5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А

15.4. Хроническое соматоформное болевое расстройство	301

Психофармакотерапия. направлена. на. коррекцию. коморбидных. депрессивных. и. тревожных. нарушений.. При. этом. следует. иметь.в.виду.отрицательные.моменты.назначения.препаратов,.связанные.с.аддиктивными.эффектами.и.демотивированием.к.психотерапевтическому.лечению.

15.4. хроническое соматоформное болевое расстройство

Общая характеристика

Соматоформное болевое расстройство.характеризуется.наличием.упорных.болевых.ощущений.в.одной.или.нескольких.частях.тела.

Психологические.факторы.играют.ключевую.роль.в.этиопатогенезе.расстройства..Соматическое.обследование.не.выявляет.органических.причин,.которые.могли.бы.объяснить.высокую.интенсивность.болевых.ощущений.

Пациент. испытывает. выраженный. эмоциональный. дистресс. и.снижение.психосоциального.функционирования.

В. ходе. клинической. оценки. состояния. пациента. с. болевым. расстройством.следует.учитывать,.что.ощущение.боли.всегда.носит. субъективный. характер. и. не. соответствует. имеющимся. органическим. изменениям.. Объективно. трудно. измерить. интенсивность.боли,.испытываемой.пациентами.

Как.правило,.в.оценке.выраженности.ощущения.боли.ориентируются. на. вербальные. высказывания. и. невербальное. поведение. пациента.

Установлено,.что.переживание.боли.также.связано.со.степенью. воздействия.актуальной.стрессовой.ситуации..Как.правило,.стрессовый. фактор. усиливает. болевое. ощущение,. особенно. это. характерно.для.хронической.боли.

Пациенты,.страдающие.болевым.расстройством,.—.постоянные. посетители.лечебных.учреждений..Они.стремятся,.с.одной.сторо- ны,.облегчить.трудно.переносимое.страдание,.а.с.другой.—.полу- чить.объективное.подтверждение.жалобам.на.интенсивную.боль.

302	Глава 15. Другие соматоформные расстройства

Клинические особенности

Пациенты могут предъявлять жалобы на боль в разных частях тела: боль в спине, головную боль, лицевые боли, хронические тазовые боли и др.

Боль может носить посттравматический, нейропатический, неврологический, ятрогенный или мышечный характер.

Диагноз соматоформного болевого расстройства выставляется при условии, что психологические факторы играют центральную роль в развитии болевого синдрома при отсутствии в настоящее время других причин, которые могли бы объяснить такую интенсивность болевых ощущений.

Как правило, история жизни пациентов с данным расстройством отличается многочисленными обращениями к врачам, неоднократными госпитализациями в специализированные стационары и даже хирургическими операциями.

Пациенты в значительной степени зафиксированы на болевых симптомах, испытывают выраженный эмоциональный дистресс. Они убеждены, что боль является главной причиной их эмоционального дискомфорта. Они отрицают наличие психологических проблем, считают, что если бы не боль, то их жизнь была бы счастливой и прекрасной.

Диагностические критерии хронического соматоформного болевого расстройства (F45.4) (МКБ-10)

А. Упорная (в большинстве дней не менее чем 6-месячного периода), тяжелая и мучительная боль в разных частях тела, которая не может быть объяснена адекватно наличием физиологического процесса или физического расстройства и на которой постоянно сфокусировано внимание пациента.

Б. Наиболее часто используемые критерии исключения. Это расстройство не встречается при наличии шизофрении

или связанных с ней расстройств (F20–F29), или только в течении различных расстройств настроения (аффективных) (F30–F39), соматизированного расстройства (F45.0), недифференцированно-

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

15.4. Хроническое соматоформное болевое расстройство	303

го. соматоформного. расстройства. (F45.1),. или. ипохондрического. расстройства.(F45.2).

Эпидемиология

Распространенность. соматоформного. болевого. расстройства. в.течение.шести.месяцев.составляет.5.%,.в.течение.жизни.—.12.%.

Примерно.3.%.пациентов.в.общемедицинской.сети.имеют.постоянные.соматоформные.боли.

Начало.расстройства.может.отмечаться.в.любом.возрасте..Распределение.по.полу.не.установлено.

Коморбидность

В.ряде.случаев.соматоформное.болевое.расстройство.ассоциировано.с.другими.психическими.расстройствами,.в.частности.с.депрессией.и.тревожными.расстройствами.

Острая.боль.чаще.комбинируется.с.тревожными.расстройствами,.хроническая.боль.чаще.сочетается.с.депрессией.

Ассоциированные. расстройства. имеют. следующие. особенности.динамики:

•. предшествовуют.соматоформному.болевому.расстройству;

•. возникают.в.течение.болевого.расстройства;

•. развиваютя.как.исход.болевого.расстройства.

У. родственников. пациентов. с. хронической. соматоформной. болью. часто. наблюдаются. депрессия. или(и). алкогольная. зависимость.

Депрессивные. симптомы. отмечаются. более. чем. у. половины. пациентов..Некоторые.специалисты.полагают,.что.соматоформное. болевое. расстройство. представляет. собой. вариант. депрессии,. которая.маскируется.болевыми.симптомами..

Наиболее. характерные. депрессивные. симптомы. при. соматоформной.боли:

•. анергия;

•. ангедония;

•. снижение.либидо;

•. нарушения.сна;

•. раздражительность.

304 Глава 15. Другие соматоформные расстройства

Соматоформное болевое расстройство нередко сочетается с зависимостями от анальгетиков и других препаратов.

Этиология и патогенез

Психодинамические модели

Психодинамический подход рассматривает боль без физических причин как телесное проявление интрапсихического конфликта. С психоаналитической точки зрения соматоформная боль может иметь символическое значение:

•• искупления вины;

•• подавления агрессии;

•• наказания за грехи;

•• расплаты за деяния.

Болевые ощущения могут выступать способом удовлетворения потребности в зависимости. По ряду причин пациент не может выразить свою потребность в эмоциональной близости или зависимости с помощью эмоциональных и социальных способов. В результате данная потребность реализуется на языке соматических жалоб на боль. Необоснованная боль может выступать средством привлечения внимания к себе, способом формирования эмоциональной привязанности.

Среди механизмов психологической защиты, которые активируются у пациентов, выделяются:

•• смещение;

•• замещение;

•• подавление.

Возможно действие механизма идентификации, когда пациент отождествляет себя с каким-либо эмоционально близким человеком, ранее страдавшим или сейчас страдающим от боли. Формирование соматоформного болевого расстройства у такого субъекта служит проявлением амбивалетной любви к этому лицу.

Поведенческие модели

Поведенческий подход рассматривает развитие данного расстройства с точки зрения подкрепления симптомов.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

15.4. Хроническое соматоформное болевое расстройство	305

Внимание. окружающих. к. болевым. симптомам,. сострадание. и.заботливость,.избегание.вследствие.болевых.ощущений.усилий. по. преодолению. проблем. и. разрешения. повседневных. вопросов,. щадящее.и.ограничительное.поведение.подкрепляют.болевое.расстройство.

Игнорирование,.критичное.отношение.к.соматоформной.боли,.

напротив,.уменьшает.интенсивность.симптомов. Болевые.симптомы.могут.быть.связаны.со.стремлением.мани-

пулятивным.путем.добиться.изменения.отношения.или.поведения. партнера.в.семье.или.эмоционально.близкого.другого..Вторичная. выгода.манипулятивного.характера.в.существенной.степени.фиксирует.данное.соматоформное.расстройство.

Личностные факторы

Личностные. особенности. пациентов. включают. алекситимию.. В. результате. неспособности. к. вербализации. негативных. эмоций. субъект.выражает.их.телесным.образом.

Биологические факторы

Среди. биологических. факторов. выявляются. структурные. нарушения.в.сенсорной.коре.и.лимбической.системе.

Обнаруживается. недостаточность. корковых. тормозных. влияний.афферентных.болевых.импульсов.

Отмечаются.нарушения.метаболизма.серотонина.и.эндорфинов.

Дифференциальная диагностика

Прежде. всего,. проводится. дифференциальная. диагностика. с.болевым.синдромом,.обусловленным.органическими.причинами.

Физическая.боль.тесно.связана.с.эмоциональными.и.психосоциальными. факторами.. Поэтому. для. исключения. физических. причин. боли. требуется. квалифицированное. соматическое. обследование. пациента.. Лишь. после. заключения,. что. интенсивность. и. упорность. боли. нельзя. объяснить. соматическими. факторами,. следует.думать.о.психологической.природе.боли.

306	Глава 15. Другие соматоформные расстройства

Соматоформное болевое расстройство необходимо дифференцировать также с другими соматоформными расстройствами, поскольку боли и болезненные ощущения могут встречаться при многих других расстройствах. Однако наряду с болевыми симптомами при других соматоформных расстройствах обнаруживаются не только болевые симптомы, кроме того, они имеют свои особенности клинической картины. Например, при ипохондрическом расстройстве болезненные ощущения могут иметь место, однако главным симптомом является озабоченность наличием серьезного соматического заболевания.

При соматизированном или недифференцированном соматоформном расстройстве болевые симптомы проявляются наряду с другими соматоформными симптомами, носят мигрирующий и диффузный характер.

Течение и прогноз

Соматоформная боль обычно появляется остро и развивается в полной мере в течение нескольких недель или месяцев.

Соматоформная боль носит хронический характер, вызывает выраженный эмоциональный дискомфорт и в существенной степени нарушает психосоциальное функционирование.

Пациенты с острыми болевыми синдромами имеют более благоприятный прогноз, чем пациенты с хронической болью.

Во многих случаях расстройство длится годами, пока пациенты не попадут в поле зрения психиатра или психотерапевта.

Факторы благоприятного прогноза:

•• отсутствие ограничительного и щадящего поведения;

•• участие в повседневной деятельности, несмотря на боль.

Лечение

Важное значение имеет правильное взаимодействие с пациентом. Хорошо зарекомендовали себя реабилитационные и психо­ образовательные мероприятия.

Пациенту разъясняют связь эмоций с болевыми ощущениями. Обсуждается влияние психологических и психосоциальных факторов на переживание боли. Важно принимать симптомы как реально испытываемую боль.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

15.4. Хроническое соматоформное болевое расстройство	307

Фармакотерапия

Прием. анальгетиков. обычно. не. улучшает. состояние. пациентов..Кроме.того,.при.планировании.фармакотерапии.следует.учитывать.склонность.пациентов.к.злоупотреблению.этими.препаратами. и. формированию. зависимости. от. них.. Вследствие. этого. не. рекомендуется. назначать. седативные. средства. и. транквилизаторы.

Наиболее.приемлемы.антидепрессанты.СИОЗС.или.трициклические. антидепрессанты.. Механизм. действия. антидепрессантов. включает.собственно.анальгетический.эффект,.обусловленный.стимулированием.подавляющих.болевых.импульсов..Кроме.того,.нормализация.обмена.серотонина.имеет.патогенетическое.значение.

Психотерапия

Центральное. место. в. помощи. пациентам. с. данным. расстройством.занимает.психотерапия.

Терапевтические.изменения.возможны.только.на.основе.прочного. терапевтического. альянса,. включающего. эмпатическое. принятие. пациента,. построение. доверительных. и. сотрудничающих. отношений.

Не.следует.убеждать.пациента.в.нереальности.болевых.ощущений..Боль.носит.реалистичный.характер.

По.отношению.к.боли.психотерапевтическая.интервенция.носит. косвенный. характер.. В. фокусе. терапии. должны. находиться. межличностные. аспекты. жизни. пациента.. Возможен. психодинамический.анализ.его.переживаний..Эффективной.может.быть.когнитивная. психотерапия,. направленная. на. изменение. негативных. установок. и. мыслей,. а. также. на. обучение. когнитивным. приемам. совладания.с.болью.

В.рамках.совладания.с.болевыми.ощущениями.рекомендуется.

использовать.следующие.методы:

•. психофизические.техники;

•. внушение;

•. гипнотерапию;

•. приемы.визуализации.и.диссоциации.

Глава 16. Общие аспекты расстройств личности

16.1.  Общая психосоциальная и клиническая характеристика

Психосоциальная характеристика и эпидемиология

Расстройства личности (РЛ) представляют собой устойчивые нарушения функционирования личности, сформированные на этапе ее становления. Лица с расстройствами личности обнару­ живают ригидные и неадаптивные личностные паттерны. Они отличаются необычным подходом к жизни, специфическими осо­ бенностями восприятия, решениями проблем и социального взаимодействия­.

Вследствие дисфункциональных личностных особенностей индивиды с расстройствами личности испытывают достаточно выраженные затруднения в построении адекватных социальных отношений, особенно это касается эмоционально близких взаимоотношений.

Личностные нарушения при расстройствах личности проявляются на базовом уровне взаимодействия с окружающим миром. Они носят стабильный характер и крайне устойчивы к изменениям.

Как правило, лица с расстройствами личности редко обращаются за помощью по поводу неадаптивных личностных паттернов. Часто они появляются в поле зрения специалистов психиатрического профиля в связи с другими психическими расстройствами, развившимися на почве личностного расстройства, или в связи с суицидальными попытками. Бывает, что такие субъекты проявляют себя в процессе психиатрического освидетельствования вследствие преступных действий или других социальных проблем.

Расстройства личности относятся к группе часто встречающихся психиатрических проблем.

Личностные нарушения часто коморбидны с другими психическими расстройствами. Среди психиатрических пациентов частота расстройств личности достигает 50 %.

В общей популяции частота данных расстройств составляет около 12 %.

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

16.1. Общая психосоциальная и клиническая характеристика	309

Клиническое определение

Согласно. существующим. представлениям. в. психиатрии. расстройства. личности. представляют. собой. ригидные. и. неадаптивные. паттерны. личностных. черт. и. поведения,. которые. вызывают. субъективный.дистресс,.нарушение.социального.и.(или).профессионального.функционирования.

Данные.личностные.и.поведенческие.паттерны.в.значительной. степени.отличаются.от.культурально.ожидаемых.и.проявляют.себя. в.одной.или.более.сферах.психологического.функционирования:

•. когнитивной;

•. эмоциональной;

•. межличностной;

•. сфере.контроля.над.поведением.

Личностные. нарушения. носят. генерализованный. и. устойчивый. характер,. обнаруживая. себя. в. широком. спектре. ситуаций. и.межличностных.отношений..Данные.психологические.паттерны. возникают.в.подростковом.возрасте.и.стабильно.отмечаются.в.течение.всей.жизни.

В.целом.пациенты.с.расстройством.личности.относятся.к.группе. наиболее. сложных. для. терапевтической. курации.. С. ними. затруднительно.устанавливаются.терапевтические.отношения..Они. имеют.нереалистичные.представления.о.межличностных.отношениях,.социальные.ожидания.у.них.чаще.носят.незрелый.характер. и.не.соответствуют.условиям.реальности.

Общие диагностические критерии (МКБ-10)

Расстройства.личности.в.МКБ-10.описаны.в.рубриках.F60–69.. Выделены.шесть.общих.диагностических.критериев.

G1..Указание. на. то,. что. характерные. и. постоянные. типы. внутренних. переживаний. и. поведения. индивидуума. в. целом. существенно. отклоняются. от. культурально. ожидаемого. и. принимаемого.диапазона.(или.«нормы»)..Такое.отклонение.должно.проявляться. .более.чем.в.одной.из.следующих.сфер:

1).когнитивной.сфере.(т.е..в.характере.восприятия.и.интерпретации. предметов,. людей. и. событий;. формировании. отношений. и.образов.«Я».и.«других»);

310	Глава 16. Общие аспекты расстройств личности

2) эмоциональности (диапазоне, интенсивности и адекватности эмоциональных реакций);

3) контролировании влечений и удовлетворении потребностей; 4) отношениях с другими и манере решения интерперсональ-

ных ситуаций.

G2. Отклонение должно быть полным в том смысле, что отсутствие гибкости, недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (т.е. не ограничиваются одним «пусковым механизмом» или ситуацией).

G3. В связи с поведением, отмеченном в пункте G2, отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.

G4. Должны быть данные о том, что отклонение, стабильное и длительное, начиналось в старшем детском или в подростковом возрасте.

G5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодические или хронические состояния из секций от F00– F09 до F70–F79 настоящей классификации могут существовать одновременно с ним или возникать на его фоне.

G6. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органическое заболевание мозга, травма или дисфункция мозга (если выявляется такая органическая обусловленность, следует использовать рубрику F07–).

Примечание. Оценка вышеперечисленных критериев G1–G6 должна основываться на как можно большем количестве источников информации. Несмотря на то что иногда можно получить достаточно данных из одной беседы с пациентом, в качестве общего правила рекомендуется проводить более чем одну беседу с пациентом и получать анамнестические данные от информантов или из предыдущей медицинской документации.

Предлагается разработать субкритерии для определения поведенческих типов, специфических для различных культуральных условий с учетом социальных норм, правил и обязанностей, если в этом имеется необходимость (например, при диссоциальном личностном расстройстве могут потребоваться примеры безответственности и пренебрежения социальными нормами).

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/