4 курс / Акушерство и гинекология / Инфекции_в_акушерстве_и_гинекологии_Практическое_руководство,_В

---------------------------------- Глава 17 -------------------------------------

шения до брака, около 1/3 из них уже имели сексуальные контакты, не имея достаточного представления о способах предупреждения беременности и ЗППП.

Сотрудниками отделения «Молодежная клиника» ДРЦОМД совместно с городским центром «Здоровье» было проведено анкетирование 286 подростков в возрасте 14-18 лет, учащихся общеобразовательных школ, ПТУ, техникумов г. Донецка. В анкетировании приняли участие 78 (27,3%) юношей и 208 (71,7%) девушек. Целью программы было изучение уровня знаний подростков г. Донецк, связанных с вопросами сексуального здоровья.

3,1% респондентов считают, что половую жизнь следует начинать с

12-13 лет; 11,9% -с 14-15 лет; 49,7% — с 15-17 лет; 35% — старше 18

лет. Вместе с тем наличие опыта половой жизни признали 119 (41,6%) опрошенных (по данным профилактических осмотров эта цифра значительно ниже — до 20%).

Наши исследования показали, что 86% подростков знают о существовании гормональных контрацептивов, 92,3% — о презервативах, 62,9% — о ВМС, 19,2% — о химических средствах контрацепции. Большинство подростков (81,5%) признали, что в целях предохранения от беременности используют презерватив, КОК — 9,2%, вагинальные свечи — 0,8%, прерванный половой акт — 1,0%; 5,9% респондентов не применяют контрацепцию. 60,8% опрошенных утверждают, что используют презерватив в целях контрацепции постоянно, среди причин отказа от этого способа 64,9% ответили «не хочу», 10,8% — «не получаю удовольствия», 21,6% — не всегда есть в наличии, 2,7% — хочу иметь ребенка.

При незащищенном половом контакте инфицирование хлами-диозом происходит в 30-40% случаев. Поскольку хламидии не входят в состав нормальной микрофлоры, их обнаружение всегда указывает на наличие инфекционного процесса, а отсутствие клинических симптомов заболевания свидетельствует о временном равновесии между паразитом и организмом человека в условиях, ограничивающих размножение патогенного микроорганизма, но не препятствующих ему. Хламидии выключают важнейший защитный механизм клетки хозяина — фагоцитоз, обеспечивая себе возможность дальнейшего размножения в цитоплазматическом включении клеток макроорганизма.

Патогенез и клинические проявления хламидийной инфекции определяются повреждением тканей в результате внутриклеточной репликации хламидии, а также воспалительной реакцией в ответ на Ch1. trachomatis и разрушенные в процессе ее размножения собственные клетки. В основе повреждающего действия могут

590

---- ----------------------------- Глава 11 ----------------------------------

—

быть иммунные реакции, которые возникают при хронической или персистирующей хламидийной инфекции.

Возможны как острая, так и хроническая формы заболевания, рецидивирование или носительство инфекции, причем в 80% случаев она протекает бессимптомно. При нарушении иммунологических функций заболевание может переходить в глубокие системные поражения многих органов и тканей, а также провоцировать аутоиммунные процессы.

Для «детского хламидиоза» характерно разнообразие клинических проявлений, стертая картина заболевания и осложненное течение.

Длительная персистенция хламидий в организме способствует переходу заболевания в преимущественно субклинические формы, имеющие незначительное количество клинических симптомов или их отсутствие. Затяжному и рецидивирующему течению воспалительного процесса способствует тот факт, что в окружении ребенка, как правило, имеются носители хламидиоза, что создает условия для реинфицирования, а формирующаяся у детей иммуносупрессия способствует развитию различных хронических заболеваний.

Клиническая картина

Выделяют хламидийное поражение нижнего отдела урогени-тального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта следует относить хламидийный уретрит, парауретрит, бартолинит, цервицит. Цервициты наблюдаются как первичное и наиболее частое проявление хламидийной инфекции. При обследовании 125 девочек-подростков, проведенном в США (R. Morris et al., 1993), у 17 (13,6%) выявили С.Trachomatis: у 4 — только в уретре

(24%.), у о — только в цервикальном канале (31%), у 8 — в обоих местах

(45%).

Наличие клинических проявлений вульвовагинита хламидийной этиологии (гиперемия слизистой наружных гениталий, слизи-сто- гнойные выделения) наблюдаются у 31% девочек. Появление гнойных выделений свидетельствует о сочетанном поражении или присоединении вторичной инфекции.

Уретриты не имеют специфических проявлений, и больные редко предъявляют жалобы на болезненное мочеиспускание. В отдельных случаях может встречаться экссудативное воспаление протоков и бартолиниевых желез. Первичные хламидийные кольпиты встречаются редко, поскольку хламидий не способны размножаться в многослойном плоском эпителии. Вне клеток они высокочувстви-

591

----------------------------------- Глава 17 --------------------------------------

тельны к кислой среде влагалища. Первичные кольпиты возможны только при патологическом изменении гормонального фона у пожилых женщин, беременных и девочек.

Получить более полную информацию о клинической картине хламидиоза у девочек возможно при проведении вагиноскопии.

Вагиноскопия — это эндоскопический метод диагностики заболеваний нижних отделов половых путей с помощью специального прибора — вагиноскопа. При проведении вагиноскопии оцениваются состояние слизистой оболочки влагалища (цвет, складчатость, наличие разрастаний или дефектов слизистой), растяжимость, длина влагалища, состояние сводов, характер выделений (молочные, творожистые, крошковидные, пенистые, слизистые, кровянистые); состояние шейки матки (гипоплазия, гипертрофия, гиперемия слизистой оболочки); наличие цервицита, эктопий эпителия, псевдоэрозий; состояние наружного зева шейки матки (щелевид-ный, точечный, наличие полипов цервикального канала, отделяемого из зева).

О высокой информативности вагиноскопии свидетельствует тот факт, что воспалительные изменения влагалища и шейки матки выявлены у 651 (74,6%) из 873 пациенток, которые находились на лечении в отделении детской и подростковой гинекологии с различными диагнозами, такими как задержка полового созревания, первичная и вторичная аменорея, хронический сальпингоофорит, и предъявляли жалобы на периодические выделения из половых путей. У 280 девочек при проведении вагиноскопии произведен забор материала (соскоб эпителия из цервикального канала) для определения урогенитальной инфекции.

С биологической точки зрения шейка матки у физически зрелой женщины создает механизм, предупреждающий восходящую инфекцию и последующие заболевания тазовых органов. У подростков риск таких осложнений высок, поскольку цервикальная слизь и гуморальный иммунитет до появления овуляции отсутствуют. Таким образом, выявление воспалительных изменений шейки матки у девочек является показанием для обследования на УГИ, в первую очередь — хламидиоз, что способствует своевременному назначению адекватной терапии, профилактике развития патологического процесса внутренних гениталий.

Инкубационный период заболевания составляет 7-30 дней. Клинические симптомы генитального хламидиоза в основном не отличаются от клиники неспецифического вульвовагинита. В наших наблюдениях пациентки обращались с жалобами на выделения из половых путей длительностью свыше 6 месяцев и неэф-

592

---------------------------------- Глава 17 -------------------------------------

фективность проводимой терапии по поводу неспецифического вульвовагинита.

Генитальный хламидиоз у девочек, по-видимому, может длительные сроки протекать стерто или бессимптомно, активизируясь под влиянием различных неблагоприятных факторов и других патогенных агентов.

Восходящая хламидийная инфекция развивается следующими путями:

—каналикулярно — через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости;

—лимфогенно — по лимфатическим капиллярам;

—гематогенно, вызывая экстрагенитальные поражения (глотка, суставные сумки);

—при половом контакте посредством сперматозоидов;

—при использовании внутриматочных средств, медицинских манипуляциях, абортах.

При восходящей хламидийной инфекции поражаются слизистая оболочка матки, труб, яичники, околоматочные связки, брюшина. Хламидийный сальпингит и сальпингоофорит — наиболее частые проявления этой инфекции. Девочкам с хламидийной инфекцией часто ставят диагноз «неспецифического» воспаления. При отсутствии своевременной терапии заболевание принимает хронический характер. Длительно и вяло текущая инфекция приводит к непроходимости маточных труб, внематочной беременности, трубно-перитонеальному бесплодию, спаечному процессу в малом тазу, невынашиванию беременности. Основная жалоба пациенток — непостоянные боли внизу живота без четкой локализации, усиление белей перед менструацией (неспецифическое проявление хронического воспалительного процесса).

Втаких ситуациях помогает использование дополнительных методов исследования — УЗИ внутренних гениталий. Наличие в эхокартине участка ограниченной жидкости позволяет предположить существование воспаления в маточной трубе, назначить обследование на хламидиоз.

Распознавание хламидиоза и других урогенитальных инфекций на основании жалоб, осмотра, результатов бактериоскопии затруднительно. Стертая клиническая картина, отсутствие симптомов, специфичных для этих инфекций, тяжесть осложнений при отсутствии адекватного лечения определяют важность диагностики ЗППП и правильной трактовки результатов обследования. Достаточно высокая его стоимость, возможность выполнения только в крупных специализированных лабораториях делают невозможным скрининговое обследование. Поэтому нам кажется важным

593

---------------------------------- Глава 11-------------------------------------------

выделение группы риска, нуждающейся в обследовании на ЗППП и в первую очередь — на хламидиоз. Это:

—девочки с хроническим вульвовагинитом и инфекцией мочевыводящих путей;

—девочки с хроническими, часто рецидивирующими воспалительными заболеваниями наружных и внутренних гениталий, которые не поддаются традиционной терапии;

—девочки с гинекологической патологией, у которых при УЗИ выявлены признаки воспалительного процесса в области маточных труб;

—сексуально активные подростки;

—девочки-подростки, у которых диагностирована эктопия шейки матки.

Диагностика основана на выявлении возбудителя и обнаружении хламидийных антител в сыворотке крови больного.

Одним из самых ответственных этапов диагностики хламидиоза является забор материала. У девочек дошкольного возраста для исследования используется первая порция утренней мочи в количестве 15 мл. У более старших пациенток взятие материала для исследования производится из уретры, парауретральных ходов (при их выраженности), слизистой преддверия влагалища, а в отдельных случаях — из цервикального канала при вагиноскопии.

Принципы иммунологической диагностики у детей не отличаются от таковых у взрослых. Следует особо отметить, что у новорожденных гораздо чаще обнаруживают IgG (материнские антитела), уровень которых, как правило, быстро снижается к 4-5-месячному возрасту, если ребенок не инфицировался.

Лечение

Лечение хламидийной инфекции у детей представляет значительную проблему, т. к. необходимо учитывать возрастные особенности, из-за которых сужается спектр используемых препаратов. Ни в коем случае нельзя превышать разовые и суточные дозы для достижения излеченности у детей. Больным урогенитальным хла-мидиозом назначают этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Принципы лечения основаны на двухфазном цикле развития хламидий, чувствительности к антибиотикам внутриклеточных форм и нечувствительности внеклеточных форм хламидий.

594

------------------------- Глава 11 ----------------------------------------------

Основные принципы комплексной терапии сводятся к следующему:

—применение антибиотиков, обладающих высокой антихламидийной активностью и способностью проникать внутрь клетки, обеспечивая в ней бактерицидную концентрацию;

—курс лечения должен перекрывать не менее 3-х циклов развития хламидий (10-14 дней);

—использование препаратов, повышающих эффективность антибиотиков (индукторы интерферона, ферменты);

—восстановление системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма (ПОЛ-АОВ);

—снятие побочного действия антибиотиков (витамины Е, С, В, эубиотики, антимикотики).

Учитывая хламидиостатическую активность пенициллина, его полусинтетических аналогов и производных, а также цефалоспо-ринов, мы рекомендуем при любых проявлениях вульвовагинитов у девочек не применять пенициллин и его производные до получения результатов полного обследования.

Кчислу наиболее активных препаратов относятся макролиды/азалиды, тетрациклины, фторхинолоны, клиндамицин.

Из перечисленных групп антибиотиков рекомендуем определенные препараты с учетом возраста.

1. Макролиды:

—рокситромицин (рулид) дважды в сутки 10-14 дней; дети ве сом: 10-24 кг — 100 мг/сут; 24-40 кг — 200 мг/сут; более 40 кг — по 150 мг 2 раза в сутки;

—спирамицин (ровамицин): дети — 1,5 млн/МЕ на 10 кг массы тела в сутки, 2-3 р/день, 10-14 дней ;

— эрик (эритромицин в виде микрокапсулированного				основа
ния) — 30-50 мг/кг в сутки в 3-4 приема, 10-14		дней;
—	кларитромицин (клацид, клабакс) — 7,5 мг/кг		в	сутки
10-14	дней;
2.	Тетрациклины:
— доксициклин (вибрамицин, юнидокс,		доксибене,	тетрадокс):

дети старше 8 лет — 2-4 мг/кг сутки; с массой тела более 50 кг — дозы как для взрослых, 10-14 дней.

3. Азалиды (препараты, у которых макроциклическое лактонное кольцо (макролиды) расширено в результате введения азаметильной группы):

— азитромицин (сумамед) — назначают детям старше 12 меся цев: 1 день — 10 мг на кг в сутки, остальные дни — 5 мг на кг сутки.

595

----------------------------------			Глава 17	-------------------------------------
По массе тела:		1 день		со 2 дня
10-14	кг —	100 мг		50 мг
15-24	кг—	200 мг		100 мг
свыше 25 кг—		250 мг		125 мг

4. Фторхинолоны (не назначаются детям в возрасте до 14-15 лет). Эти препараты обладают широким спектром действия, что важно при

лечении хламидиоза с микробными ассоциациями, а также способны в высоких концентрациях накапливаться в тканях половых органов и проникать внутрь клетки.

При наличии трихомонад за 3 дня до лечения этиотропными препаратами необходимо назначить метронидазол в возрастной дозировке курсом 5-7 дней.

Всем больным рекомендован пероральный и/или местный прием противогрибковых препаратов, эубиотиков.

Лечение хламидиоза без коррекции иммунных нарушений малоэффективно, поэтому терапию антибиотиками дополняют иммуномодулирующими препаратами интерферонового ряда (циклоферон), иммунотропным препаратом многоцелевого воздействия при внутриклеточных патогенах (протефлазид), иммуноглобулинами. Иммуноглобулин антихламидийный (ЗАО «Биофарма») назначается по схеме: по 1,5 мл (1 доза) в/м один раз на 1, 4, 7, 10, 13, 16, 19, 21-й день лечения.

Детям с 4-летнего возраста циклоферон назначают по 6-10 мг/кг массы тела в сутки внутримышечно один раз в день в 1, 2, 4, 6, 8, 11,14, 17,20, 23-й день. Этиотропную терапию антибиотиками начинали в день второй инъекции циклоферона.

Протефлазид применяется по стандартной схеме: первая неделя — по 5 капель; вторая, третья — 10 капель; четвертая — 8 капель три раза в день. Детям в возрасте 3-4-х лет назначается 1/4, 7-8 лет — 1/2 взрослой дозы; с 14 лет девочкам назначается полная доза препарата.

Немаловажную роль в лечении урогенитального хламидиоза играют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) и энзимы (вобэнзим), способствующие разжижению гнойных очагов и проникновению антибиотиков вглубь очага и клетки тканей. Энзимы оказывают мягкое иммуностимулирующее действие (стимулируют и регулируют уровень функциональной активности интерферонов, моноцитов-макрофагов — естественных киллерных клеток).

Детям не рекомендуется назначение пирогенала и продигиоза-на. Направленные на определенные звенья патогенетической цепи,

596

---------------—---------------

Глава 11-----------------------------------------

они могут вызвать противоположные эффекты: восходящую инфекцию, угнетение клеточного иммунитета, гиперстимуляцию в-клеток и опухоленекротизирующего фактора, аллергические реакции и даже развитие септического шока.

Местное лечение проводится с целью ликвидации явлений вульвовагинита, повышения эффективности действия антибиотиков. Для санации влагалища мы используем раствор бетадина в разведении 1:10, 1%-ный спиртовой раствор хлорофиллипта (5 мл на 100 мл теплой воды). При отсутствии положительной динамики, наличии цервицита практикуем введение во влагалище мазей, содержащих антибиотик, обладающий антихламидийной активностью.

При наличии осложнений (сальпингиты, сальпингоофориты) традиционно назначаются нестероидные противовоспалительные препараты внутрь после еды или в ректальных свечах.

После окончания антибактериальной терапии по показаниям местно применяются препараты для восстановления нормального биоценоза влагалища.

Важной составной частью комплексной терапии воспалительных заболеваний мочеполовых органов, вызванных хламидиями, является физиотерапия (электрофорез, ультразвук, УВЧ, бальнеотерапия, лазеротерапия). Мы назначаем физиотерапию после окончания антибактериальной терапии, курсом на 10 дней. В период стойкой ремиссии воспалительного процесса проводим реабилитацию пациентов в санатории «Донбасс» (г. Славянск).

По нашим наблюдениям, именно такая тактика ведения больных с урогенитальным хламидиозом позволяет значительно повысить этиологическую излеченность и снизить риск возникновения бесплодия в дальнейшем. Наша задача — свести к минимуму количество курсов противохламидийной терапии.

Предложенная нами схема не является универсальной, так как для лечения хламидийной инфекции у детей, как и у взрослых, требуется индивидуальный подход со всеми «за» и «против».

Необходимо помнить, что мы лечим не болезнь, а пациента.

Критерии излеченности

После окончания курса антибактериальной терапии контрольное обследование проводится трижды:

—первое обследование — не ранее чем через 3-4 недели (за это время происходит элиминация возбудителя из клеток эпителия);

—второе обследование — через месяц после первого;

—третье обследование — через месяц после второго.

597

---------------------------------- Глава 17 ------------------------------------

Наиболее информативными являются методы ПЦР и прямой иммунофлюоресценции (ПИФ). Однако трактовать их нужно с осторожностью. Положительные результаты свидетельствуют как о реинфекции, так и неэффективности лечения, или о том, что не произошла полная элиминация антигена, хотя метод лечения был достаточно эффективен.

При серодиагностике необходимо помнить, что снижение титра антител происходит в сроки до 4-12 месяцев после окончания этиологического излечения. Определение в этот срок даже низких титров антител указывает на латентное течение или реинфекцию.

Наиболее высокой информативностью обладает метод определения хламидий в культуре клеток (McCoy) в течение первых 2-х недель после окончания лечения. Он дает возможность обнаружить в организме пациента жизнеспособные формы хламидий.

Итак, здоровыми считаются те пациенты, у которых клиническая излеченность сочетается с этиологической.

Несколько реже, чем с хламидийной инфекцией, при воспалительных заболеваниях наружных и внутренних гениталий детские гинекологи встречаются с урогенитальным микоплазмозом. В наших исследованиях он был выявлен и пролечен в 230 (11%) случаях. Из них в 59% наблюдалась моноинфекция, в 41% случаев — микоплазмы в ассоциации с другими патогенными агентами. В 73,7% случаев инфекция носила осложненный характер: в 37% случаев был диагностирован аднексит; в 42,1% — гидросальпинкс; в 15,8% — ретенционные кисты яичников.

Урогенитальный микоплазмоз — условное наименование вос-

палительного процесса в мочеполовых органах в случае, когда при лабораторном обследовании выявлен один (или несколько) из воз-

будителей: M.hominis, M.genitalium, U. urealyticuni. Мочеполовой микоплазмоз — довольно распространенное заболевание. Его возбудители часто (60-80%) входят в состав смешанной инфекции при различных острых и хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, у больных с пиелонефритом, гломерулонефритом и циститом. Возбудитель заболевания широко распространен в природе, нередко обнаруживается у здоровых женщин. Адсорбируясь на мембране клеток, микробы длительное время могут вызывать латентное бессимптомное течение заболевания. Обострение часто возникает при присоединении другой инфекции.

Пути передачи микоплазмоза и хламидиоза идентичны. Инфекции передаются контактно-бытовым, в т. ч. половым путем, при этом последний наиболее распространен. Возможен и вертикальный путь передачи, который может осуществляться в результате

598

---------------------------------- Глава 11 ------------------------------------

восходящей инфекции из влагалища и цервикального канала. Внутриутробно плод инфицируется при наличии инфекции в околоплодных водах через пищеварительный тракт, кожу, глаза, урогенитальный тракт.

Инкубационный период составляет в среднем 2-3 недели, однако это имеет значение только при половом пути передачи инфекции. В своей практике мы очень редко встречаемся со свежими случаями микоплазмоза с бытовым и внутриутробным путем передачи. Чаще всего отмечаются латентные бессимптомные формы микоплазменной инфекции, которые могут обостряться при переохлаждении, стрессовых ситуациях, эндо- и экзогенных провоцирующих факторах, а кроме того, стать причиной воспалительных процессов мочеполовых органов.

Микоплазменная бессимптомная инфекция чаще протекает без субъективных ощущений и симптомов, с незначительной клиникой воспалительного процесса, имеет рецидивирующее течение, отличается большой частотой осложнений и устойчивостью к проводимой терапии.

Микоплазмы вызывают воспалительные процессы урогени-тального тракта: вульвовагиниты, цервициты, сальпингиты,саль-пингоофориты, эндометриты. Клиническая картина обычно не отличается от воспалительных процессов другой этиологии, этиологический фактор выявляется только при лабораторном обследовании.

Данное состояние расценивается как носительство — наличие микроорганизма в мочеполовой системе и отсутствие признаков патологического воспалительного процесса. Отсутствие жалоб со стороны обследуемого не является признаком носительства, о нем можно говорить только в том случае, когда при клиническом, лабораторном и инструментальном методах обследования не выявлено патологии со стороны мочеполовых органов. Поэтому при обнаружении генитальных микоплазм необходимо провести следующие исследования:

—осмотр преддверия влагалища, стенок влагалища и шейки матки;

—бимануальное исследование матки и придатков;

—микроскопическое исследование мазков из уретры, влагалища и цервикального канала;

—микроскопическое исследование осадка мочи (5-10 мл первой порции мочи) — рекомендовано для детей младшего возраста;

—ультразвуковое исследование матки и придатков.

599