5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

17.2. Шизоидное расстройство личности	331

1910),. «шизоидия». (Блейлер,. 1922),. «аутистическая. личность». (Крепелин,.1919).

Понятие. шизоидной. личности. было. введено. в. психоаналитическое.учение,.оно.относилось.к.пациентам,.имеющим.трудности. установления. эмоционально. близких. отношений. и. тенденцию. к.социальному.избеганию.

Ранее.критерии.шизоидного.расстройства.включали.в.себя.характеристики. шизотипического. расстройства.. В. последних. классификациях.психических.расстройств.эти.два.расстройства.описаны.как.самостоятельные.нозологические.единицы.

Эпидемиология

В. общей. популяции. шизоидное. расстройство. личности. обнаруживается. редко,. с. частотой. менее. 1. %.. Частота. расстройства. выше.у.мужчин.

Клинические особенности

Основная. черта. расстройства. —. дефицит. способности. к. установлению.социальных.отношений..Индивид.не.нуждается.в.отношениях.с.другими.людьми.и.строит.свою.жизнь.в.социально.изолированном. стиле.. Такой. индивид. проводит. основное. время. за. индивидуальными,.чаще.интеллектуальными,.занятиями,.он.склонен. создавать. свой. мир. на. основе. собственных. фантазий. и. заменять.этим.миром.реальные.межличностные.отношения..В.результате.шизоидный.индивид.имеет.узкий.круг.социальных.контактов,. единичное.количество.друзей.или.близких.лиц.

Шизоиды. редко. вступают. в. брак. и. заводят. семьи,. их. не. интересует. сексуальная. сфера. жизни.. Они. выбирают. профессию. и. работу,. которые. по. возможности. не. связаны. с. общением.

В. социальном. поведении. они. воспринимаются. как. эмоционально.холодные.люди,.отчужденные.и.равнодушные..Они.не.проявляют. теплых. чувств,. у. них. бедная. эмоциональная. экспрессия.. Практически.отсутствуют.стимулы,.которые.заставили.бы.их.выразить.более.или.менее.сильные.эмоции.

332	Глава 17. Расстройства личности кластеров «А» и «В»

Диагностические критерии шизоидного расстройства личности (F60.1) (МКБ-10)

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б. Должны присутствовать как минимум четыре признака из числа нижеперечисленных:

1) мало что доставляет удовольствие или вообще ничего; 2) эмоциональная холодность, отчужденность или уплощенная

эмоциональность; 3) ограниченная способность проявлять теплые или нежные

чувства, или гнев по отношению к другим людям; 4) внешняя индифферентность как к похвале, так и критике;

5) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст);

6) постоянное предпочтение уединенной деятельности; 7) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией; 8) отсутствие близких друзей или доверительных связей (или

отсутствие желания их иметь); 9) заметное игнорирование доминирующих социальных норм

и условностей (игнорирование этих норм и условностей не является преднамеренным).

Дифференциальная диагностика

Шизоидное расстройство в первую очередь следует дифференцировать с шизотипическим расстройством. В отличие от последнего при шизоидном расстройстве отсутствуют нарушения мышления, восприятия и яркие странности в поведении.

Социальная изоляция, избегание эмоциональных стимулов и межличностных отношений определяют сходство шизоидного расстройства с тревожным расстройством личности. Однако при тревожном расстройстве личности индивид испытывает потребность в эмоциональных контактах, тогда как при шизоидном — ему они совершенно не нужны.

Кроме того, шизоидное расстройство иногда напоминает легкие формы аутизма или синдрома Аспергера. Однако при расстройствах аутистического спектра отмечаются более глубокие

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

17.2. Шизоидное расстройство личности	333

нарушения.социального.интеллекта,.коммуникации.и.присутствуют.стереотипии.в.поведении.

Этиология

К.основным.психологическим.этиологическим.факторам.относятся:

•. эмоционально.холодное.отношение.в.детстве.со.стороны.родителей;

•. эмоциональное.отвержение;

•. обесценивание. эмоциональных. проявлений. и. отношений. и.пренебрежение.ими.

Среди.конституциональных.предиспозирующих.факторов.выделяются.застенчивость.и.выраженная.интроверсия.

Пренатальное.голодание.также.отмечается.как.фактор.риска.

Лечение

Индивиды. с. шизоидным. расстройством. редко. обращаются. за. помощью.по.поводу.своих.личностных.особенностей.

Учитывая.ангедонический.контекст.их.жизни,.они.могут.быть. подвержены. депрессивным. состояниям.. В. этом. случае. они. могут. нуждаться.в.психиатрической.помощи.

Основная.трудность.в.терапии.состоит.в.установлении.эмоцио- нально-доверительных.отношений.

Среди. психотерапевтических. подходов. хорошо. зарекомендовала. себя. поддерживающая. и. психодинамическая. психотерапия. с.учетом.индивидуальных.особенностей.пациента.в.плане.ограниченных. возможностей. к. установлению. эмоционального. контакта. и.эмоциональной.экспрессии.

Рекомендуется. избегать. техник. конфронтации. и. интерпретации..Возможно.использование.так.называемых.«неодушевленных. мостов».в.виде.письма.или.рисования.для.облегчения.вовлечения. пациента.в.терапевтический.альянс.

Полезный. эффект. оказывает. включение. когнитивно-бихеви- оральных.техник,.направленных.на.развитие.социальных.навыков. и.социальной.вовлеченности.

334	Глава 17. Расстройства личности кластеров «А» и «В»

Несмотря на социальное избегание, рекомендуется привлекать пациентов к участию в групповой психотерапии, так как это способствует развитию социального восприятия, повышает уровень ассертивности и социальной гибкости.

17.3.  Диссоциальное расстройство личности

Исторические аспекты

Еще в начале XIX в. Притчард использовал термин «нравственное помешательство» для характеристики индивидов, демонстрировавших аморальное поведение. Позже данное расстройство поведения было описано в различных психиатрических школах.

В конце XIX в. индивидов, проявлявших асоциальные тенденции, характеризовали как «психопатические личности».

Эпидемиология

Частота диссоциального расстройства составляет 1,7 % в общей популяции. Чаще отмечается у мужчин.

Клинические особенности

Ядерная черта диссоциального расстройства личности —

стабильное социально безответственное поведение с пренебрежением к правам других людей. Часто такое поведение имеет криминальную окраску.

Среди личностных характеристик таких индивидов выделяются отсутствие внимания к чувствам других, лживость, отсутствие раскаяния по поводу причиненного вреда другим людям. Диссоциальные индивиды не способны к установлению стабильных искренних, ответственных и заботливых отношений.

Некоторые субъекты производят впечатление обаятельных, приятных и привлекательных людей. Социально позитивную личину асоциальные индивиды используют для манипулирования окружающими и обмана с целью достижения собственных целей.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

17.3. Диссоциальное расстройство личности	335

Современные. исследования. показывают,. что. диссоциальное. расстройство.состоит.из.нескольких.дименсиональных.элементов,. и.каждая.дименсия.имеет.свою.определенную.траекторию.развития.. Например,. ряд. диссоциальных. личностей. имеет. садо-мазо- хистские. черты,. которые. обусловливают. их. поведение. и. отношение. к. окружающим.. Во. многих. случаях. диссоциальное. расстрой.ство. .ассоциировано.со.злоупотреблением.психоактивными.веществами.

Диагностические критерии диссоциального расстройства личности (F60.2) (МКБ-10)

А.. Должны. выполняться. общие. критерии. расстройства. личности.(F60).

Б.. По. меньшей. мере. должны. присутствовать. три. признака. из.числа.следующих:

1).бессердечное.равнодушие.к.чувствам.других.людей;

2).выраженные. и. постоянные. безответственность. и. пренебрежение.к.социальным.нормам,.правилам.и.обязанностям;

3).неспособность.поддерживать.продолжительные.связи,.хотя. и.без.затруднений.в.установлении.их;

4).очень. низкая. толерантность. к. фрустрации. и. низкий. порог. агрессивного.поведения,.включая.насилие;

5).неспособность.к.переживанию.вины.и.неспособность.извлекать. пользу. из. неблагоприятного. опыта. (особенно. не. идет. впрок. наказание);

6).выраженная. склонность. обвинять. других. или. предлагать. объяснения. своему. поведению,. которые. ставят. индивидуума. в.конфликт.с.обществом;

Примечание.. Завершают. клиническую. картину. постоянная. раздражительность. и. присутствие. расстройств. поведения. в. детском. и. подростковом. возрасте,.но.они.не.требуются.для.установления.диагноза.

Предполагается,. что. для. определения. поведенческих. типов,. специфических. для. различных. культуральных. условий,. должны. быть.разработаны.субкритерии,.учитывающие.социальные.нормы,. правила.и.обязанности.там,.где.это.необходимо.(с.примерами.безответственности.и.игнорирования.социальных.норм).

336	Глава 17. Расстройства личности кластеров «А» и «В»

Дифференциальная диагностика

Диссоциальное расстройство личности иногда приходится дифференцировать с нарциссическим расстройством личности. Существует даже точка зрения, что оба эти расстройства представляют собой различные варианты одного и того же личностного типа.

Диссоциальный субъект в большей степени, чем нарциссичный проявляет импульсивность и безответственность.

Манипулятивность и пренебрежение окружающими у нарциссичного субъекта в большей степени имеет отношение к подчеркиванию его уникальности и превосходства, нежели к получению материальной выгоды.

Этиология и патогенез

Значительная роль в этиологии диссоциального расстройства личности отводится генетическим и нейробиологическим факторам.

Неясно, специфический или неспецифический характер имеет генетическая предиспозиция. Возможно в этиологии играет роль наследование таких черт, как импульсивность, возбудимость и враждебность. Кроме того, выраженной наследуемостью обладают такие психологические особенности, как решение проблем (56 %), поиск стимулов (40 %) и грубость (56 %). Данные особенности также могут составлять основу для развития антисоциального поведения.

Помимо сугубо генетических факторов важную этиопатогенетическую роль играют семейные факторы, в частности злоупотребление ПАВ членами семьи, оскорбления и рукоприкладство.

Импульсивность и агрессивность ассоциированы с нарушением транспорта серотонина в головном мозге.

Упациентов с диссоциальным расстройством обнаружено уменьшение объема головного мозга в целом и темпоральных областей в частности.

Индивиды с криминальным поведением отличаются дефицитом активности лимбико-префронтального круга.

Уподростков с асоциальным поведением обнаружены нарушения пространственного восприятия и памяти.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

17.4. Эмоционально неустойчивое расстройство личности	337

Лечение

Пациенты. с. диссоциальным. личностным. расстройством. часто. «прячутся».за.личиной.обаяния,.живости,.активного.позитивизма,. при. этом. оказывая. деструктивное. влияние. на. других. пациентов. и.процесс.лечения..Поэтому.следует.как.можно.раньше.распознать. диссоциальные.тенденции,.имеющиеся.у.пациента,.будь.они.выражены.частично.или.в.рамках.полноценного.расстройства.личности.

В.плане.терапии.антисоциальной.личности.традиционные.психиатрические. и. психотерапевтические. подходы. практически. бессильны..Психиатрическое.фармакологическое.лечение.может.быть. направлено.на.стабилизацию.настроения,.уменьшение.импульсивности. и. агрессивности.. С. этой. целью. могут. назначаться. антидепрессанты.СИОЗС,.стабилизаторы.настроения,.атипичные.нейролептики.

Вместе. с. тем. вследствие. плохого. комплайенса. пациенты. не. выдерживают. курсового. лечения.. Поэтому. фармакологические. препараты.вряд.ли.смогут.оказать.относительно.долговременное.действие.

В.ряде. случаев. пациенты. могут. проявить. мотивацию. к. установлению. терапевтического. альянса. с. врачом.. Основную. роль. здесь.играет.личная.симпатия.по.отношению.к.терапевту..В.этом. случае. психотерапевтические. беседы. могут. оказать. позитивный. эффект.

В.качестве. психотерапевтических. подходов. относительно. эффективно. зарекомендовали. себя. техника. конфронтации,. в. том. числе.и.в.группе,.а.также.терапия.средой.

17.4. Эмоционально неустойчивое расстройство личности

Общая характеристика

Эмоционально неустойчивое расстройство личности. активно. изучалось. представителями. психоанализа. в. контексте. пограничной.личности.

Пограничная. личность. с. точки. зрения. психоанализа. склонна. к.регрессивным.тенденциям.и.выходу.за.установленные.терапев-

338	Глава 17. Расстройства личности кластеров «А» и «В»

тические границы. Позже подобные личностные особенности рассматривались как атипичное расстройство настроения, или атипичная форма шизофрении. Еще позднее пограничные черты личности стали трактоваться как комплекс личностных особенностей

врамках самостоятельного расстройства личности.

Внастоящее время эмоционально неустойчивое расстройство личности — наиболее изученный специфический тип расстройств личности.

Эпидемиология

Частота расстройства в общей популяции составляет 1–1,5 %, при этом половые различия в частоте расстройства не обнаружены. В клинической популяции частота расстройства выше у женщин.

Клинические особенности

Эмоционально неустойчивое расстройство характеризуется выраженной нестабильностью и дисфункциональностью в сфере эмоциональной регуляции, поведения и межличностных отношений.

Ядерные особенности расстройства — серьезные нарушения способности к формированию привязанности и деструктивное поведение в ситуации разделения с объектом привязанности. В ситуации заботы и поддержки индивид с пограничными чертами испытывает депрессивные переживания. В случае появления угрозы разрыва отношений до этого идеализированный образ «заботливого опекуна» заменяется на обесцененный образ «жестокого преследователя». Это резкое изменение от идеализации к обесцениванию называется сплиттингом (расщеплением).

Предстоящая разлука порождает страх одиночества. Чтобы предотвратить разлуку и справиться с возникшим страхом, индивид начинает конфликтовать, экпрессивно обвинять в плохом с ним обращении, демонстрирует аутоагрессивное и аутодеструктивное поведение. Подобное поведение часто провоцирует агрессивные и обвиняющие проявления в свой адрес со стороны окружающих.

Помимо нестабильной и расщепляющей привязанности присутствуют характерные черты данного расстройства личности —

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

17.4. Эмоционально неустойчивое расстройство личности	339

выраженная. эмоциональная. нестабильность,. склонность. к. импульсивности.и.самоповреждающее.поведение.

Эпизоды.этих.проявлений.носят.кратковременный.и.реактивный. характер,. ассоциированы. с. чередованием. полярных. аффективных.состояний:.от.злобы.к.депрессии..Вместе.с.тем.переживание. эмоций. злобы. и. агрессии. затруднительно. для. эмоционально. неустойчивых. и. пограничных. субъектов.. Вместо. этого. у. них. нередко.развиваются.диссоциативные.переживания.и.безрассудные. импульсивные.акты,.например.злоупотребление.ПАВ,.случайные. сексуальные.контакты.

Диагностические критерии эмоционально неустойчивого расстройства личности (F60.3) (МКБ-10)

F60.30. Импульсивный тип

А.. Должны. выполняться. общие. критерии. расстройства. личности.(F60).

Б.. Должны. присутствовать. как. минимум. три. признака. из. числа.следующих,.причем.одним.из.них.должен.быть.признак.2:

1).выраженная. тенденция. действовать. неожиданно. и. не. принимая.в.расчет.последствия;

2).выраженная.тенденция.к.конфликтному.поведению,.особенно.когда.пытаются.препятствовать.импульсивным.поступкам.или. пенять.на.них;

3).склонность. к. вспышкам. гнева. или. насилия. с. неспособностью. контролировать. «поведенческие. взрывы»,. являющиеся. результатом.этих.эмоций;

4).трудности. в. продолжении. действий,. которые. не. сулят. немедленного.вознаграждения;

5).нестабильное.и.капризное.настроение.

F60.31. Пограничный тип

А.. Должны. выполняться. общие. критерии. расстройства. личности.(F60).

Б.. Должны.отмечаться.как.минимум.три.из.вышеперечисленных. симптомов. критерия. Б. для. F60.30. и. дополнительно. два. из. следующих:

340	Глава 17. Расстройства личности кластеров «А» и «В»

1) расстройство и неопределенность образа «Я», целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные);

2) склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кри­ зисам;

3) чрезмерные усилия избегать уединения; 4) периодические угрозы и акты самоповреждения; 5) хроническое чувство пустоты.

Течение эмоционально неустойчивого расстройства личности

Острая и яркая психопатологическая симптоматика имеет тенденцию к ремиссии в течение двух лет у половины пациентов.

Предикторы неблагоприятного течения:

•• низкий уровень социального функционирования;

•• психотравматизация в детстве;

•• длительное злоупотребление ПАВ.

В целом долговременный прогноз течения расстройства более благоприятный, чем это считалось ранее. Однако около 10 % пациентов совершают суицидальные попытки.

Дифференциальная диагностика

Наиболее часто эмоционально неустойчивое расстройство приходится дифференцировать с биполярным аффективным расстройством (БАР) и другими расстройствами личности.

Пациенты с БАР также склонны испытывать страх разлуки и выполнять самоповреждающие действия. Однако специфические особенности динамики расстройства позволяют распознать это расстройство настроения.

Подобно нарциссическим субъектам пациенты с эмоционально неустойчивым расстройством имеют представление о своей исключительности, но в отличие от первых они испытывают негативное самоотношение.

Диссоциальные индивиды совершают импульсивные действия, как и при эмоционально неустойчивом расстройстве личности.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/