5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

16.6. Этиология и патогенез	321

В.клиническом. плане. пациенты,. страдающие. психическими. расстройствами.и.коморбидными.расстройствами.личности,.обнаруживают:

•. более.выраженную.резистентность.к.терапии;

•. неэффективный.комплайнс;

•. частые.рецидивы.психопатологической.симптоматики. Особенно. осложняется. течение. следующих. психических. рас-

стройств:

•. депрессии;

•. биполярного.аффективного.расстройства;

•. генерализованного.тревожного.расстройства. Кроме.того,.расстройства.личности.сами.по.себе.провоцируют.

развитие.других.психических.расстройств,.в.частности.депрессии. Фактор. расстройства. личности. всегда. оказывает. специфическое. осложняющее. влияние. на. психотерапию. и. терапевтические.

отношения,.обусловливая.следующие.трудности:

•. проблемы.усвоения.терапевтического.опыта;

•. негативизм.и.конфронтацию.с.авторитарными.фигурами;

•. недоверие.и.враждебность;

•. зависимость.и.стремление.к.симбиотической.связи.с.психотерапевтом.

В.целом. психиатрические. пациенты. с. расстройствами. личности.чаще,.чем.другие.пациенты,.посещают.психиатров.и.психотерапевтов. и. в. большей. степени. склонны. к. неудовлетворенности. лечением.

16.6. Этиология и патогенез

Расстройства. личности. представляют. собой. полиморфную. группу. расстройств.. В. связи. с. этим. проблематично. выделить. общие. этиопатогенетические. факторы,. однозначно. определяющие. их.развитие.

Вместе. с. тем. расстройства. личности. всегда. привлекали. внимание. представителей. практически. всех. основных. личностных. направлений. в. клинической. психологии. и. психиатрии.. Помимо. психологических.аспектов,.значимая.роль.здесь.отводится.генети.- ческим.и.нейробиологическим.факторам.

322	Глава 16. Общие аспекты расстройств личности

Выдвижение четких этиопатогенетических концепций затрудняется сложностью личностной организации, которая составляет основу формирования расстройств личности. Данные многочисленных исследований говорят о сложной комбинации конституциональных и психосоциальных факторов в развитии расстройств личности. Причем роль и характер взаимодействия этих факторов могут значительно разниться не только при разных расстройствах личности, но и внутри одного типа. В целом биологические и психосоциальные факторы примерно на равных вносят свой вклад в развитие расстройств личности.

Выделяются следующие группы факторов, участвующих в этиопатогенезе расстройств личности.

Конституциональные факторы

Имеют значение конституциональные особенности реактивности, проявляющиеся еще в детском возрасте (высокая или низкая активность, поведенческая заторможенность и т.д.).

Генетические факторы

Генетические факторы имеют отношение к развитию следуюищх расстройств личности:

•• параноидного;

•• шизотипического;

•• пограничного;

•• асоциального.

Молекулярно-генетические исследования показывают ассоциации между нейротизмом и короткой аллелью гена транспорта серотонина.

Также имеются ассоциации между постоянным стремлением к новому и длинной аллелью гена рецептора дофамина.

Нейробиологические факторы

Среди нейробиологических факторов обнаруживаются аномалии серотониновой нейротрансмиттерной системы. Данные аномалии характерны для импульсивно-агрессивных паттернов:

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

16.7. Лечение	323

•. при.эмоционально.неустойчивом.расстройстве.личности;

•. диссоциальном.расстройстве.личности.

Гиперреактивность. норадренергической. системы. может. определять. гиперчувствительность. пациентов. с. пограничным. типом. эмоционально.неустойчивого.расстройства.личности.к.изменениям.окружающих.условий.

Недостаточность.допаминовой.системы.предрасполагает.к.психотическим. .эпизодам,.встречающимся.при.расстройстве.личности.

Психосоциальные факторы

Психосоциальные. факторы. касаются. семейной. среды,. сексуального.и.физического.насилия..В.большей.степени.они.актуальны.для.пограничного.типа.эмоционально.неустойчивого.расстройства.личности.

Среди.психологических.факторов.раннего.детства.в.подавляющем.большинстве.у.больных.расстройством.личности.отмечается. жестокое. обращение. и. холодные. безэмоциональные. отношения. с.близкими.

Выделяются.также.психодинамические.факторы,.имеющие.отношение.к.патогенезу.расстройства.личности..Например,.в.патогенезе.нарциссического.расстройства.одни.авторы.считают,.что.имеет.значение.отсутствие.подкрепления.первичной.претенциозности. ребенка.со.стороны.родителей..В.то.же.время.другие.специалисты. предполагают,. что. в. развитии. данного. расстройства. личности. играет.роль.чрезмерное.потакание.потребностям.ребенка.без.тре- бования.каких-либо.усилий.с.его.стороны.

Значимую.роль.в.патогенезе.расстройств.личности.имеют.меха.- низмы. .психологической.защиты,.такие.как.проекция.и.отреагирование. .

16.7. лечение

Психотерапия

Проблема резистентности

Учитывая. стабильность. и. генерализованность. дисфункциональных.личностных.паттернов,.ожидается,.что.расстройства.личности.достаточно.устойчивы.к.терапии.

324	Глава 16. Общие аспекты расстройств личности

Терапевтическое вмешательство осложняется низким уровнем инсайта и отсутствием мотивации к изменению. Пациенты не оценивают свое поведение как проблемное и в связи с этим не считают необходимым его изменять.

Вместе с тем лонгитюдные исследования показывают, что расстройства личности различаются по особенностям течения и клинических проявлений. Они в большей степени, чем считалось ранее, подвержены терапевтическому влиянию.

Психодинамическая психотерапия

Первыми возможность терапевтических изменений при личностных нарушениях отметили психоаналитические терапевты. В качестве отправной концепции была выдвинута идея о том, что стабильные защитные стили и процессы идентификации — строительные блоки черт характера. На основе этой концепции в 1949 г. В. Райх разработал так называемый характерологический анализ, или анализ защиты.

В процессе психоанализа терапевт обратил внимание на способы, с помощью которых пациент пытается защититься от изменений и вступает с ним в конфронтацию, связывая эти способы со специфическими личностными чертами.

Помимо индивидуальной терапии, в 1953 г. М. Джонс раз­ работал групповую форму психотерапии пациентов с расстройствами личности. Цель психотерапии — трансформация деза­ даптивных эго-синтонных паттернов в дистоничные с их последующим­ распознаванием и формированием мотивации к изменению.

Семейная психотерапия

Терапевтическую значимость имеет работа с семейным окружением пациента. Неадаптивные паттерны отношений могут отмечаться не только у пациента, но и у членов его семьи. Это обусловлено комплементарностью ригидных отношений. Индивид с ригидным­ и узкодиапазонным стилем межличностных отношений будет искать партнеров с соответствующим его зафиксиро-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

16.7. Лечение	325

ванным. потребностям. межличностным. стилем.. Например,. индивид. с. зависимыми. чертами. личности,. как. правило,. сближается. с. индивидом,. имеющим. авторитарный. стиль. отношений.. Задача. психотерапевта.состоит.в.распознавании.и.обсуждении.с.пациентом. и. его. близкими. подобных. диадных. сцепок. в. семейных. отношениях.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

В.последние.годы.активно.ведется.разработка.когнитивно-по- веденческих.подходов.к.терапии.расстройств.личности.

Преимущества. когнитивно-бихевиорального. подхода. состоят.

в.структурированности. психотерапевтического. процесса,. что. позволяет. проводить. сравнительный. анализ. терапевтических. изменений.и.отслеживать.эффективность.вмешательства.

Основная. направленность. когнитивных. методик. заключается. в.идентификации.и.изменении.когнитивных.схем,.на.основе.которых.пациенты.воспринимают.и.интерпретируют.события.и.самих. . себя.

Когнитивная.терапия.при.расстройствах.личности.отличается. большей.сложностью,.поскольку.когнитивное.функционирование. пациентов.отличается:

•. ригидностью;

•. избеганием.когнитивных.усилий;

•. генерализованным.характером.имеющихся.проблем;

•. недостаточным.инсайтом.

Поведенческая.терапия.во.главу.угла.ставит.уменьшение.дезадаптивных. поведенческих. проявлений,. таких. как. импульсивность,. чрезмерная. агрессивность,. либо,. наоборот,. тревожное. избегание.. С. этой. целью. используются. инкорпорирование. релаксационных.техник.в.повседневную.жизнь,.упражнения.с.ролевыми.играми,.техники.габитуации.

В.качестве.специфической.техники.следует.выделить.диалектическую. бихевиоральную. терапию. Линехана. (1993),. которая. применяется. при. пограничном. расстройстве. личности. с. суицидальными.и.самоповреждающими.актами.

326	Глава 16. Общие аспекты расстройств личности

Фармакотерапия

Несмотря на то, что основной подход лечения пациентов — психотерапевтический, ряд клинических проявлений при расстройствах личности поддается фармакологической коррекции.

В табл. 2 представлена оценка эффективности психотерапии, социотерапии и фармакотерапии при различных расстройствах личности.

Таблица 2

Сравнительная оценка эффективности различных методов лечения расстройств личности

	Расстройство .	Психотерапия	Социотерапия	Фармакотерапия
	личности
	Шизоидное	Умеренная	Умеренная	—
	Параноидное	—	—	Неопределенная
	Эмоционально	Высокая	Высокая	Умеренная
	неустойчивое
	Диссоциальное	—	Умеренная	—
	Демонстративное	Умеренная	—	—
	Уклоняющееся	Высокая	Умеренная	Неопределенная
	Ананкастное	Высокая	—	—
	Зависимое	Высокая	Умеренная	—
	Нарциссическое	Высокая	—	—

Фармакотерапия направлена на редукцию следующих проявлений:

•• импульсивность и агрессивность — корректируется серотонинергическими препаратами;

•• нестабильность настроения — корректируется стабилизаторами настроения;

•• психозоподобные проявления и нарушения поведения — корректируется нейролептиками.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 17. расстройства личности кластеров «а» и «в»

17.1. Параноидное расстройство личности

Общая характеристика

Параноидное. расстройство. личности. имеет. внушительную. историю. описаний. в. психиатрической. литературе.. Данное. расстройство.представлено.в.трудах.таких.известных.психиатров,.как. Э.. Крепелин,. Е.. Блейлер,. Э.. Кречмер,. К.. Шнайдер.. В. свое. время. оно.называлось.как.«псевдокверулянтский.тип.личности»,.«фанатическая.психопатия».

Во.всех.описаниях.параноидного расстройства.личности.не- изменно.присутствует.его.ядерная.характеристика.—.генерализо- ванная.подозрительность.и.недоверие.к.окружающим.людям.

Эпидемиология

Параноидное. расстройство. личности. встречается. с. частотой. 1,25–1,5.%.в.общей.популяции..Чаще.встречается.у.мужчин.

Клинические особенности

Основные. черты. данного. расстройства. —. выраженная. подозрительность. и. недоверие. в. отношениях. с. другими.. Указанные. черты. носят. стилевой. характер. и. стабильно. присущи. такой. личности.во.всех.ее.проявлениях.

Параноидный.индивид.настороженно.воспринимает.окружающих,. считая,. что. они. намереваются. причинить. ему. вред.. Ему. необходимы. постоянные. подтверждения. со. стороны. других. в. добрых. намерениях.. Иначе. такой. субъект. не. склонен. устанавливать. эмоционально.близкие.и.доверительные.отношения.

Как. правило,. параноидный. индивид. обнаруживает. защитный. стиль. поведения,. постоянно. находится. в. напряжении. и. предвос-

328	Глава 17. Расстройства личности кластеров «А» и «В»

хищении возможной угрозы. Его когнитивно-личностное функционирование отличается выраженной вигильностью. Он всегда ищет угрожающий смысл в проявлениях по отношению к нему.

Если другой человек, с которым у данного индивида установлены относительно доверительные отношения, не оправдает ожиданий, то это воспринимается как предательство. Не оправдавший ожиданий тут же становится врагом и подвергается третированию со стороны параноидного субъекта.

Отмечается гиперчувствительность даже к мелким обидам, чрезмерное застревание на них и злопамятность. Альтернативные точки зрения считаются «враждебными», они вызывают чрезмерно агрессивную реакцию и полное отвержение.

Параноидный субъект имеет обостренное чувство субъективной справедливости. Все события, кажущиеся ему несправедливыми, вызывают у него бурное возмущение и провоцируют на противодействие вероятным виновникам этих событий.

Среди механизмов психологической защиты доминируют проекция и внешний обвинительный стиль.

В социальном плане индивид с параноидным расстройством характеризуется социальной изолированностью, трудностями функ­ ционирования в группе.

Диагностические критерии параноидного расстройства личности (F60.0) (МКБ-10)

А. Должны выполняться общие критерии личностного расстройства (F60).

Б. Должны присутствовать как минимум четыре признака из числа нижеперечисленных:

1) повышенная чувствительность к препятствиям и отказы; 2) тенденция быть постоянно недовольным (кем-то), например

отказ прощать за оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;

3) подозрительность и общая тенденция к искажению нейтрального или дружеского отношения к себе других, которое принимается за враждебное и презрительное;

4) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

17.1. Параноидное расстройство личности	329

5).периодически.возникающие.неоправданные.подозрения.относительно. сексуальной. верности. супруга. или. сексуального. партнера;

6).постоянные.ссылки.на.самого.себя,.особенно.в.сочетании.с. завышенной.самооценкой;

7).склонность. объяснять. события. вокруг. себя. или. вообще. в.мире.исходя.из.«заговорщических».намерений,.для.чего.нет.достаточных.оснований.

Дифференциальная диагностика

Параноидное.расстройство.личности.нередко.приходится.дифференцировать.с.шизофренией.и.родственными.психозами,.шизотипическим.расстройством.

В.отличие.от.данных.психических.расстройств.при.параноидном. расстройстве. отсутствуют. продуктивные. нарушения. мышления,.галлюцинации,.речевые.странности,.магическое.мышление.

Этиология и патогенез

Психологические.источники.формирования.параноидного.рас- стройства.—.гнев.родителей,.обиды.и.унижения.в.детстве..Чувства. неполноценности,.униженности.и.обиды.впоследствии.трансформируются. во. враждебность. и. агрессию. по. отношению. к. другим.. Хроническое.чувство.вины.проецируются.на.других.в.виде.внешнего.обвинительного.стиля.

Кроме. психологических. аспектов. в. этиопатогенезе. параноидного.расстройства.личности.играют.роль.генетически.обусловленные.нейробиологические.факторы..Об.этом.свидетельствуют.данные. о. генетическом. родстве. этого. расстройства. личности. с. ши.-. зофренией.и.другими.бредовыми.расстройствами.

Лечение

Как. правило,. параноидный. субъект. редко. считает,. что. у. него. имеются. психические. проблемы,. которые. нуждаются. в. лечении.. При.отсутствии.других.психических.расстройств.индивид.с.пара-

330	Глава 17. Расстройства личности кластеров «А» и «В»

ноидным расстройством не склонен обращаться за медицинской помощью. Нередко параноидное расстройство выявляется у пациента, который попал в поле зрения психиатра или психотерапевта по поводу других проблем.

Вслучае если параноидный пациент имеет мотивацию к лечению, первостепенное значение имеет установление с ним партнерских доверительных отношений.

Если в ходе лечения пациент начнет выражать агрессивные импульсы, высказывать недоверие или подозрительность, не следует обострять отношения или доказывать свою правоту. Лучше предложить пациенту рассмотреть его предложения по повышению эффективности лечения.

Не нужно проявлять к пациенту излишнюю эмоциональную теплоту и симпатию, поскольку такие проявления также могут вызвать недоверие и усилить подозрительность.

Лучшим психотерапевтическим подходом для параноидных пациентов во всех ситуациях является индивидуальная поддер­ живающая психотерапия (Габбард, 2000). Применение других видов психотерапии с высокой вероятностью может натолкнуться. на критику, искаженное восприятие и недоверие со стороны. пациента­.

Вситуации выраженной декомпенсации параноидных личностных проявлений могут применяться антипсихотические препараты. Однако курсовое применение препаратов при данном личностном расстройстве вряд ли возможно вследствие плохого комплаенса (т.е. согласия следовать назначениям врача вследствие низкого уровня доверия).

17.2.  Шизоидное расстройство личности

Общая характеристика

Шизоидное личностное расстройство ранее расценивалось как личностная шизофрения. В таком контексте оно описывалось в начале ХХ века под названиями «замкнутая шизофрения» (Хох,

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/