5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf17.4. Эмоционально неустойчивое расстройство личности |
341 |
|
|
|
|
Однако. в. последнем. случае. субъект. проявляет. импульсивность. преимущественно. в. межличностных. отношениях. и. не. с. целью. материальной. выгоды,. а. для. получения. эмоциональной. поддержки.
Пациенты.с.пограничным.типом.личности.иногда.высказывают.параноидные.идеи..В.отличие.от.психозов.и.параноидного.личностного. расстройства,. эти. идеи. у. пограничных. пациентов. носят. транзиторный.межличностный.характер.и.проявляются.в.ответ.на. внешние.факторы.
Пациенты. с. зависимым. расстройством. личности,. также. как. и. эмоционально. неустойчивые. личности,. переживают. страх. разлуки..Однако.зависимые.личности.не.реагируют.сплиттингом,.импульсивностью. и. самоповреждающим. поведением. на. угрозу. разлуки,.а.проявляют.пассивность.в.таких.ситуациях.
Этиология и патогенез
Психоаналитические концепции
Первые. этиологические. концепции. эмоционально. неустойчивого.расстройства.личности.были.выдвинуты.в.рамках.психоанализа..Первостепенное.значение.отводилось.отношениям.с.родителями.в.раннем.детстве..
Среди.этиологических.факторов.выде.лялись:.
•. нарушения.взаимодействия.с.ребенком.в.двух-.и.трехлетнем. возрасте.при.его.стремлении.к.автономии;
•. выражение.чрезмерной.материнской.фрустрации,.усугубляющей.гнев.ребенка;
•. отсутствие. внимания. к. эмоциям. и. отношениям. ребенка. со. стороны.родителей.
Отмечается.роль.ранней.травматизирующей.разлуки,.физического.и.сексуального.насилия..Травматический.опыт.в.раннем.детстве.становится.основой.для.формирования.перманентного.гнева. и.ненависти.к.себе.
Нестабильная.и.ненадежная.привязанность.в.процессе.развития. ребенка. —. источник. неспособности. к. формированию. у. него. стабильного.образа.«Я».и.окружающих.людей.
342 Глава 17. Расстройства личности кластеров «А» и «В»
Современные психологические модели
В последние десятилетия предложено несколько новых теорий этиопатогенеза эмоционально неустойчивого расстройства личности. Дадим им краткую характеристику.
Трехсторонняя модель Занарини—Франкенбурга (1997) включает травмирование в детстве, уязвимый характер, пусковые факторы.
Биосоциальная теория Линехана содержит следующие этипологические факторы:
•• биологическую предрасположенность к эмоциональной уязвимости;
•• относительно длительное воздействие травмирующей среды;
•• дефицит способностей к эмоциональной регуляции.
Этиопатогенетическая концепция Джойса (2003) основана на комбинации:
•• выраженного поиска новизны;
•• высокой степени избегания вредных факторов;
•• насилия или пренебрежения в детстве;
•• психопатологических нарушений детского и подросткового возраста, касающихся эмоций, контроля и злоупотребления ПАВ.
Генетические и нейробиологические факторы
Близнецовые исследования выявили роль наследственности в 69 % случаев. В качестве генетически обусловленных факторов выделяют эмоциональную нестабильность и импульсивную агрессивность.
Биохимические маркеры эмоционального неустойчивого расстройства — серотонинергическая дисфункция.
Определяется ряд изменений в лобных отделах головного мозга:
•• уменьшение объемов лобных долей;
•• изменение метаболизма;
•• снижение способности к активации лобных долей в ситуации стресса.
Обнаружена гиперактивность в амигдалярной области, отвечающей за эмоциональный контроль.
Выявлены отклонения в функционировании множественных нейрокогнитивных зон правого полушария головного мозга.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
17.4. Эмоционально неустойчивое расстройство личности |
343 |
|
|
|
|
Лечение
Исследовательские. данные. о. лечебных. подходах. к. пациентам. с.эмоционально.неустойчивым.расстройством.накоплены.в.значительном.количестве.
Терапевтическая. курация. данных. пациентов. встречает. трудности.взаимодействия.и.формирования.альянса.вследствие.неспособности.к.формированию.стабильных.отношений,.импульсивности.и.склонности.к.обвинению.
Довольно. часто. такие. пациенты. вызывают. у. врача. выраженные.контрпереносные.реакции.в.виде.вхождения.в.роль.родителя. или.отвержения.пациента..В.связи.с.возможными.проблемами.лечение.пограничных.и.эмоционально.неустойчивых.пациентов.требует.личностной.зрелости.и.клинического.опыта.
Исторически. психотерапевтическое. лечение. пациентов. с. данным. расстройством. личности. базировалось. на. психоаналитическом.подходе..Во.главу.угла.ставился.не.инсайт.пациента,.а.формирование. стабильных. доверительных. отношений. с. терапевтом,. который. спокойно. (нейтрально). воспринимал. приступы. ярости. и.импульсивности.со.стороны.пациента.
Помимо.психодинамической.терапии.хорошо.зарекомендовала.
себя.поддерживающая.групповая.психотерапия. В.настоящее.время.лечение.эмоционально.неустойчивого.рас-
стройства. личности. обязательно. включают. когнитивно-поведен- ческую.психотерапию.и.фармакотерапию..
В.рамках.КБТ.применяются:
•. диалектическая.поведенческая.психотерапия;
•. схема-фокусированная.терапия.
Среди. психотропных. препаратов. определенный. клинический. эффект.оказывают:
•. антидепрессанты.СИОЗС;
•. трициклические.антидепрессанты;
•. атипичные.антипсихотики;
•. стабилизаторы.настроения. Фармакологической.коррекции.поддаются:
•. нарушения.эмоционального.контроля;
•. импульсивность;
•. агрессивность;
•. психотические.эпизодические.проявления.
344 |
Глава 17. Расстройства личности кластеров «А» и «В» |
|
|
|
|
17.5. Демонстративное расстройство личности
Исторические аспекты
Исторически демонстративное расстройство личности
связано с концепцией истерии. П. Жане указывал на роль совращения или другой травматизации в детстве как источника формирования истерии. З. Фрейд отмечал значение детской сексуальности в генезе истерической личности.
Позже психоаналитически ориентированные психиатры рассматривали истерию в связи с истерическим типом личности.
Первые исследования истерической личности были основаны на факторном анализе личностных черт, ассоциированных с истерическими симптомами. Это позволило очертить четкие рамки истерического типа, поскольку ранее трактовки и описания истерии были слишком широкими и разнообразными. Термин «истерический» был заменен на «гистрионный» с целью отмежевания от прошлых психоаналитических толкований и центрирования на сугубо психиатрическом описательном подходе к расстройству. В результате истерические и гистрионные проявления начали трактоваться по-разному.
Истерические нарушения рассматривались в рамках традиционной психосексуальной концепции, гистрионные — относились к таким особенностям, как эмоциональная нестабильность и стремление оказаться в центре внимания.
Таким образом, психопатологический конструкт истерии стал рассматриваться в психиатрии с двух позиций:
1)истерических (конверсионных) симптомов;
2)гистрионного расстройства личности.
Критерии гистрионного расстройства в американской классификации DSM-III включали эмоциональную поверхностность, поиск внимания, манипулятивные тенденции. Часть критериев перекрывалась с эмоционально неустойчивым расстройством личности. В последующем критерии расстройства были разграничены с другими расстройствами личности.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
17.5. Демонстративное расстройство личности |
345 |
|
|
|
|
В.результате.в.американской.классификации.гистрионное.расстройство.личности.позиционируется.как.менее.тяжелое.нарушение.личности.по.сравнению.с.другими.расстройствами,.в.большей. степени. представляющее. собой. дезадаптивный. вариант. нормального.личностного.функционирования.
По.словам.Чодофф.(1982),.данное.расстройство.личности.похоже.на.«карикатуру.стереотипной.женственности».
В. МКБ-10. гистрионное. расстройство. личности. описывается. под.названием.«демонстративное.расстройство.личности».
Эпидемиология
Демонстративное.расстройство.личности. относится.к.относительно.часто.встречающимся.расстройствам,.его.частота.составляет.около.2.%.в.общей.популяции..Чаще.отмечается.у.женщин.
Клинические особенности
Ядерные. черты. демонстративного. расстройства. личности. —. озабоченность. вниманием. со. стороны. окружающих. и. внешним. видом..В.связи.с.этим.демонстративные.индивиды.стремятся.попасть.в.центр.внимания.других.людей.и.прилагают.много.усилий,. чтобы.быть.привлекательными.для.окружающих..В.попытках.привлечь. внимание. они. прибегают. к. различным. способам,. которые. могут.быть.неадекватными.условиям.ситуации,.например,.демонстрируют.в.поведении.элементы.флирта,.одеваются.в.сексуально. провоцирующую. одежду,. преувеличенно. выражают. эмоции,. проявляют.чрезмерный.драматизм.в.общении..В.основе.такого.поведения. лежит. чувство. угрозы. своей. ценности,. боязнь. лишиться. признания.и.доверия.со.стороны.общества.
Эмоции.и.чувства.характеризуются.чрезмерной.экспрессией,. лабильностью.и.поверхностностью..Демонстративные.индивиды. также.имеют.тенденцию.восторгаться.окружающими.и.давать.им. слишком. преувеличенные. оценки.. Они. не. способны. вникать. в.детали.и.нюансы,.проводить.критический.анализ.событий.и.ситуаций.
346 |
Глава 17. Расстройства личности кластеров «А» и «В» |
|
|
|
|
Диагностические критерии демонстративного (истерического) расстройства личности (F60.4) (МКБ-10)
А. Должны выявляться общие критерии расстройства личности (F60).
Б. Должны присутствовать как минимум четыре признака из числа нижеперечисленных:
1) самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций;
2) внушаемость (легкая подверженность влиянию других людей или обстоятельств);
3) неглубокая и лабильная эмоциональность; 4) постоянное стремление к взволнованности и деятельности,
при которой индивидуум находится в центре внимания; 5) неадекватная обольстительность во внешнем виде и пове
дении; 6) повышенная озабоченность физической привлекатель
ностью.
Примечание. Завершают клиническую картину, хотя и не являются обязательными для диагноза: эгоцентричность; потворствующее отношение к себе; постоянное желание быть признанным; отсутствие заботы по отношению к другим людям; легкая обидчивость; постоянное манипулятивное поведение.
Дифференциальная диагностика
Демонстративное расстройство личности в ряде случаев необходимо дифференцировать с другими расстройствами личности:
•• зависимым;
•• эмоционально неустойчивым;
•• нарциссическим.
Демонстративные субъекты могут проявлять зависимые черты в поведении, однако в большей степени они обусловлены стремлением заполучить внимание другого, нежели ощутить безопасность и снять с себя ответственность.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
17.5. Демонстративное расстройство личности |
347 |
|
|
|
|
Они.склонны.к.эмоциональной.экспансивности,.но.в.отличие. от. эмоционально. неустойчивых. и. пограничных. индивидов,. их. эмоции. не. носят. деструктивного. характера,. а. имеют. позитивную. окраску.
Несмотря.на.то,.что.они,.как.и.нарциссические.личности,.стремятся.быть.в.центре.внимания,.их.самооценка.не.отличается.представлениями.о.своем.величии,.и.они.не.требуют.восхищения.собой. у.окружающих.
Этиология
Традиционное. психоаналитическое. объяснение. природы. истерической.личности.основано.на.анализе.эдипальной.фазы.психосексуального. развития. (3–5-летний. возраст).. Данная. этиологическая. модель. включает. чрезмерное. стремление. у. ребенка. к. эроти.зированным. . отношениям. с. родителем. противоположного. пола.и.страх.утраты.этих.отношений.в.результате.наказания.или. мести.ребенку.со.стороны.родителя.одного.и.того.же.пола.
Эдипальный. внутриличностный. конфликт. служит. основой. для.формирования.таких.личностных.черт,.как.склонность.к.фантазированию,. идеализация. и. психологический. эксгибиционизм. в.противовес.способности.к.проблемному.анализу.и.достижению. цели.
Кроме. того,. этиологическое. значение. имеет. наследование. таких.характеристик,.как.высокая.эмоциональная.экспрессивность,. эгоцентричность.
Лечение
Один. из. основных. методов. лечения. пациентов. с. демонстративным. расстройством. личности. —. индивидуальная. психодинамическая.психотерапия..
Психотерапия.направлена:
•. на.повышение.уровня.осознания.пациентом.связи.его.самооценки.и.поиска.внимания.окружающих;
•. обсуждение.тех.возможностей,.которые.мог.бы.использовать. пациент.для.своего.развития.вместо.поиска.внимания;
348 |
Глава 17. Расстройства личности кластеров «А» и «В» |
|
|
|
|
•• понимание бессознательного страха ответственности, который лежит в основе поверхностных контактов и эмоциональных проявлений.
Основной упор в работе делается на анализ актуальных терапевтических отношений, нежели на обращение к детскому опыту.
В процессе установления терапевтических отношений демонстративные пациенты склонны к формированию идеализированного и эротизированного переноса, который и составляет материал для анализа. В связи с этим психотерапевт должен обладать способностью к рефлексии контрпереносных реакций.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 18. расстройства личности кластера «с». нарциссическое расстройство личности
18.1. ананкастное расстройство личности
Исторические аспекты
Первые. научные. описания. ананкастного. характера. принадлежат.З..Фрейду..Он.выделял.три.основные.особенности.ананкаст- ной.(обсессивно-компульсивной).личности:
•. озабоченность.порядком.(чистотой,.добросовестностью);
•. бережливость;
•. упрямство.
Джонс.Э..(1918).описывал.таких.личностей,.как.фиксированных.на.чистоте,.деньгах.и.времени.
Впоследствии.ананкастную.(обсессивно-компульсивную).лич- ность.связывали.с.анальным.характером.
В.американской. психиатрии. для. названия. описываемого. рас- стройства.используется.понятие.«обсессивно-компульсивное.рас- стройство.личности».
В.европейской. психиатрической. традиции. применяется. термин. «ананкастное. расстройство. личности». (Кретчмер,. Шнейдер,. 1920).
Эпидемиология
Ананкастное расстройство личности. представляет. собой. относительно.распространенное.личностное.расстройство..Его.частота.составляет.2.%..Чаще.встречается.у.мужчин.
350 |
Глава 18. Расстройства личности кластера «С» ... |
|
|
|
|
Клинические особенности |
|
|
Характеристики ананкастного расстройства личности: |
|
•• стремление к порядку; |
|
•• пунктуальность; |
|
•• перфекционизм; |
|
•• чрезмерная организованность и добросовестность; |
|
•• стремление к чистоте; |
|
•• озабоченность деталями. |
|
Перечисленные черты должны обусловливать выраженный |
дистресс и нарушения функционирования. |
|
|
Известный специалист по расстройствам личности Абрахам |
(1923) считал, что застреваемость и педантизм, присущие ананкастной личности, носят непродуктивный характер. В частности, чрезмерное внимание к деталям и медлительность сводят на нет целевую активность; добросовестность может обусловливать ригидность; перфекционизм мешает завершению начатого дела.
Ананкастные индивиды перегружают себя работой, поскольку у них временные затраты на достижение целей значительно выше, чем у других людей. В связи с этим они жертвуют своим хобби, отдыхом, межличностными отношениями.
Спсихоаналитической точки зрения такие индивиды обладают очень выраженным Супер-Эго. Они следуют высоким стандартам, установленным ими самими, полностью посвящают себя выполнению своих обязанностей и долгу. Основу их функционирования составляет установка на долженствование.
Скогнитивной точки зрения ананкастные личности отличаются высоким когнитивным контролем за своими эмоциональными проявлениями и поведением. Они с трудом выражают теплые
инежные чувства, в своей речи прибегают к высокопарным и рациональным фразам, не отражающим состояние их внутреннего мира и переживаний.
Будучи руководителями, ананкастные индивиды неохотно
иредко раздают поручения своим подчиненным, поскольку не убеждены в точности соблюдения их собственных стандартов, а также вследствие тревоги по поводу возможных ошибок.
Им трудно избавляться от ненужных и старых вещей, поскольку эти вещи потенциально могут пригодиться в будущем. В жизни ананкастные личности скупы и бережливы.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/