5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

15.2. Ипохондрическое расстройство	291

В.плане.фармакотерапии.следует.обратить.внимание.на.сопутствующие.психопатологические.переживания.

В. случае. депрессивных. симптомов. назначаются. антидепрессанты.СИОЗС.

Если. пациент. обнаруживает. тревожные. симптомы,. то. фармакотерапия.может.включать.антидепрессанты.СИОЗС,.бензодиазепиновые.транквилизаторы.и.атипичные.нейролептики.

15.2. ипохондрическое расстройство

Общая характеристика

Главная.особенность.ипохондрического расстройства,.отличающая.его.от.других.соматоформных.расстройств,.состоит.в.тревожной. озабоченности. не. столько. соматическими. симптомами,. сколько.идеей.о.наличии.серьезного.соматического.заболевания.

В.основе.ипохондрических.идей.лежат.искаженная.интерпретация. телесных. ощущений. и. соматоформные. симптомы.. Озабоченность. ипохондрическими. идеями. сохраняется. у. пациента,. несмотря. на. очевидные. данные. об. отсутствии. у. него. серьезной. соматической.болезни.

Подобно.соматизированному.расстройству.ипохондрия.также. включает.многочисленные.и.упорные.соматические.жалобы,.которые,. однако,. в. большей. степени. привязаны. пациентом. к. определенной.патологии.и.вместе.с.тем.не.носят.четко.локализованного. характера..Ипохондрические.соматические.жалобы.скорее.отражают.обеспокоенность.пациента.своим.физическим.здоровьем.

Внимание.пациента.с.ипохондрией.постоянно.приковано.к.соматическим. ощущениям,. он. настроен. на. поиск. новых. соматических.симптомов..Испытываемые.им.неприятные.ощущения.нередко. могут. иметь. причудливую. образную. окраску. и. описываться. нетипичными.для.обычных.соматических.больных.словами.

Как. правило,. ипохондрические. пациенты. читают. много. науч- но-популярной. медицинской. литературы. и. считают. себя. достаточно. компетентными. в. постановке. диагноза.. Как. и. пациенты. с. соматизированным. расстройством,. ипохондрические. субъекты.

292	Глава 15. Другие соматоформные расстройства

часто обращаются к врачам соматического профиля. Вместе с тем в отличие от соматизированных пациентов ипохондрики в большей степени требуют назначения им множества инструментальных исследований для подтверждения их собственной концепции серьезного соматического заболевания.

Зачастую ипохондрические пациенты настолько центрированы на своих соматических процессах, что ведут дневник, в котором отражают малейшие изменения физиологических функций. Нередко они являются потребителями различных альтернативных парамедицинских услуг, занимаются самолечением с использованием народных и новомодных средств.

Ипохондрическое расстройство отличается стойким характером и длительным течением. Несмотря на выраженную озабоченность и тревогу в отношении своего здоровья, ипохондрические субъекты не обнаруживают такого интенсивного страха и тревоги, которые переживают пациенты, страдающие действительно серьезными заболеваниями.

Более того, имеются данные, что возникновение серьезного соматического заболевания у пациента с ипохондрическим расстройством снижает, если не устраняет совсем, ипохондрическую симптоматику. Считается, что в этом случае жалобы пациента становятся обоснованными, что оправдывает принятие на себя роли больного и вызывает большее доверие по отношению к пациенту со стороны врачей.

Эпидемиологические аспекты

Ипохондрические настроения с определенной частотой и выраженностью встречаются не только при ипохондрическом расстройстве. Ипохондрические опасения и идеи характерны для 10–20 % здоровых людей и для 45 % людей, имеющих невротические черты. Из них 9 % сомневаются в разъяснениях врачей об отсутствии у них серьезного заболевания.

В общей медицинской сети распространенность ипохондрического расстройства составляет от 3 до 9 %. Многие пациенты имеют вторичные ипохондрические симптомы в рамках других психических расстройств, чаще тревожных и депрессивных.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

15.2. Ипохондрическое расстройство	293

Кроме. того,. нередко. при. возникновении. реального. соматического. заболевания. встречаются. транзиторные. ипохондрические. мысли.и.страхи,.проходящие.в.процессе.лечения.

Исторические аспекты

Первые. описания. ипохондрии. датируются. временами. Гиппократа.. Древние. греки. называли. ипохондрией. заболевания. внутренних.органов.в.области.ниже.мечевидного.отростка..Вплоть.до. ХХ. в.. термин. «ипохондрия». использовался. для. называния. соматических.симптомов,.локализующихся.ниже.диафрагмы.

Впервые.психиатрическая.концептуализация.ипохондрии.была. предложена. Гиллеспи. в. 1928. г.. Она. заключалась. в. расценивании. ипохондрии. как. озабоченности. наличием. заболевания. «в. намного. большей. степени,. чем. это. было. бы. оправдано. при. игнорировании. мнения.окружающих.и.устойчивости.к.переубеждению».

В.МКБ-9. ипохондрия. была. представлена. как. «ипохондрический.невроз».

В.настоящей. классификации. ипохондрические. проявления. рассматриваются.в.рамках.ипохондрического.расстройства.

В.авторской. концепции. Гиллеспи. ипохондрия. рассматривалась. как. самостоятельная. нозологическая. сущность.. Позже. ипохондрию.считали.вторичным.синдромом.при.депрессии.

Также. существовали. взгляды. о. принадлежности. ипохондрии.

к.регистру. тревожных. расстройств. или. обсессивно-компульсив- ного.расстройства.

В.настоящее.время.ипохондрическое.расстройство.расценивается.как.самостоятельное.психическое.расстройство,.принадлежащее. регистру. соматоформных. расстройств. и. имеющее. континуальную.выраженность.

Диагностические критерии ипохондрического расстройства (МКБ-10)

А.. Любое.из.двух:

1).упорное.убеждение.как.минимум.6-месячной.длительности. в.наличии.не.более.чем.двух.серьезных.физических.болезней.(из. которых,.по.крайней.мере,.одна.должна.быть.названа.пациентом);

294	Глава 15. Другие соматоформные расстройства

2) постоянная схваченность предполагаемым уродством или деформацией (дисморфофобическое расстройство).

Б. Озабоченность убеждением в болезни и симптомами вызывает постоянные страдания или социальную дезадаптацию в повседневной жизни и заставляет пациента искать медицинского лечения или обследования (или эквивалентной помощи местных «целителей»).

В. Упорные отказы принять медицинские заверения в отсутствии физических причин соматических симптомов или физических аномалий. (Если пациент на короткое время успокоится, т.е. на несколько недель сразу после медицинского обследования, то это не исключает данного диагноза.)

Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Симптомы развиваются не только в течении шизофрении

и связанных с ней расстройств (F20–F29, особенно F22) или любых расстройств настроения (F30–F39).

Особенности диагностики

Диагноз ипохондрического расстройства не должен выставляться в случае возникновения ипохондрических симптомов в рамках следующих расстройств:

•• генерализованного тревожного расстройства;

•• обсессивно-компульсивного расстройства;

•• панического расстройства;

•• тревожно-фобических расстройств;

•• депрессивного эпизода;

•• другого соматоформного расстройства.

Этиология и патогенез

Традиционно этиопатогенез ипохондрического расстройства рассматривается с психоаналитических позиций. Фрейд полагал, что ипохондрия представляет возвращение объекта либидо в Эго путем катексиса к телу.

Позже было разработано несколько психоаналитических гипотез развития этого расстройства, с точки зрения которых ипохон-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

15.2. Ипохондрическое расстройство	295

дрические.симптомы.служат.проявлением.следующих.психодинамических.процессов:

•. подавленной. враждебности,. косвенно. выражаемой. в. отношении.окружающих.посредством.симптомов;

•. мазохистических.тенденций;

•. конфликта.потребности.в.зависимости.и.агрессии;

•. стремления.к.страданию.и.любви. Важное.значение.придается.инфантильным.нарциссическим.по-

требностям,.проявляемым.в.форме.ипохондрического.поведения.

Существуют.взгляды.на.патогенез.ипохондрии.с.точки.зрения. общих. механизмов. ипохондрии. со. следующими. психическими. расстройствами:

•. обсессивно-компульсивным.расстройством;

•. дисморфофобией;

•. нервной.анорексией;

•. синдромом.Туретта;

•. отдельными. импульсивными. расстройствами. (трихотилломанией.и.гемблингом).

Отнесение. ипохондрического. расстройства. к. кластеру. перечисленных. расстройств. обусловлено. наличием. повторяющихся. мыслей,.соматических.фиксаций.и.ригидного.поведения.

Факторы детства

В.детстве.пациенты.с.ипохондрическим.расстройством.довольно.часто.подвергались.физическому.и.сексуальному.насилию.

Кроме.того,.установлено,.что.ипохондрические.субъекты.в.детском.и.подростковом.возрасте.часто.болели.различными.соматическими.заболеваниями..Вследствие.этого.они.рано.усвоили.ипохондрический.способ.сообщения.о.своих.психологических.проблемах.. Такая.форма.межличностной.коммуникации.может.подкрепляться. негативным.отношением.к.пациентам.со.стороны.врачей.

Дифференциальная диагностика

Прежде.всего,.в.процессе.обследования.ипохондрического.пациента.следует.исключить.действительное.наличие.серьезного.соматического.заболевания.

296	Глава 15. Другие соматоформные расстройства

Довольно внушительный список соматических заболеваний может сопровождаться жалобами, подобными ипохондрическим. Среди них: миастения, рассеянный склероз, эндокринные заболевания, системные заболевания, латентные опухоли и т.д.

Вслучае исключения соматических заболеваний следует провести дифференцировку ипохондрического расстройства с другими психическими расстройствами.

Необходимо принять во внимание динамику развития ипохондрии.

Если ипохондрические идеи носят вторичный характер по отношению к другим психопатологическим проявлениям, то ипохондрические симптомы развились в контексте другого первичного психического расстройства. В этом случае диагноз ипохонд­ри­-. ­чес­кого расстройства не выставляется.

Если же ипохондрия первична, то далее следует провести дифференцировку с бредовыми идеями наличия серьезного заболевания.

Вотличие от психотических пациентов при ипохондрическом расстройстве присутствует потенциальная возможность переубеждения. Пациент прислушивается к разъяснениям врачей, несмотря на ипохондрические установки. Источник ипохондрической настроенности лежит в неадекватной интерпретации соматических ощущений с точки зрения угрозы физическому здоровью. В этом механизме имеется потенциальный механизм ее коррекции.

Ипохондрический бред имеет источник не столько в восприятии угрозы физического здоровья, сколько в нарушениях логичности и релевантности мышления.

Ипохондрические бредовые идеи, как правило, развиваются

врамках шизофрении или тяжелой депрессии. Дифференциальнодиагностическое значение имеет наличие других психопатологических симптомов.

При тяжелой депрессии такими симптомами являются выраженное тоскливое настроение, падение активности и интереса, ангедония, соматические симптомы депрессии.

Вслучае шизофрении следует обратить внимание на алогическое объяснение наличия серьезного заболевания.

Вместе с тем у ряда пациентов с ипохондрическим расстройством наблюдается фактическая неспособность к осознанию пси-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

15.2. Ипохондрическое расстройство	297

хологических.причин.расстройства,.они.настаивают.на.соматической. природе. расстройства. и. требуют. назначить. различные. обследования..В.этих.случаях.следует.принять.во.внимание.личностные. особенности. пациентов,. а. также. оценить. наличие. формальных. расстройств. мышления,. характерных. для. шизофрении. и.других.психотических.симптомов.

Течение и прогноз

Ипохондрическое.расстройство.имеет.хроническое.течение.

Примерно.1/4.пациентов.приходит.к.социальной.дезадаптации. и. полностью. «уходит». в. ипохондрическую. фиксацию,. 2/3. характеризуются. хроническим. флюктуирующим. течением. и. лишь. у.10.%.пациентов.наступает.ремиссия.

Лечение

Чем. раньше. начато. лечение. ипохондрии,. тем. более. ожидаем. благоприятный.прогноз.

Не. следует. отвергать. пациента.. Необходимо. признать. серьезность. его. страданий,. при. этом. психиатрический. подход. должен. дополнять.общесоматический.

Психофармакологическое. лечение. ипохондрии. не. отличается. эффективностью..Существуют.данные.о.весьма.умеренной.эффективности.антидепрессантов.СИОЗС.

Наиболее.важную.роль.в.лечении.ипохондрического.расстройства. играет. психотерапия.. Существуют. различные. методические. психотерапевтические.подходы.к.ипохондрическим.пациентам.

Методика Студемира

Психотерапия.по.Студемиру.(2004).подразумевает.поддерживающую.психотерапию.со.стороны.врача.соматического.профиля.

Встречи.с.пациентом.проводятся.регулярно.

Следует.избегать.следующих.действий:

•. излишнего.центрирования.на.симптомах;

•. госпитализаций;

298 Глава 15. Другие соматоформные расстройства

•• назначения медикаментозных препаратов с аддиктивным потенциалом;

•• медицинских исследований.

В основном фокусе должны быть доверительные терапевтические отношения. Постепенно врач смещает внимание пациента с симптомов на межличностные и психологические проблемы пациента.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Определенной эффективностью обладает когнитивно-поведен- ческая психотерапия (Барски, 2004), направленная на работу с патогенетически значимыми проявлениями ипохондрии:

•• ипохондрическими идеями;

•• повышенной чувствительностью к соматическим ощуще­ ниям;

•• устранением подкреплений роли больного.

В работе с пациентом используется метафора «испорченного радиоприемника». Соматические ощущения и опасения интерпретируются как помехи, которые улавливаются этим радиоприемником. Терапевтическая задача состоит в отучении пациента улавливать «помехи» и интерпретировать их как значимые сигналы.

15.3.  Соматоформная вегетативная дисфункция

Общая характеристика

Соматоформная вегетативная дисфункция (СВД) представляет собой более локализованный вариант соматоформных расстройств, ограниченный соматическими жалобами со стороны определенной системы органов. Соматические симптомы касаются нарушения функций, которые регулируются вегетативной нервной системой.

СВД включает симптомы трех типов:

1) симптомы вегетативного возбуждения — покраснение, потливость, дрожь;

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

15.3. Соматоформная вегетативная дисфункция	299

2).психические. симптомы. страха. и. беспокойства,. ипохондрическую.озабоченность.наличием.соматического.заболевания;

3).субъективные. болезненные. ощущения,. приписываемые. пациентом.определенным.органам.и.составляющие.основу.для.беспокойства,.ипохондрических.переживаний.

Диагностические критерии СВД (F45.3) (МКБ-10)

А.. Симптомы. вегетативного. возбуждения,. которые. пациент. приписывает. к. физическому. расстройству,. в. одной. или. более. из. следующих.систем.или.органов:

1).сердце.и.сердечно-сосудистая.система;

2).верхний.желудочно-кишечный.тракт.(пищевод.и.желудок);

3).нижний.отдел.кишечника;

4).дыхательная.система;

5).урогенитальная.система.

Б.. Наблюдаются. два. или. более. из. следующих. вегетативных. симптомов:

1).сердцебиение;

2).потливость.(холодный.или.горячий.пот);

3).сухость.во.рту;

4).покраснение;

5).дискомфорт.в.эпигастрии.или.жжение.

В.. Присущи.один.или.более.из.следующих.симптомов: 1).боли.в.груди.или.дискомфорт.в.перикардиальной.области; 2).одышка.или.гипервентиляция; 3).сильная.утомляемость.на.легкую.нагрузку; 4).отрыжка.воздухом.или.кашель,.ощущение.жжения.в.груди.

или.эпигастрии; 5).усиленная.перистальтика;

6).повышение.частоты.мочеиспусканий.или.дизурия;

7).чувство.того,.что.обрюзг,.раздулся,.стал.тяжелым.

Г.. Отсутствие.признаков.расстройства.структуры.и.функций. органов.или.систем,.которыми.озабочен.пациент.

Д.. Наиболее.часто.используемые.критерии.исключения. Симптомы.возникают.не.только.при.наличии.фобических.рас-

стройств.(F40.0–F40.3).или.панических.расстройств.(F41.0).

300	Глава 15. Другие соматоформные расстройства

Пятый знак должен быть использован для классификации отдельных расстройств этой группы, определяя орган или систему, беспокоящих пациента как источник симптомов:

•• F45.30 Сердце и сердечно-сосудистая система (включает сердечный невроз, нейроциркуляторную астению, синдром Да Коста);

•• F45.31 Верхние отделы желудочно-кишечного тракта (включает психогенную аэрофагию, покашливания, желудочный невроз);­

•• F45.32 Нижний отдел желудочно-кишечного тракта (включает синдром психогенного беспокойства кишок, психогенный понос, метеоризм);

•• F45.33 Дыхательная система (включает гипервентиляцию);

•• F45.34 Мочеполовая система (включает психогенное повышение частоты мочеиспускания и дизурию);

•• F45.38 Другие органы или системы.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика основана на принципах дифференцировки соматоформных расстройств и соматических заболеваний. Данные принципы описаны в главах, посвященных соматизированному и ипохондрическому расстройствам.

Этиопатогенетические модели

Этиопатогенетические модели развития соматоформной вегетативной дисфункции идентичны общим факторам этиопатогенеза­ соматоформных расстройств, а также соматизированного, недифференцированного соматоформного, ипохондрического расстройств­.

Существуют психоаналитические взгляды на этиопатогенез соматоформной дисфункции с точки зрения символического значения того органа, нарушения в котором, по мнению пациента, являются источником его страданий.

Лечение

Лечение включает сочетание принципов и методов психотерапии, используемых в отношении пациентов с соматизированным и ипохондрическим расстройствами.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/