5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

12.7. Трансы и состояния овладения	261

Имеются.временные.изменения.сознания,.представленные.любыми.двумя.из.следующих.трех.проявлений:

а).потеря.обычного.чувства.личной.идентичности; б).сужение. осознания. непосредственного. окружения. или. не-

обычно. узкая. и. избирательная. концентрация. на. стимулы. окружающей.среды;

в).ограничение. движений,. поз. и. речи,. повторение. их. маленького.набора.

2..Состояние.овладения. Пациент.убежден,.что.в.него.вселился.дух,.сила,.божество.или.

другая.личность.

В.. Оба.критерия.1.и.2.должны.быть.нежелательными.и.мучительными. и. возникать. независимо. или. являться. продолжением. сходных. состояний. в. религиозных. или. приемлемых. для. данной. культуры.ситуациях.

Г.. Наиболее.часто.используемые.критерии.исключения. Отсутствие.в.это.время.шизофрении.или.связанных.с.ней.рас-

стройств.(F20—F29).или.(аффективных).расстройств.настроения. (F30—F39).с.галлюцинациями.или.бредом.

Этиопатогенетические аспекты

Диссоциативный. транс,. так. же. как. и. другие. диссоциативные. расстройства,.развивается.в.ответ.на.действие.стрессовых.факторов..Состояние.транса.может.выражать.потребность.в.получении. силы,. могущества. и. стремление. в. выражении. агрессивных. и. сексуальных.импульсов.

Существуют.мнения,.что.состояния.овладения.и.трансы.представляют. собой. способ. выражения. полоролевой. индивидуальности,. в. частности. у. женщин.. Посредством. транса. женщина. освобождается. от. устоявшегося. в. культуре. патриархального. контроля.. Имеются.представления.о.том,.что.посредством.трансового.состоя- ния.могут.утилизироваться.социально-деструктивные.чувства,.реа- лизуется.своеобразное.освобождение.от.социальных.ограничений.

Исследования. индивидов,. проявляющих. интерес. к. экзорцизму,.паранормальным.явлениям,.демонологии.показали,.что.частота. диссоциативных. трансов. и. состояний. овладения. в. популяции. намного. выше,. чем. в. клинической. выборке.. В. обычной. жизни.

262	Глава 12. Диссоциативные расстройства ...

большинство людей, подверженных таким состояниям, демонстрируют нормальное социальное функционирование.

Вбиографии индивидов, испытывавших подобные состояния, отмечались психотравмирующие ситуации в детстве. В период, предшествующий наступлению транса, наблюдались межличностные конфликты, смерть близких людей, интенсивные воспоминания об умерших. В состоянии овладения индивид якобы вступает

вконтакт с умершими, богами, животными, дьяволом. Примерно 1/5 субъектов отмечает множественные овладения.

Вбольшинстве случаев диссоциативный транс или состояние овладения развиваются остро, затем периодически повторяются. Практически все пациенты обнаруживают утрату контроля над поведением, отсутствие осознания окружающего, потерю личной

идентичности, неспособность дифференцировки реальности и фантазии, изменения тембра и интонаций голоса, снижение чувствительности.

В последние десятилетия состояния овладения и трансы трактуются с терапевтических и адаптивных позиций. Выдвинуты гипотезы, в рамках которых транс и овладения расцениваются как способ излечения или освобождения от травмирующих факторов. Спонтанные трансовые состояния рассматриваются как сложный кросс-культуральный феномен, определяющий трансцендентность Эго и ассимилирующий ресурсы прошлого, настоящего и будущего­.

Эпидемиологические аспекты

Диссоциативный транс и состояние овладения представляют собой самые распространенные формы диссоциативных расстройств в ряде восточных стран. Например, в Индии данные формы диссоциативных нарушений составляют 3,5 % всех психических расстройств.

В западных странах большую частоту имеет расстройство множественной личности как эквивалент диссоциативного транса.

Разница в частоте указанных диссоциативных расстройств может быть обусловлена глубинными культуральными влияниями.

Диссоциативные феномены у жителей Востока проявляются в виде «вселения» внешней идентичности, что и происходит в состоянии транса.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

12.7. Трансы и состояния овладения	263

У. жителей. западных. стран. диссоциативные. нарушения. протекают.в.виде.конкурентных.отношений.внутренних.личностных. сущностей.

Лечение

Подобно. клиническим. проявлениям,. лечебные. подходы. к. пациентам. варьируют. в. зависимости. от. культуральных. условий.. Учитывая,. что. в. большинстве. случаев. диссоциативные. расстройства.развиваются.в.ответ.на.острые.травмирующие.ситуации,.важная.терапевтическая.роль.отводится.поддерживающей.психотерапии. и. социальной. поддержке. в. устранении. травмирующих. факторов.

Часто.для.восстановления.психологического.функционирования.эффективно.используются.специфические.для.данной.культуры.способы.«изгнания».вселившихся.сущностей.

Функции.психиатрического.подхода.состоят:

•. в.контроле.коморбидных.расстройств;

•. ограничении.чрезмерного.применения.психотропных.средств;

•. установлении.терапевтических.отношений;

•. использовании.гипнотерапии.(при.необходимости).

Глава 13. Диссоциативные (конверсионные) псевдоневрологические расстройства

13.1.  Клинические особенности

Общая характеристика

В настоящее время расстройства этого спектра называются диссоциативными, или конверсионными. Механизм развития диссоциативных симптомов подобен механизму развития клинической картины при соматизированном расстройстве (см. далее), отличается тем, что диссоциативные симптомы носят псевдонев­­ роло­ги­ческий­ характер, а соматизированные — касаются систем внутренних органов.

Как и в случае с соматизированным расстройством, патогенез диссоциативного расстройства основан на конверсии психологического конфликта в псевдоневрологические нарушения. При этом между психологическими травмирующими факторами и развитием симптомов существует временная связь.

Диагностические критерии (МКБ-10)

F44.4 Диссоциативные двигательные расстройства

А. Должны быть общие критерии диссоциативных расстройств (F44).

Б. Любое из двух:

1. Полная или частичная утрата способности к произвольным движениям, которые в норме находятся под волевым контролем (включая речь).

2. Различные или различающиеся по степени нарушения координации, или атаксия, или неспособность стоять без посторонней помощи.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

13.2. Эпидемиологические аспекты	265

F44.5 Диссоциативные судороги

А.. Должны. быть. общие. критерии. диссоциативных. расстройств.(F44).

Б.. Внезапные. и. неожиданные. спастические. движения,. напоминающие. любые. варианты. эпилептических. судорог,. но. без. последующей.потери.сознания.

В.. Симптомы.критерия.Б.не.сопровождаются.прикусом.языка,.серьезными.ушибами.или.повреждениями.вследствие.падения. либо.непроизвольным.мочеиспусканием.

F44.6 Диссоциативная анестезия и потеря чувствительности

А.. Должны. быть. общие. критерии. диссоциативных. расстройств.(F44).

Б.. Любое.из.двух:

1..Частичная. или. полная. потеря. некоторых. или. всех. видов. кожной. чувствительности. участка. или. всего. тела. (указать:. при- косновения,.укол.булавкой,.вибрация,.холод—жар).

2..Частичная. или. полная. потеря. зрения,. слуха. или. обоняния. (указать).

13.2. Эпидемиологические аспекты

Распространенность. конверсионных. расстройств. в. общей. популяции. составляет. от. 11. до. 500. случаев. на. 100. тыс.. населения.. Такой.широкий.диапазон.обусловлен.методологическими.трудностями.эпидемиологических.исследований.

Примерно. 5–24. %. амбулаторных. психиатрических. пациентов. и.5–14.%.пациентов.общемедицинской.сети.указывают.на.наличие. конверсионных.симптомов.в.анамнезе.жизни.

Возникновение.конверсионных.расстройств.ассоциировано:

•. с.низким.социоэкономическим.статусом;

•. низким.образовательным.уровнем;

•. общей.психологической.некомпетентностью;

•. проживанием.в.сельской.местности. Женщины.страдают.чаще,.чем.мужчины..Соотношение.состав-

ляет.от.2:1.до.10:1.

266	Глава 13. Диссоциативные псевдоневрологические расстройства

Ранее конверсионные расстройства имели высокую частоту встречаемости. В последние годы эти расстройства встречаются значительно реже и составляют 1–3 % всех психических расстройств. Снижение частоты конверсионных расстройств может быть связано с ростом знаний о соматоневрологических и психических расстройствах. Все чаще данная группа расстройств трансформируется в имитацию соматических заболеваний внутренних органов, симптомы которых труднее верифицировать, чем неврологические нарушения.

Диссоциативные симптомы могут появиться в любом возрасте, наиболее характерны они для позднего подросткового возраста и раннего взрослого периода.

13.3.  Этиология и патогенез

Концепция конверсии

Представление об этиопатогенезе диссоциативных (конверсионных) расстройств основано на гипотезе конверсии, суть которой состоит в трансформации психологического конфликта в неврологический (соматический) симптом. Пациент не осознает связь между симптомами и стрессовой ситуацией.

Конверсионные проявления могут быть похожими на симптомы соматического заболевания, которым болел пациент ранее или видел его проявления у своих родственников, знакомых, читал о них в литературе, наблюдал в телепередачах.

Конверсионные симптомы в символической форме также могут отражать этиологические психотравмирующие ситуации или нежелательные переживания пациента, например чувство вины. Тем самым индивид неосознанно получает первичную и вторичную выгоды.

Фактор первичной выгоды заключается в снижении тревоги посредством конверсии внутреннего конфликта в симптомы.

Фактор вторичной выгоды состоит в установке на «бегство в болезнь», стремлении за счет болезни избежать встречи с жизненными трудностями.

Традиционно считается, что пациенты с диссоциативными (конверсионными) симптомами обнаруживают «красивое безразличие» к имеющимся у них конверсионным симптомам, расстройство не вызывает у них выраженного эмоционального дистресса.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

13.3. Этиология и патогенез	267

Небольшая.часть.пациентов.имеет.коморбидное.демонстративное.расстройство.личности..В.этом.случае.симптомы.могут.предъявляться.демонстративно.и.драматично.

Этиопатогенетические факторы

В.анамнезе.примерно.у.1/3.пациентов.имеются.сведения.о.проблемах.психосексуального.развития,.сексуальных.принуждениях,. инцесте.. Наследственные. факторы. имеют. умеренное. значение.. Данные.о.роли.наследственности.ограничены.

Предрасполагающие.факторы:

•. расстройства.личности;

•. зависимость.от.ПАВ. Высока.степень.ассоциированности.конверсионных.расстройств.

с.депрессией,.ПТСР.

Поведенческие. факторы. этиопатогенеза. связаны. с. научением. по.модели,.когда.диссоциативные.симптомы.«имитируют».неврологические. симптомы. в. общей. форме,. но. с. существенными. расхождениями.в.деталях.клинических.проявлений..Подкрепляющими. факторами. для. конверсионных. расстройств. являются. и. сни.-. жение.тревоги.путем.конверсии.в.симптомы,.и.вторичная.выгода. «бегства.в.болезнь».

Различия между механизмами диссоциации и конверсии

Существует.тесная.патогенетическая.связь.между.конверсионными. и. диссоциативными. механизмами. формирования. психических.расстройств..Вместе.с.тем.это.два.разных.механизма.

1..Конверсионные.механизмы.связаны.с.конверсией.в.симптомы. бессознательных. потребностей,. конфликтов,. желаний.. При. этом.существующие.интрапсихические.проблемы.частично.разрешаются.в.символической.форме.

2..Конверсионная.природа.диссоциативной.амнезии.и.нарушений.идентичности.заключается.в.трансформации.негативных.эмоций.и.болезненного.психического.напряжения.в.диссоциирование. памяти.и.идентичности..Таким.образом,.осуществляется.подмена. болезенных. переживаний. психиатрическими. симптомами. амнезии.либо.«бегством».в.другую.идентичность.

268 Глава 13. Диссоциативные псевдоневрологические расстройства

13.4.  Течение и прогноз

Начало расстройства отмечается в молодом возрасте. Чем поз­­ же началось расстройство, тем выше вероятность наличия неврологических или соматических нарушений. Поэтому появление диссоциативных симптомов в зрелом возрасте требует тщательной дифференциальной диагностики.

Начало обычно острое, иногда возможно ступенчатое развитие симптоматики.

Течение расстройства не длительное, у половины пациентов — кратковременное. Только у 1/4 больных отмечается возобновление симптомов в течение года.

Факторы благоприятного прогноза:

•• острое начало;

•• наличие определенного стрессора;

•• короткий временной интервал между развитием и началом лечения;

•• высокий уровень интеллекта;

•• отсутствие расстройства личности (длительность расстройства затягивается при наличии расстройства личности).

Конверсионные симптомы не приводят к физическим повреждениям, за исключением преходящей рабочей гипотрофии (реже атрофии) мышц при параличах и парезах. Социальные последствия также недраматичны. Суициды для этой категории пациентов наименее характерны.

13.5.  Дифференциальная диагностика

Неврологические заболевания

В клинике часто приходится дифференцировать конверсионные расстройства с неврологическими нарушениями. Неврологический характер симптомов следует верифицировать или опровергнуть на самом первом этапе диагностики.

Имеются данные, что 1 % пациентов, поступающих в неврологический стационар в связи с нарушениями со стороны нервной системы, имеют конверсионные симптомы вместо неврологических.

Около 1/3 первичных неврологических пациентов обнаруживают соматически необъяснимые симптомы.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

13.5. Дифференциальная диагностика	269

Дифференциальная.диагностика.осложняется.тем,.что.довольно. значительная. часть. пациентов,. наряду. с. неврологическими,. имеет. конверсионные. псевдоневрологические. симптомы.. В. ряде. случаев.выставляется.ошибочный.диагноз.неврологического.заболевания.

Ранее.частота.ошибочных.неврологических.диагнозов.при.диссоциативных.расстройствах.составляла.от.15.до.21.%.

В.последние.годы.частота.неправильных.диагнозов.уменьшилась. до. 4. %. в. связи. с. улучшением. неврологической. диагностики. и.благодаря.нейровизуализационным.методам.

Несмотря.на.вероятность.гипердиагностики.неврологического. заболевания,. следует. быть. осторожным. в. выставлении. диагноза. диссоциативного.расстройства.и.иметь.в.виду,.что.данный.диагноз. подтверждается.только.после.верифицированного.исключения.неврологического.заболевания.

Существует.ряд.клинических.признаков,.наличие.которых.может. предварительно. свидетельствовать. в. пользу. конверсионного. расстройства:

•. личностное. безразличие,. с. которым. пациент. воспринимает. имеющиеся.нарушения;

•. несоответствие. демонстрируемой. дисфункции. симптомам. конкретной.органической.патологии;

•. неполный,.избирательный.характер.нарушения..Как.правило,. дисфункция. проявляется. непостоянно,. не. во. всех,. а. в. какихлибо.особенных.ситуациях;

•. в. состоянии. гипноза. симптомы. могут. исчезать. или. трансформироваться.в.другие.симптомы.

Помимо. гипердиагностики. неврологического. заболевания. существует. опасность. переоценки. конверсионной. природы. рас- стройства.и.вследствие.этого.—.недооценки.опасных.неврологиче- ских.нарушений.

Ряд.заболеваний.нервной.системы.сопровождается.симптомами,.которые.носят.непостоянный.характер.и.могут.вызывать.впечатление.диссоциативных.нарушений.моторики.или.чувствительности..

К.этим.заболеваниям.относятся:

•. рассеянный.склероз;

•. миастения;

270 Глава 13. Диссоциативные псевдоневрологические расстройства

•• миопатии;

•• полимиозиты;

•• синдром Гийена—Барре.

Более 13 % острых неврологических состояний трактуются врачами как функциональные до того, как будет подтверждена их органическая природа.

Во многих случаях неврологические заболевания сочетаются с конверсионными симптомами. Пациенты могут извлекать вторичную выгоду из болезненного состояния, что обусловливает преувеличение симптомов и порождение диссоциативных симптомов. Кроме того, ряд неврологических симптомов (например, головокружение), по своей природе имеют не только сугубо неврологический компонент, но еще и псевдоневрологический.

Таким образом, выставление диагноза диссоциативного расстройства при наличии двигательных или сенсорных нарушений всегда требует проведения тщательной дифференцировки с неврологическими заболеваниями. Это особенно актуально для случаев, когда симптомы носят необъяснимый характер, вызывают трудности однозначной трактовки.

Даже несмотря на наличие острого психотравмирующего фактора, после воздействия которого развились симптомы, это не может являться основанием для диагностики диссоциативного расстройства без верифицированного исключения неврологического заболевания, имеющего отношение к развитию этих симптомов.

Психические расстройства

Помимо неврологических нарушений, диссоциативные расстройства необходимо дифференцировать и с определенными психическими расстройствами. К ним относятся психозы, посттравматическое стрессовое расстройство.

Дифференциальная диагностика данных расстройств касается распознавания психопатологических симптомов, в частности нарушений восприятия. При диссоциативных (конверсионных) расстройствах могут отмечаться переживания, имеющие галлюцинаторный характер. Установлено, что около 1/3 пациентов (женщин), страдающих соматизированным расстройством, в анамнезе отмечали похожие на галлюцинации феномены.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/