5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf12.4. Современные теории этиопатогенеза диссоциативных расстройств |
251 |
|
|
|
|
Появление.ранних.диссоциативных.симптомов.после.действия. травмы. является. предиктором. посттравматического. стрессового. расстройства.
В.качестве. факторов,. ассоциированных. с. диссоциативными. расстройствами,.отмечаются:
•. раннее.разделение.в.семье.(26.%);
•. наблюдение.за.насилием.в.семье.по.отношению.к.одному.из. родителей.(30.%);
•. физическое.насилие.(24.%);
•. сексуальное.насилие.(35.%);
•. изнасилование.в.возрасте.до.16.лет.(12.%);
•. сочетание.физического.и.сексуального.насилия.(42.%). Установлена. связь. между. тяжестью. травматизации. в. детстве.
и.выраженностью.диссоциативных.симптомов.
Физическая.травматизация.предрасполагает.к.соматоформной.
диссоциации.
Сексуальное. насилие. обусловливает. уязвимость. к. психической.диссоциации.
В.целом.пациенты.с.диссоциативными.расстройствами.характеризуются.в.анамнезе.выраженной.и.множественной.травматизацией.
Диссоциативные расстройства и ПТСР
Существует. патогенетическая. связь. между. диссоциативными. расстройствами.и.посттравматическим.стрессовым.расстройством.
Отдельные. специалисты. выделяют. диссоциативный. подтип. ПТСР..Диссоциативное.расстройство.идентичности.в.этом.контексте.рассматривается.как.хроническая.форма.ПТСР.
Травматические.воспоминания.могут.перерабатываться.двумя. путями..В.одном.случае.травмированный.субъект.интенсивно.вовлекается.в.воспоминания,.переживает.их.по.нескольку.раз,.в.дру- гом.—.он.стремится.избежать.воспоминаний,.и.этому.способствует. диссоциативная.амнезия.
Диссоциативная травматизация и медиаконтент
В.последние.годы.внимание.направлено.на.оценку.связи.цифровой. информации. из. Интернета,. телевидения. с. травматизацией. и.развитием.диссоциативных.симптомов.
252 |
Глава 12. Диссоциативные расстройства ... |
|
|
|
|
Высококачественная визуализация и массированное наводнение сознания медиаконтентом обладает аддитивным эффектом в патогенезе посттравматических диссоциативных симптомов.
Вовлеченность в пространство медиасобытий травматического характера сенсибилизирует к развитию острых стрессовых реакций с последующим формированием посттравматических диссоциативных симптомов при встрече с повседневными стрессорами.
Неврологические факторы
Основной патогенетический фактор диссоциативных расстройств — нарушения интегрирования травматической информации и идентичности субъекта. В последние годы обнаружены. неврологические корреляты этих интеграционных нарушений. У пациентов с диссоциативными расстройствами обнаруживается снижение объема гиппокампа и амигдалы.
Одна из функций гиппокампа состоит в формировании контекста, который определяет перспективное осмысление инфор мации. Гиппокамп также играет роль буферной зоны, которая смягчает входящие стрессогенные сигналы перед тем, как они активируют гипоталамо-питуитарно-адреналовую ось. При включении процесса диссоциации информации снижается активность парагиппокампальной извилины.
Таким образом, уменьшение объема гиппокампа сопровождается недостаточностью контекстуальной обработки информации, что вызывает трудности интегрирования травмированной памяти и идентичности.
Пациенты с посттравматическими симптомами обнаруживают более выраженную активацию нейронных сетей, отвечающих за психическую репрезентацию состояния своего тела.
12.5. Диссоциативная амнезия
Общая характеристика
Диссоциативная амнезия проявляется в неспособности вспомнить важную информацию, относящуюся к стрессовому событию. При этом невозможность воспроизведения информации нельзя
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
12.5. Диссоциативная амнезия |
253 |
|
|
|
|
объяснить. обычной. забывчивостью.. Считается,. что. данное. расстройство. встречается. чаще. других. диссоциативных. расстройств,. включающих. психопатологическую. симптоматику.. Кроме. того,. синдром.диссоциативной.амнезии.нередко.обнаруживается.в.клинической.картине.других.психических.расстройств:
•. тревожных.расстройств;
•. соматизированного.расстройства;
•. диссоциативной.фуги. Часто.диссоциативная.амнезия.наблюдается.во.время.военных.
действий.и.стихийных.бедствий.
Чем.выше.тяжесть.и.экспозиция.травмирующего.события,.тем.
выше.вероятность.диссоциативной.амнезии.
Клинические особенности
Диссоциативная амнезия. представляет. собой. функциональное.нарушение.памяти,.базирующееся.на.трудностях.воспроизведения. дискретной. информации.. Процессы. кодирования. и. сохранения. информации. не. страдают.. В. связи. с. этим. амнезия. носит. обратимый.характер.
Отмечаются. следующие. особенности. диссоциированного. нарушения.памяти:
1..Потеря. памяти. эпизодична.. Утрата. памяти. наблюдается. в.течение.определенного.промежутка.времени.(от.нескольких.минут.до.ряда.лет)..Диссоциативная.амнезия.имеет.четкие.границы. времени.на.те.события,.которые.недоступны.воспоминанию..Речь. не.идет.о.смутных.воспоминаниях.или.частичных.припоминаниях.. Память. полностью. утрачена. на. весь. период,. когда. происходили. определенные.травмирующие.события.
2..Утрачиваются.воспоминания.от.первого.лица,.процедурные. . знания.сохраняются..Амнезия.касается.утраты.способности.к.воспоминанию.информации.травматического.и.стрессового.характера.
3..Нарушения.заключаются.в.полной.недоступности.к.памяти,.
доступ.к.которой.был.ранее.полностью.свободным.
4..Отсутствуют. трудности. запоминания. и. воспроизведения. новой.информации..Амнезия.носит.ретроградный.характер.с.недоступностью. одного. или. более. дискретных. эпизодов. прошлого.. Иногда.отмечаются.продолжающиеся.затруднения.в.усвоении.но-
254 |
Глава 12. Диссоциативные расстройства ... |
|
|
|
|
вой информации, что производит впечатление органического мнестического синдрома.
5.Первоначально индивид может не осознавать факт утраты памяти. Инсайт наступает в результате восприятия последствий своих действий в течение амнезированного периода.
6.В клинической практике встречаются сложные случаи, когда амнезированные эпизоды чередуются с периодами сохранной памяти на события. В этих случаях из памяти выпадают наиболее травматичные события. Наличие амнезии на отдельные события обнаруживается в результате хронологически несогла сованной информации, которую пациент предоставляет в ходе анамнестического опроса.
7.Как уже указывалось, при диссоциативной амнезии не нарушаются процессы запечатления и хранения информации. Амнезированная информация присутствует в зонах хранения информа-
ции. Более того, она оказывает влияние на переживания и поведение индивида. В частности, жертвы изнасилования с амнезией на период сексуального насилия испытывают подавленность, отчужденность, неспособность к близким отношениям и проявляют беспокойство.
Диагностические критерии диссоциативной амнезии (МКБ-10)
А. Должны быть общие критерии для диссоциативных расстройств (F44).
Б. Амнезия, как частичная, так и полная, на недавние события или проблемы, которые были или в настоящее время остаются травмирующими или стрессорными.
В. Амнезия слишком обширная и постоянная, чтобы ее можно было объяснить обычной забывчивостью (хотя ее глубина и распространенность может варьировать от одного обследования к другому) или намеренной симуляцией.
Эпидемиология и коморбидность
Наиболее уязвимый возрастной период для диссоциативной амнезии — 30–40 лет.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
12.5. Диссоциативная амнезия |
255 |
|
|
|
|
Начало.расстройства.может.быть.как.острым,.так.и.постепенным.. Обычно. возникает. один. эпизод. амнезии,. реже. встречаются. случаи.с.повторяющимися.эпизодами.
Диссоциативная. амнезия. коморбидна. со. следующими. психическими.расстройствами:
•. другими.диссоциативными.и.конверсионными.нарушениями;
•. булимией;
•. алкогольной.зависимостью;
•. депрессией. Реже.отмечается.коморбидность.с.расстройствами.личности:
•. демонстративным;
•. зависимым;
•. эмоционально.неустойчивым.
Лечение
Терапия безопасной средой
Специфическое.психофармакологическое.лечение.не.разработано.. Во. многих. случаях. утраченная. память. возвращается. спонтанно..
Этому.способствуют:
•. устранение.травмирующей.обстановки;
•. формирование. состояния. физической. и. психологической. безопасности;
•. встреча.с.объектами.из.прошлого.(например,.родственниками). Таким.образом,.основной.метод.лечения.—.терапия.безопасной.
средой.. В. случае. если. такая. терапия. недостаточно. эффективна,. может.применяться.фармакологически.опосредованное.интервьюирование.с.помощью.барбитуратов.или.бензодиазепинов.
Гипнотерапия
В. большинстве. случаев. пациенты. отличаются. повышенной. гипнабельностью,.что.позволяет.эффективно.использовать.гипнотерапию. и. гипногенное. интервьюирование.. В. состоянии. гипноза. пациенту. предлагают. вспомнить. события,. предшествовавшие. амнезированному. периоду,. а. затем. направляют. внимание. к. амнезированным.событиям.
256 |
Глава 12. Диссоциативные расстройства ... |
|
|
|
|
В ряде случаев при гипнотически индуцированном воспоминании травматичных событий могут наступать абреактивные состояния, когда пациенты экспрессивно проявляют негативные эмоции. В таких случаях требуется фармакологическая поддержка для обеспечения интегрирования возвращенной памяти в личностную динамику.
Техника разделенного экрана
Одна из методик, направленных на восстановление диссоциированной памяти, получила название «техника разделенного экрана».
Суть методики состоит в том, что в состоянии гипноза пациента обучают вспоминанию травматического события путем просмотра его на воображаемом телевизионном экране.
Техника полезна тем, кто не способен сразу ассоциироваться с травматическими воспоминаниями, а также в случае неглубо кой гипнабельности и невозможности вызывания гипнотической регрессии. Методика разделенного экрана может проводиться и в форме аутогипноза.
Важный момент состоит в обучении пациента поддерживать расслабленное, комфортное состояние тела и чувство безопасности. Таким образом осуществляется терапевтическая диссоциация травмирующих психических переживаний и соматических ощущений.
После получения доступа к воспоминаниям проводится поддерживающая психотерапия с целью помощи пациенту интегрировать травматический опыт в сознательную жизнь.
12.6. Диссоциативная фуга
Общая характеристика
Диссоциативная фуга включает нарушения интеграции определенных частей памяти в сочетании с потерей повседневной идентичности и моторно-поведенческими автоматизмами.
Расстройство проявляется внезапными эпизодами неожиданного целенаправленного передвижения вне дома, сопровожда ющимися потерей своей идентичности, либо приобретением новой
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
12.6. Диссоциативная фуга |
257 |
|
|
|
|
идентичности,.а.также.утратой.воспоминания.этих.эпизодов.в.последующем.
Диссоциативная.фуга.развивается.неожиданно,.чаще.всего.после. психотравмирующих. событий.. Течение. может. иметь. форму. как. одиночного. эпизода,. так. и. нескольких.. Ремиссия. может. наступить.спонтанно.без.лечения.
Диагностические критерии (МКБ-10)
А.. Должны. быть. общие. критерии. диссоциативных. расстройств.(F44).
Б.. Неожиданный,. но. организованный. отъезд. из. дома. или. с.места.работы,.или.уход.от.социальной.активности,.когда.пациент. продолжает.в.основном.нормально.обслуживать.себя.
В.. Амнезия.на.эти.поездки.либо.частичная,.либо.полная,.соответствует.также.критерию.В.для.диссоциативной.амнезии.(F44.0).
Исторические и художественные аспекты
Случаи.диссоциативной.фуги.описаны.в.литературе.и.широко.
известны.в.истории.
В. качестве. примера. можно. привести. случай. американского. проповедника.Анселя.Борна..17.января.1887.г..он.собрался.в.поездку. к. своей. сестре,. но. вместо. этого. снял. все. свои. сбережения. и.уехал.в.другой.город,.где.открыл.магазин.под.именем.Альберта. Брауна.
Под. новым. именем. Борн. начал. совершенно. новую. жизнь. без. каких-либо. намеков. на. то,. кем. он. являлся. раньше.. Так. он. жил. целых. два. месяца,. пока. однажды. вновь. не. проснулся. Анселем. Борном.. Вспомнив. себя. и. оказавшись. в. новых. условиях,. он. совершенно. не. понимал,. что. происходит,. и. считал,. что. «на. дворе». еще.17.января..Последнее,.что.он.помнил,.так.это.как.снимал.деньги.в.банке.
Впоследствии.Борн.подвергся.лечению.гипнозом.у.известного. американского. психолога. Уильяма. Джеймса.. В. состоянии. гипно- тического.транса.он.становился.А..Брауном,.после.пробуждения.—. вновь.А..Борном..В.конце.концов.он.избавился.от.новой.идентичности,.и.диссоциативная.фуга.больше.не.повторялась.
258 |
Глава 12. Диссоциативные расстройства ... |
|
|
|
|
Следует отметить, что фуга была не единственным проявлением диссоциативных расстройств у А. Борна. Еще в молодости он объявил, что скорее ослепнет и оглохнет, чем пойдет в церковь. Тут же у него развилась слепота, глухота и пропала речь. Через две недели он пришел в церковь с запиской о своем покаянии Богу, и спустя три дня публично объявил, что Бог его простил и полностью вылечил. Этот случай принес Борну известность среди верующих. С тех пор он и стал проповедником.
Вэтиологическом плане следует указать, что в детстве Борн перенес ряд психотравм, его родители развелись.
Вчесть Анселя Борна получил фамилию также утративший память главный герой фильма «Идентификация Борна».
Случай диссоциативной фуги описан и в истории жизни знаменитой писательницы Агаты Кристи. После ряда психотравми рующих ситуаций (измены мужа и накануне развода с ним) она
втечение почти двух недель проживала под фамилией любовницы мужа в отеле другого города, причем потом совершенно не помнила, как там оказалась.
Описаны также интересные клинические случаи диссоциативной фуги, когда пациент утрачивал не только автобиографическую память, но и забывал свой родной язык.
Лечение
Гипнотерапия
Диссоциативная фуга имеет тенденцию к спонтанной ремиссии. Вместе с тем полезным средством доступа к утраченной памяти служит гипноз, во время которого пациент обращается к периоду, предшествовавшему утрате памяти, а затем возвращается к событиям, которые были амнезированы.
После достижения полного доступа к утраченной памяти и идентичности психотерапия направлена на работу с личностными и межличностными проблемами, скрытыми под диссоциативными защитами.
Также как и при диссоциативной амнезии в сложных случаях может проводиться фармакологический доступ к амнезированному материалу с помощью барбитуратов или бензодиазепинов.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
12.7. Трансы и состояния овладения |
259 |
|
|
|
|
Проблемно-ориентированная и межличностная психотерапия
Известно,. что. индивиды,. у. которых. отмечалась. диссоциативная.фуга,.не.склонны.отслеживать.собственные.реакции.на.стрессовые.ситуации..Вместо.этого.у.них.включаются.механизмы.диссоциации.. Поэтому. психотерапевтическая. интервенция. должна. носить.и.проблемно-ориентированный.характер,.цель.которого.—. развитие.копинг-потенциала.
В. процессе. психотерапии. пациент. обучается. распознаванию. психосоциальных. триггеров,. запускающих. диссоциативное. поведение.
В.межличностном.плане.пациенты.нуждаются.в.развитии:
•. ассертивности;
•. умения.отстаивать.свою.точку.зрения;
•. снижения.чувствительности.к.отказам.со.стороны.других;
•. устойчивости.к.критике.
12.7. трансы и состояния овладения
Общая характеристика
Данное. расстройство. проявляется. утратой. памяти,. эмоциональными.нарушениями.и.потерей.идентичности.
Диссоциативный транс. представляет. собой. полиморфное. диссоциативное. расстройство,. клиническая. картина. которого. во. многом.зависит.от.культуральных.специфических.особенностей.
Общие.признаки.диссоциативных.трансовых.состяний.следующие:
•. изменение.осознания.окружающего.и.своего.«Я»;
•. амнезия.на.период.трансового.состояния;
•. стереотипии.в.поведении;
•. длительность.до.одного.часа;
•. начало.обычно.до.25.лет;
•. низкий.социально-экономический.статус.индивида;
•. низкий.уровень.образования;
•. наблюдение.за.трансовыми.состояниями.других.
260 |
Глава 12. Диссоциативные расстройства ... |
|
|
|
|
Клинические особенности диссоциативного транса
Диссоциативный транс характеризуется внезапным изменением сознания без образования альтернативных идентичностей.
В состоянии транса индивид совершает простые моторные действия, возможны падение, моторная неподвижность, продуцирование различных звуков, стенания или плача. Амнезия на данный период обычно носит фрагментарный характер.
Происходят острые изменения сенсомоторной координации. Индивид может конвульсивно трястись, глубоко и часто дышать, исступленно совершать стереотипные качания телом, выполнять агрессивные действия.
Заканчивается транс падением и потерей сознания. Очнувишсь, индивид выглядит измученным и обнаруживает частичную амнезию. Это типичное описание диссоциативного транса. В разных культуральных условиях возможны свои особенности.
Клинические особенности состояния овладения
Состояние овладения отличается заменой личной сущности субъекта какой-либо внешней идентичностью, чаще всего божеством, духом предков и т.п.
Всостоянии овладения индивид может совершать сложные действия, высказывая идеи и представления, принадлежащие «вселившейся» сущности. После выхода из данного состояния сохраняется амнезия на период, когда субъект находился под контролем внешней сущности.
Всостоянии овладения индивид может полностью перевоплощаться в другую сущность, говорить измененным голосом от имени этой сущности.
Диагностические критерии (МКБ-10)
А. Должны выявляться общие расстройства (F44). Б. Любое из двух:
1. Трансы.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/