, а также у истощенных субъ,

-277-

346. Варианты формы двенадцатиперстной кишки.

ектов двенадцатиперстная кишка лежит ниже, чем у молодых, упитанных субъектов (Ф. И. Валькер). Уровень расположения отдельных частей двенадцатиперстной кишки по отношению к скелету также отличается вариабильностью. Наиболее часто наблюдаются следующие отношения к скелету: верхняя часть двенадцатиперстной кишки соответствует телу I поясничного позвонка; нисходящая часть располагается справа от позвоночного столба на уровне П—III поясничных позвонков; нижняя часть 'оответствует III, а в некоторых случаях IV или V поясничному позвонку; иногда она располагается еще ниже, т. е. на уровне входа и полость малого таза.

Место перехода двенадцатиперстной кишки в тощую кишку, flexura duodenojejunalis, располагается слева от позвоночника, соответст-

венно телу II поясничного позвонка. Скелетотопия двенадцатиперстной кишки представлена на рис. 347.

Брюшинный покров и фиксация. Брюшина покрывает двенадцатиперстную кишку неравномерно. Верхняя часть ее лишена брюшинного покрова только в области задненижней полуокружности стенки кишки, т. е. в том месте, где кишка соприкасается с головкой поджелудочной железы, воротной веной, общим желчным протоком и желудочно-двенадцатиперстной артерией. Поэтому можно считать, что начальный отдел кишки располагается мезопернтонеально. То же следует отметить относительно восходящей части кишки.

Нисходящая и нижняя части имеют брюшинный покров только спереди и поэтому располагаются забрюшинно.

- 2 7 5 -

Фиксация двенадцатиперстной кишки осуществляетсясоединительнотканнымиволокнами, идущими от ее стенки к органам забрюшинного пространства. Значительную роль в фиксации двенадцатиперстной кишки играет брюшина, покрывающая кишку спереди, а также корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Кроме того, для фиксации кишки имеет значение соединение ее с головкой поджелудочной железы.

Наиболее подвижной частью duodeni является верхняя, так как она менее фиксирована, чем другие части, и, следуя за привратником, может свободно смещаться в стороны.

Синтопия. Верхняя часть двенадцатиперстной кишки сверху и спереди прилежит к квадратной доле печени, а также к шейке и телу желчного пузыря. При смещении кишки влево начальный отдел ее соприкасается с нижней поверхностью левой доли печени. Между верхней частью двенадцатиперстной кишки и воротами печени располагается печеночно-двенадцати- перстная связка, в основании которой справа проходит общий желчный проток, слева — общая печеночная артерия, а посередине и несколько глубже — воротная вена.

Задненижняя полуокружность стенки верхней части двенадцатиперстной кишки в том месте, где она не покрыта брюшиной, соприкасается с общим желчным протоком, воротной веной, желудочно-двенадцатиперстной и верхнезадней поджелудочно-двенадцатиперстной артериями. Нижняя полуокружность этой части двенадцатиперстной кишки прилежит к головке поджелудочной железы.

По нашим данным, воротная вена пересекает заднюю стенку двенадцатиперстной кишки на 1—2 см кнаружи от привратника; несколько правее, на расстоянии 2—3 см от привратника, с задней стенкой верхней части двенадцатиперстной кишки соприкасается желудочно-двенад- цатпперстная артерия. Общий желчный проток пересекает кишку на расстоянии 3—4 см от привратника.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки задней поверхностью соприкасается с правой почкой, лоханкой ее, начальным отделом мочеточника и почечными сосудами. Двенадцатиперстная кишка прикрывает ворота почки и ме-

347.Скелетотопия двенадцатиперстной кишки.

диальную часть нижнего ее полюса. Мочеточник соприкасается с кишкой на протяжении 4—6 см. Нижняя полая вена проходит кнутри от нисходящей части двенадцатиперстной кишки и соприкасается с задней поверхностью головки поджелудочной железы. Снаружи к нисходящей части двенадцатиперстной кишки прилежит правая кривизна ободочной кишки и восходящая ободочная кишка, снутри — головка поджелудочной железы. Спереди эта часть двенадцатиперстной кишки прикрыта поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Mesocolon пересекает pars descendens duodeni на 3—4 см ниже flexurae duodeni superior.

Вжелобе, образованном нисходящей частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы, иногда проходит общий желчный проток, который впадает в нижнюю, реже — в среднюю треть нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Чаще проток располагается в толще головки поджелудочной железы и, соединяясь с ductus pancreaticus, прободает заднемедиальную стенку двенадцатиперстной кишки. На слизистой оболочке ее имеется небольшая (0,5—1 см длины) продольная складка, plica longitudinalis duodeni, которая заканчивается возвышением — papilla duodeni major.

Втех случаях когда имеется добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, он открывается на слизистой

-279 —

оболочке кишки несколько выше главного протока на papilla duodeni minor.

К передней поверхности нижней части двенадцатиперстной кишки прилежит верхняя брыжеечная артерия и сопровождающая ее вена. Оба эти сосуда находятся в корне брыжейки тонкой кишки, причем верхняя брыжеечная вена всегда располагается справа и несколько спереди от одноименной артерии. На остальном протяжении этот отдел кишки покрыт спереди париетальной брюшиной и соприкасается с поперечной ободочной кишкой, а также петлями тонких кишок.

Тесные топографо-анатомические взаимоотношения нижней части двенадцатиперстной кишки с верхними брыжеечными сосудами иногда неблагоприятно сказываются на функции этого отдела кишечника: двенадцатиперстная кишка может быть сдавлена брыжеечными сосудами, вследствие чего наступает ее непроходимость. Такое нарушение функции кишки в клинической практике известно как артериюмезентериальная непроходимость и может наблюдаться в тех случаях, когда имеется значительное опущение тонкой кишки, и при некоторых других заболеваниях органов брюшной полог.ти (Д. Н. Лубоцкнй).

Вверху pars inferior соприкасается с головкой поджелудочной железы и основанием крючковндного отростка, а сзади — с правой поясничной мышцей, нижней полой веной и аортой. Причем нижняя часть кишки может перекрещивать аорту на различных уровнях. В одних случаях она располагается на 1,5—2 см ниже бифуркации аорты, в других — на 5—6 см выше нее.

Восходящая часть кишки сзади прилежит к забрюшинной клетчатке, а спереди — к петлям тонких кишок.

Топографо-анатомнческие взаимоотношения двенадцатиперстной кишки с окружающими органами изображены на рис. 348.

Кровоснабжение. Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется четырьмя поджелудочно-двенадцатиперстными артериями (рис. 349).

Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатн- перстная артерия отходит от начального отдела желудочно-двенадцатиперстной артерии позади верхней части двенадцатиперстной кишки и направляется на заднюю поверхность поджелудочной железы, спирально огибая общий желчный проток.

Верхняя передняя поджелудочно-двенад-

318. Синтопия двенадцатиперстной кишки. А — передняя поверхность; Б — задняя поверхность. Места прилежания:

1 — hepar; 2 — pancreas; 3 — mesocolon et colon transversmn ; 4 — v. mosenterica superior; 5 — a. mesenterica superipor; 6 — vesica fellea; 7 — a. gastroduodenalis; S — v. portae; 9 — (iuctus choledochus; 10 — a. pancrenticoduodenalis superior posterior; 11 — ren dexter; 12 — ureter dexter; 13 — v. cava inferior; 14 — aorta abdominalis.

они могут возникать из начального отдела

средней ободочной, селезеночной или чревной

артерий.

Нижняя задняя поджелудочно-двенадцати-

перстная артерия проходит по задней поверх-

ности головки поджелудочной железы и ана-

стомозирует с верхней задней артерией, образуя

заднюю артериальную дугу.

Нижняя передняя поджелудочно-двенадцатц-

перстная артерия проходит по передней поверх-

ности головки поджелудочной железы или в же-

лобе, образованном головкой железы и нис-

ходящей частью двенадцатиперстной кишки и,

соединяясь с верхней передней артерией, об-

разует переднюю артериальную дугу.

От передней и задней поджелудочно-двенад-

цатиперстных артериальных дуг отходят много-

численные ветви к стенке двенадцатиперстной

кишки и к головке поджелудочной железы.

Венозный отток от двенадцатиперстной киш-

ки осуществляется поджелудочно-двенадцати-

349.

Артерии

двенадцатиперстной

перетными венами, которые сопровождают одно-

именные артерии, образуя на передней и задней

кишки (схема).

поверхностях

головки

поджелудочной

железы

1 — truncus coeliacus;

2 —

a. gastrica

sinistra;

венозные дуги (рис. 350).

3—-a. hepatica communis; 4 — a. lienalis; 5 — a.

gastro-epiploicadextra; 6—a.pancreaticoduodena-

Верхняя

передняя

поджелудочно-двенад-

lis superior anterior; 7 — a. pancreaticoduodenalis

цатиперетная вена наиболее часто соединяется

inferior posterior; 8 — a. pancreaticoduodenalis

inferior anterior; 9-—a. mesenterica superior; 10 —

с правой желудочно-сальниковой и

средней

flexura duodenojejunalis; 11 — duodenum; 12 —

ободочной венами, образуя общий ствол, кото-

a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 13 —

a. gastroduodenalis;

14

— a. hepatica

propria.

рый

впадает

в

верхнюю

брыжеечную

вену;

в более редких случаях она соединяется только

с правой желудочно-сальниковой веной.

цатиперстная артерия отходит от желудочно-

Верхняя задняя поджелудочно-двенадцати-

двенадцатиперстной артерии у нижней полу-

перстная вена впадает в воротную вену у осно-

окружности верхней части двенадцатиперстной

вания печеночно-двенадцатиперстной связки;

кишки п проходит сверху вниз по передней

иногда она отсутствует.

поверхности

головки

поджелудочной

железы

Нижняя передняя и нижняя задняя под-

или располагается в желобе, образованном

желудочно-двенадцатиперстные

вены

впадаю-

нисходящей частью двенадцатиперстной кишки

в верхнюю брыжеечную вену или в верхни.

и головкой поджелудочной железы.

тощекишечные вены. Перед впадением они

Нижняя задняя и нижняя передняя под-

нередко соединяются в один общий ствол.

желудочно-двенадцатиперстные артерии от-

Лимфатическая система. Лимфатические со-

ходят от верхней

брыжеечной артерии или

суды, отводящие лимфу от двенадцатиперстной

от первых двух тощекишечных артерий. Чаще

кишки, располагаются на передней и на задней

они отходят общим стволом от первой тощеки-

поверхностях

головки

поджелудочной

желе-

шечной

артерии

или от верхней

брыжеечной

зы.

Различают

передние

и

задние

подже-

артерии,

реже

—

самостоятельно

от первой

лудочно-двенадцатиперстные

лимфатические

и второй

тощекишечных

артерий.

Иногда

узлы.

— 281 —