5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

11.4. Этиология и патогенез	221

следовании.было.установлено,.что.1/4.пациентов.с.ПТСР.злоупотребляли.алкоголем,.а.1/3.принимала.опиоиды.

Интерес. представляют. данные. о. связи. ПТСР. и. расстройств. личности..Установлено,.что.у.подростков.с.ПТСР.чаще.формируется.пограничный.и.самопораженческий.тип.личности..Имеет.значение.связь.расстройства.личности.не.столько.с.пережитыми.психотравмами,.сколько.с.посттравматическим.расстройством.

11.4. Этиология и патогенез

Роль стрессора

На.первый.план.в.этиологии.ПТСР.выступает.воздействие.тяжелого.стрессора..Тяжесть.стрессового.фактора.значительно.выше,. чем.в.случае.расстройства.адаптации.(см..далее)..Однако.если.после.действия.катастрофического.стресса.с.большой.вероятностью. можно.предположить.развитие.посттравматического.расстройства,. то.при.действии.менее.тяжелого.стрессора.нельзя.говорить.о.низкой.вероятности.возникновения.ПСТР.

В.ряде. исследований. было. показано,. что. некоторые. жизненные.стрессовые.ситуации.также.могут.вызывать.клинику.посттравматического. стрессового. расстройства.. Более. того,. в. настоящее. время.такой.стрессор,.как.внезапная.утрата.близкого,.—.более.ча- стый.этиологический.фактор.ПТСР.по.сравнению.с.насилием..Наряду.с.внезапной.утратой,.развод.также.является.одним.из.стрессоров,.вызывающих.посттравматический.синдром.

В.плане. этиопатогенеза. ПТСР. имеет. значение. витальность. переживаемого. действия. стрессора.. Иногда. витальные. переживания.могут.развиваться.под.действием.не.только.катастрофических,. но.и.жизненных.стрессоров.

Классические. стрессоры. ПТСР. —. насильственные. действия.. Перенесенное.физическое.или.сексуальное.насилие.оказывает.деструктивное. влияние. на. идентичность,. самооценку,. чувство. безопасности.и.доверия.к.миру.

В.случае.действия.агрессивного,.угрожающего.жизни.стрессора. этиопатогенетическое. значение. имеет. интенсивность. и. длительность.его.влияния..Например,.у.солдат,.побывавших.в.боевых.

222	Глава 11. Посттравматическое стрессовое расстройство

действиях и получивших ранения, ПТСР случается в несколько раз чаще, чем у солдат, не имевших ранений.

Вероятность развития посттравматического расстройства при действии одного и того же катастрофического стрессора не является постоянной. По данным Schnyder (2001) и Koren (1999), частота возникновения ПТСР у жертв несчастных случаев варьируется от 2 до 32 %. Вероятность развития ПТСР после получения тяжелой черепно-мозговой травмы составляет 27 %.

Тяжелые стрессоры достаточно часто способствуют возникновению посттравматического расстройства не только у взрослых, но и у детей. У детей — жертв насилия с физическими травмами практически в половине случаев отмечается ПТСР. Синдромальная картина ПТСР наблюдается у 1/3 детей, подвергшихся сексуальному или физическому насилию.

В среднем частота возникновения посттравматического расстройства у лиц, переживших воздействие значительно выраженного стрессора, составляет 25 %. В исследовании McFarlane (1990) показано, что более чем у 50 % лиц, подвергшихся действию катастрофического стрессора, признаки ПТСР впоследствии не обнаруживаются. Это свидетельствует о том, что в этиопатогенезе данного расстройства играют роль не только тяжелые травматические стрессоры, но и другие факторы.

Факторы риска

Посттравматическое стрессовое расстройство нередко развивается у лиц, не страдавших в анамнезе какими-либо психическими расстройствами. Вместе с тем в этиопатогенезе расстройства отчетливо прослеживается роль факторов, предрасполагающих к его развитию:

1. Хорошие дружеские отношения в подростковом возрасте. Установлено, что у ветеранов Вьетнамской войны фактором, предрасполагавшим к развитию ПТСР, были хорошие дружеские отношения со сверстниками в подростковом возрасте.

2. Предшествующие травматические переживания. Предшествующий травматический опыт в значительной степени способствует развитию ПТСР. Травматические факторы в прошлом сенсибилизируют к болезненному переживанию последующих травматиче-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

11.4. Этиология и патогенез	223

ских.состояний..Чем.выше.интенсивность.предшествующих.травм,. тем.в.большей.степени.выражена.уязвимость.к.развитию.посттравматического. расстройства. после. действия. тяжелого. травматического. агента.. Сенсибилизирующее. значение. имеет. пережитое. физическое.насилие.в.детстве.

3..Психологические.расстройства.в.преморбиде.

4..Мужской.пол.

5..Экстраверсия.

6..Злоупотребление. ПАВ. в. семье,. психиатрические. проблемы. в.семье.

7..Особую.актуальность.имеет.наличие.тревожных.расстройств.

в.семье.

8..Расстройства.личности.способствуют.хронизации.ПТСР.

9..Коморбидные.депрессивные.и.тревожные.расстройства,.указания.в.семейном.анамнезе.на.антисоциальные.проявления.увеличивают.длительность.ПТСР.

10..Повышенная. склонность. к. самокритике. и. повышенный. уровень.нейротизма.

11..Наличие.ПТСР.у.родителей.повышает.риск.развития.расстройства.у.детей.

12..Невысокий.уровень.интеллекта.

13..Наличие.неврологических.знаков.со.стороны.ЦНС,.неврологически.обусловленные.задержки.развития.

Факторы риска после действия стрессора

Обоснованный.интерес.исследователей.представляет.выделение. предикторов.развития.ПТСР.в.периоде.после.действия.травматического. стрессора.. Выявление. таких. факторов. позволяет. организовать. специфически. направленные. профилактические. мероприятия.

Острая. реакция. на. стресс. (острое. возникающее. расстройство. непосредственно.сразу.после.действия.стрессора).считается.высоковероятным. предиктором. последующего. ПТСР.. Высокой. диагностической. ценностью. обладает. сочетание. острой. реакции. на. стресс. с. учащенным. сердцебиением. до. 90. уд/мин.. Установлено,. что. даже. само. по. себе. учащенное. сердцебиение. после. действия. стрессора. с. высокой. степенью. вероятности. прогнозирует. ПТСР..

224	Глава 11. Посттравматическое стрессовое расстройство

В частности, возрастание ЧСС до 95 уд/мин в остром периоде действия травматического агента говорит о высокой степени вероятности развития посттравматического стрессового расстройства годом позже.

Снижение уровня кортизола и ГАМК в крови после травмы прогнозирует развитие ПТСР в последующем периоде.

Возникновение сразу после действия травматического стрессора диссоциативных симптомов — предиктор развития посттравматического расстройства в последующем.

Протективные факторы

Наряду с предиктивными моментами (факторами риска) интерес представляют защитные факторы, препятствующие развитию расстройства.

Установлено, что назначение медикаментозных препаратов, призванных обеспечить адаптацию к стрессу, в остром периоде после травмы снижает вероятность появления ПТСР. Например, назначение гидрокортизона в послеоперационном периоде пациентам, перенесшим операцию на сердце, снижает интенсивность хронического стресса и отдаленных симптомов ПТСР.

В другом исследовании показано, что назначение морфина детям с ожогами снижает вероятность возникновения ПСТР в последующие шесть месяцев. При этом снижение вероятности данного расстройства носит дозозависимый характер.

Психологические модели этиопатогенеза

Когнитивные модели

Когнитивная модель Элерса—Кларка (2000) рассматривает патогенез ПТСР с точки зрения нарушений обработки информации о травме и нарушений памяти.

Травматический стрессор воспринимается как значительная угроза. Он оценивается в высшей степени негативно. Далее развиваются нарушения в автобиографической памяти. Эти нарушения заключаются в том, что ухудшается контекстуальная память и усиливается ассоциативная память.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

11.4. Этиология и патогенез	225

Известно,.что.наличие.тяжелой.черепно-мозговой.травмы.по- вышает. вероятность. развития. ПТСР.. На. основании. этого. сделан. вывод. о. возможных. нарушениях. когнитивных. процессов,. имеющих.значение.в.патогенезе.расстройства.

Обнаружены. нарушения. эксплицитной. памяти,. обусловленной. токсическим. действием. высокой. стрессозависимой. концентрации.адреналина.на.гиппокамп.

Поведенческие модели

Согласно.Пери.(2000),.развитие.ПТСР.связано.с.нарушением. условных.реакций..Возрастает.интенсивность.реакций.как.на.нейтральные,. так. и. угрожающие. стимулы.. Снижается. способность. к.затуханию.условных.реакций.

Субъекты,. страдающие. ПТСР,. отличаются. повышенной. симпатической. активацией,. которая. повышает. склонность. к. формированию.обусловленных.реакций.

Также.при.ПТСР.отмечается.чрезмерная.генерализация.условных.реакций,.изначально.связанных.с.тревожными.стимулами.

Биологические теории этиопатогенеза

Ранние подходы

Нарушения. психической. деятельности,. вызванные. действием. травматического.стресса,.были.описаны.еще.100.лет.назад..Жане. описал. постстрессовые. психологические. изменения,. состоявшие. в.сбое.когнитивных.процессов,.чрезмерном.перевозбуждении.эмоциональной.и.физической.сфер.функционирования.

Не. оставил. без. внимания. посттравматические. симптомы. и.Фрейд..Он.отмечал,.что.посттравматическое.расстройство.связано.с.физической.фиксацией.на.травме.

Павлов.экспериментально.показал,.что.пребывание.в.ситуации. психотравмы. вызывает. хронические. изменения. в. вегетативной. нервной.системе.

В.1959.г..Кардинер.описал.симптомы.военного.травматического.невроза,.названного.им.«физионеврозом».в.связи.с.вовлечением.как.психологических,.так.и.биологических.систем..

226 Глава 11. Посттравматическое стрессовое расстройство

Клиника травматического невроза по Кардинеру включает пять основных признаков:

1) затяжную реакцию испуга; 2) фиксацию на травме; 3) атипичные жизненные мечты; 4) эксплозивную взрывчатость; 5) общее личностное сужение.

Нарушения симпатической нервной системы

Реакция на острый стресс сопровождается выраженной секрецией катехоламинов и кортизола. Указанные гормоны призваны обеспечить адаптацию организма к ситуации стресса. В случае затяжного действия стресса, высокой его тяжести или повторяющегося влияния нарушается регуляция активности симпатической нервной системы. Она переходит в хронически автономное гипер­ активное состояние.

Перевозбуждение симпатической нервной системы лежит в основе беспокойства, навязчивых воспоминаний и других продуктивных симптомов ПТСР. Патогенетическое значение имеет повышение секреции норадреналина и адреналина. Норадренергическая стимуляция голубого пятна повышает уровень беспокойства.

Симпатическая дизрегуляторная модель ПТСР получила экспериментальное подтверждение на животных.

Результаты биохимических исследований показали повышенный уровень катехоламинов в моче пациентов с ПТСР.

Обнаружены физиологические маркеры симпатического перевозбуждения:

•• повышенное артериальное давление;

•• учащенное сердцебиение и дыхание;

•• повышенная кожногальваническая реактивность;

•• повышенная электромиографическая активность.

Эндогенная опиоидная система. Концепция травматической аддикции

Задействованность эндогенной опиоидной системы при ПТСР имеет патогенетическое значение для развития негативной симптоматики при данном расстройстве.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

11.4. Этиология и патогенез	227

В.1984.г..Ван.дер.Колк.предложил.концепцию.травматической. аддикции,.смысл.которой.заключается.в.следующем.

Длительное. или. повторяющееся. действие. травматического. стресса. способствует. выработке. эндогенных. опиоидов. на. любой. стимул,. напоминающий. о. травме,. или. даже. при. воспоминании. травматического. события.. Эндогенные. опиоиды. ассоциированы. с. такими. дефицитарными. симптомами. ПТСР,. как. психическая. аналгезия,.эмоциональная.оцепенелость.и.онемение..Данная.концепция.получила.экспериментальное.подтверждение.

В.экспериментах.на.животных.и.с.участием.добровольцев,.ветеранов.Вьетнамской.войны.подобные.эндогенные.анестетические. состояния. купировались. введением. опиоидного. антагониста. налоксона..Участие.опиоидной.системы.в.переживании.травматического.стресса.может.иметь.биологический.смысл,.поскольку.в.ситуации. травматического. стресса,. которого. невозможно. избежать,. опиоидный. эффект. позволяет. относительно. безболезненно. пережить.данную.ситуацию..В.экспериментах.на.животных.установлена.связь.действия.эндогенных.опиоидов.и.формирования.состояния. «выученной. беспомощности». (Селигман,. 1976).. Синдром. «выученной. беспомощности». включал. симптомы,. похожие. на. симптомы. ПТСР:. сужение. аффекта,. снижение. мотивации,. подавление.функционирования,.оцепенелость.

Интерес. представляет. взаимоотношение. норадренергической. и.опиоидной.систем.при.ПТСР..Предполагается,.что.они.находятся.в.реципрокных.отношениях.

Серотонинергическая система

В. патогенезе. ПТСР. задействованы. серотонинергические. пути. септогиппокампальной.системы..Эти.пути.обеспечивают.снижение. активности.в.поведении..Серотонинергический.дефицит.в.этих.областях.обусловливает.симптомы.возбуждения.и.взрывчатости.

Высказывается. гипотеза,. что. среди. пациентов. с. ПСТР. имеется. субгруппа.пациентов.с.серотонин-дефицит-зависимыми.симптомами.

Гипоталамо-питуитарно-адреналовая ось (ГПА-ось)

Нарушения.ГПА-оси.характерны.для.ПТСР..Результаты.мно- жества. биохимических. исследований. обнаруживают. дизрегуляцию.в.разных.звеньях.данной.оси..У.пациентов.с.ПТСР.отмечают-

228	Глава 11. Посттравматическое стрессовое расстройство

ся высокий уровень кортикотропин-релизинг фактора, сниженный уровень кортизола в моче, ослабленный ответ со стороны АКТГ на стимуляцию кортикотропин-релизинг фактором и другие дисфункции со стороны ГПА-оси.

Данные нарушения свидетельствуют о гиперсенситивности ги- пофизарно-питуитарно-адреналовой системы к стрессовому воздействию и ее быстрому истощению.

Нейропептиды

Обнаружен повышенный базальный уровень субстанции Р у пациентов с ПТСР при провокации травматическими стимулами. В случае положительной динамики, редукции симптомов и формировании адаптивного копинг-поведения отмечается повышение уровня нейропептида Y в плазме крови.

Структурные неврологические изменения

Наиболее типичным нейроанатомическим признаком ПТСР, подтвержденным во многих исследованиях, предстает уменьшенный объем гиппокампа. С этим признаком ассоциирован дефицит вербальной памяти при ПТСР.

Кроме гиппокампа, установлено снижение объема поясной извилины. Снижение объемов указанных областей согласуется с общей моделью сниженного вентромедиального кортикального торможения.

Нейровизуализационные признаки ПТСР

В исследованиях с использованием позитронно-эмиссионной томографии обнаружены следующие изменения в структуре и функции головного мозга при ПТСР:

1. Увеличенная чувствительность лимбической системы. 2. Снижение кортикального торможения.

3. Дисфункция областей, ответственных за память, эмоции и обработку зрительно-пространственной информации.

4. Активация правосторонних лимбической и паралимбической систем, визуальной коры.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

11.5. Динамика и прогноз	229

5..Специфические. изменения. кровотока. в. гиппокампе,. префронтальной.коре,.зрительной.коре,.амигдале,.поясной.извилине.

6..Нейроциркуляторные.изменения.связаны.с.активацией.эмоциональной. визуальной. памяти,. которая. ответственна. за. повторяющиеся.воспоминания.о.травме.

7..Повышенная.активация.амигдалярной.области.в.сочетании. со.сниженными.тормозными.влияниями.со.стороны.коры..Между. амигдалой.и.префронтальной.корой.при.ПТСР.формируются.реципрокные.отношения.

8..Гиперактивация. передней. поясной. зоны. в. ответ. на. нейтральные.стимулы.лежит.в.основе.общей.посттравматической.гипервигильности.

9..Исследования.терапевтических.изменений.при.ПТСР.показывают.увеличение.объема.гиппокампа.и.поясной.извилины.в.результате.длительного.лечения.антидепрессантами.СИОЗС.

10..Применение. психотерапевтической. техники. десенситизации.и.когнитивного.переобучения.с.помощью.движений.глаз.вызывает.снижение.активации.амигдалы.и.усиление.тормозных.влияний.коры.

Генетические аспекты ПТСР

Результаты.генетических.исследований.этиопатогенеза.ПТСР. немногочисленны.и.неоднозначны..Обнаружена.неспецифическая. связь. с. короткой. аллелью. гена. транспорта. серотонина,. характерная.для.депрессии.и.тревожных.расстройств.

11.5. Динамика и прогноз

Различают.три.стадии.развития.ПТСР.(по.Скригнару,.1984). 1­я стадия — реакция на травму..Субъекты,.не.предрасполо-

женные.к.ПТСР,.сразу.после.травмы.испытывают.острые.адренергические.симптомы,.которые.затем.редуцируются..Такие.субъекты. не.фискируются.на.травме..В.случае.наличия.предрасположенности. субъект. сразу. после. действия. травмы. переживает. высокий. уровень.тревоги.и.диссоциативные.симптомы..Они.в.чрезмерной. степени. фиксированы. на. травме. и. демонстрируют. бурную. реак-

230 Глава 11. Посттравматическое стрессовое расстройство

цию на нее. Затем у таких лиц формируется обсессивная фиксация на травматической ситуации. В случае, если возникшие тре- вожно-обсессивные и диссоциативные симптомы наблюдаются в течение четырех-шести недель, наступает 2-я стадия.

2-я стадия — острое ПТСР. Данная стадия включает:

•• чувство беспомощности, потеря контроля;

•• неуправляемое беспокойство;

•• воспоминания о травме;

•• повторения травматических переживаний;

•• соматические симптомы, характерные для тревоги и депрессии.

Фиксация на травме поглощает жизнь пациента. Изменяется образ жизни, развиваются личностные нарушения, дезадаптируется социальное функционирование.

Тревожно-фобическое избегание сочетается со взрывчатостью, пугливость — с эмоциональной ареактивностью. Постепенно острота расстройства притупляется, наступает 3-я стадия.

3-я стадия — хроническое ПТСР. На данной стадии на первый план выступают стойкие посттравматические личностные особенности:

•• дефицит копинг-поведения;

•• дистимия;

•• гипогедония.

Пациент в большей степени фиксируется на физических последствиях перенесенной травмы.

Также на этапе хронизации проявляют себя симптомы коморбидных расстройств: тревожных расстройств и депрессии.

Нередко пациенты прибегают к злоупотреблению ПАВ не только для купирования симптомов ПТСР, но и для оживления переживаний, получения социальной раскованности. Злоупотребления ПАВ переходят в аддиктивные расстройства.

Могут нарушаться семейные отношения, развивается социаль­ но-профессиональная дезадаптация. В ряде случаев на этапе хронизации формируется паранойяльный стиль поведения с устойчивым стремлением получить материальную компенсацию, подавать судебные иски и т.п.

Третья стадия развивается как минимум у половины страдающих ПТСР.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/