3 курс / Фармакология / Микробная терапия

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

дыхательных путей (фарингит, ларингот-	исследование газов крови (PO ,	PCO ,
	2	2
рахеит).	pH) или сатурации кислорода (SaO2) —
Особенности клиники: часто — субфеб-	при тяжелом течении пневмонии и ре-
рильная температура и непродуктивный	шении вопроса о госпитализации больно-
кашель.	ãî â ÎÐÈÒ.
Внелегочная симптоматика:

фарингит;

миалгии;

артралгии;

головная боль;

диарея.

Рентгенография легких:

интерстициальное поражение;

двустороннее поражение.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз внебольничной пневмонии может быть обоснован острым началом, характерной клинической картиной заболевания и данными физикального обследования. Основной критерий диагноза внебольничной пневмонии — выявление инфильтрации при рентгенографии грудной клетки.

Для диагностики пневмонии и оценки тяжести заболевания необходимо проведение лабораторного и инструментального обследования.

Амбулаторные больные:

общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, формула крови);

рентгенография грудной клетки в двух проекциях (по возможности).

Госпитализированные больные:

рентгенография грудной клетки в двух проекциях;

общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты, формула крови);

биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты) ;

бактериологическое исследование мокроты, полученной при глубоком откашливании; диагностическая ценность результатов исследования может быть оценена как высокая при выявлении в ней типичного патогена в концентрации более 105 ÊÎÅ/ìë;

Критерии тяжелого течения пневмонии

К тяжелой внебольничной пневмонии обычно относят случаи заболевания, требующие лечения в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Но в связи с тем, что в разных странах критерии госпитализации пациентов с бронхолегочной патологией в ОРИТ различны, нам представляется более точным следующее определение:

Тяжелая внебольничная пневмония — это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септи- ческого шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.

Выделение пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией в отдельную группу представляется крайне важным, учи- тывая высокий уровень летальности, наличие, как правило, у пациентов тяжелой фоновой патологии, особенности этиологии заболевания и особые требования к антимикробной терапии. При внебольничной пневмонии крайне важно быстро оценить тяжесть состояния пациента и определить необходимость проведения неотложной интенсивной терапии.

Основные критерии тяжелого течения пневмонии:1

острая дыхательная недостаточность:

—частота дыхания > 30 в мин;

—насыщение кислорода <90%;

гипотензия:

—систолическое АД < 90 мм рт.ст.;

—диастолическое АД < 60 мм рт.ст.;

билатеральное или многодолевое поражение;

исследование гемокультуры;

плевральная пункция, бронхоскопия — 1 Для оценки пневмонии как тяжелой необходи-

при необходимости;

мо наличие хотя бы одного критерия

255

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

острая почечная недостаточность (анурия, креатинин в крови > 0,18 ммоль/л, мочевина — >10 ммоль/л);

нарушение сознания;

тяжелая сопутствующая патология1

Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.).

Дополнительные критерии тяжелого течения пневмонии:1

лейкопения (< 4 х 109/Ë);

гипоксемия:

—SaO2 <90%;

—PaO2 < 75 ìì ðò.ñò.;

гемоглобин < 100 г/л;

гематокрит <30%.

Дифференциальный диагноз

В редких случаях внебольничная пневмония может начаться с симптомов "острого живота", что требует проведения дифференциального диагноза с острым аппендицитом, острым холециститом, острым гепатитом. При развитии у пациента такой симптоматики необходимо провести рентгенографию грудной клетки и аускультацию легких.

Ó пожилых пациентов клиническая картина начала заболевания может быть стертой, без выраженной лихорадочной реакции и интоксикации, кашель — скудный (или вообще отсутствует). Часто пневмония у них проявляется нарушениями со стороны ЦНС в виде апатии, сонливости, заторможенности, потери аппетита, спутанности сознания, вплоть до развития сопорозного состояния. Указанная симптоматика, особенно быстро развившаяся, заставляет вра- ча подозревать нарушение мозгового кровообращения. В ряде случаев первыми проявлениями пневмонии становятся внезапное нарушение физической активности, развитие апатии, потеря интереса к окружающему, отказ от еды, недержание мочи, что иногда ошибочно трактуются как проявление сенильной деменции. Декомпенсация фоновых заболеваний (ХОБЛ, сердечная

1Застойная сердечная недостаточность IIБ-III ст., цирроз печени, декомпенсированный сахарный диабет, ХПН

недостаточность, сахарный диабет) может выступать на первый план в клинических проявлениях пневмонии у пациентов пожилого возраста.

Изменения на рентгенограмме легких требуют проведения дифференциального диагноза между внебольничной пневмонией и туберкулезом легких, раком легких, застойной сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии.

Клинические рекомендации

Установление диагноза пневмонии является безусловным показанием к назначе- нию антимикробной терапии, которая в подавляющем большинстве случаев проводится на эмпирической основе, учитывая сложности уточнения этиологии заболевания в конкретной клинической ситуации. Планирование эмпирической терапии основывается на вероятной этиологии заболевания в зависимости от клиниче- ской ситуации, тяжести пневмонии и наличия осложнений, а также данных об эффективности антимикробных препаратов, полученных в контролируемых клинических исследованиях.

Схемы антимикробной терапии внебольничной пневмонии представлены ниже.

Амбулаторные пациенты

В амбулаторной практике предпочтение следует отдавать назначению антимикробных ЛС внутрь. ЛС выбора являются пероральные пенициллины или цефалоспорины II поколения. Парентеральное введение антибиотиков оправдано только в случае невозможности приема лекарства внутрь.

Нетяжелая пневмония у пациентов до 65 лет без сопутствующих заболеваний2

Внутрь 7—10 сут;3: Амоксициллин 500 мг 3 р/сут;

2 Тяжелая сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточ- ность, цирроз печени.

3Ориентировочные сроки антимикробной терапии. Критерии прекращения лечения указаны ниже.

256

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 р/сут; Цефуроксим аксетил 500 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (особенно при подозрении на атипичную этиологию):

Внутрь 7—10 сут: Доксициклин 100 мг 2 р/сут;

Кларитромицин 500 мг 2 р/сут; Мидекамицин 400 мг 3 р/сут; Рокситромицин 150 мг 2 р/сут; Спирамицин 3 млн МЕ 2 р/сут; Телитромицин 800 мг 1 р/сут; Эритромицин 500 мг 4 р/сут или Азитромицин внутрь 5 сут 500 мг в первые сутки, затем 250 мг 1 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 1 р/сут 5—7 сут: Гатифлоксацин 400 мг; Левофлоксацин 500 мг; Моксифлоксацин 400 мг. Внутрь 3 р/сут 7—10 сут:

Цефаклор 500 мг.

Нетяжелая пневмония у пациентов старше 65 лет или с сопутствующими заболеваниями1

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 5—10 сут: Амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 р/сут; Гатифлоксацин 400 мг 1 р/сут;

Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Цефуроксим аксетил 500 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 7—10 сут: Доксициклин 100 мг 2 р/сут; Цефаклор 500 мг 3 р/сут.

Госпитализированные пациенты

У госпитализированных больных подразумевается более тяжелое течение пневмонии, поэтому целесообразно начинать терапию с парентеральных антибиотиков. Через 3—4 дня лечения при достижении клиниче- ского эффекта (нормализация температу-

1 Тяжелая сердечная недостаточность, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточ- ность, цирроз печени.

ры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания) возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антимикробной терапии. При легком течении пневмонии у госпитализированных больных допускается начинать терапию с перорального приема антимикробных препаратов.

Нетяжелая пневмония

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в или в/м 7—10 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут; Ампициллин 1 г 4 р/сут; Цефуроксим 1,5 г 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в или в/м 7—10 сут: Цефотаксим 1 г 3 р/сут; Цефтриаксон 1 г 1 р/сут.

При неэффективности стартовой терапии

в течение 48 часов к лечению следует добавить:

В/в в виде медленной инфузии 5—7 сут: Кларитромицин 500 мг 2 р/сут; Спирамицин 1,5 млн МЕ 3 р/сут; Эритромицин 600 мг 3 р/сут.

При легкой пневмонии допускается следующее назначение:

Внутрь 5—7 сут:

Азитромицин 500 мг в первые сутки, затем 250 мг 1 р/сут; Амоксициллин 500 мг 3 р/сут;

Кларитромицин 500 мг 1 или 2 р/сут; Мидекамицин 400 мг 3 р/сут; Рокситромицин 150 мг 2 р/сут; Спирамицин 3 млн МЕ 2 р/сут.

Тяжелая пневмония

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 7—10 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут + Макролид2; Цефотаксим 1—2 г 3 р/сут + Макролид2;

Цефтриаксон 1—2 г 1 р/сут + Макролид2.

2Макролиды для парентерального применения: кларитромицин 500 мг 2 р/сут, спирамицин 1,5 млн МЕ 3 р/сут, эритромицин 600 мг 3—4 ð/ñóò

257

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 1 р/сут 7—10 сут: Левофлоксацин 500 мг; Моксифлоксацин 400 мг.

Осложненная внебольничная пневмония (деструкция, абсцедирование, эмпиема)

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 14—21 сут: Тикарциллин/клавуланат 3,2 г 3 р/сут; Цефотаксим 2 г 3 р/сут + Линкомицин 600 мг 3 р/сут (или клиндамицин 500 мг 4 р/сут); Цефтриаксон 2 г 1 р/сут + Линкомицин 600 мг 3 р/сут (или Клиндамицин 500 мг 4 р/сут).

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 14—21 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Моксифлоксацин 500 мг 1 р/сут; Офлоксацин 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Хлорамфеникол 500 мг 4 р/сут + Гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут; Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут; Эртапенем 1 г 1 р/сут.

При неэффективности режима стартовой антимикробной терапии необходимо повторить попытку уточнения этиологии заболевания (исследование мокроты, плевральной жидкости, содержимого абсцесса, гемокультуры). Целесообразна консультация торакального хирурга для решения вопроса о возможности хирургического ле- чения.

Второй этап антимикробной терапии ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â 14—21ñóò:

Имипенем 500 мг 3 р/сут; Меропенем 500 мг 3 р/сут; Цефепим 2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут.

При развитии эмпиемы плевры наряду с адекватной антимикробной терапией необходимо своевременно начать хирургиче- ское лечение. Наиболее надежными схемами антимикробной терапии при эмпиеме плевры являются:

Â/â 14—21 ñóò:

Имипенем 0,5—1 г 3 р/сут; Меропенем 0,5—1 г 3 р/сут; Цефепим 2 г 2 р/сут + Метронидазол 500 мг 3 р/сут ± Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

В/в 14—21сут: Пиперациллин/тазобактам 4,5 г 3 р/сут+ Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут; Ципрофлоксацин 400 мг 2—3 р/сут + Клиндамицин 500 мг 4 р/сут; Цефотаксим 2 г 3—4 р/сут + Клиндамицин 500 мг 4 р/сут + Амикацин 15 мг/кг 1 р/сут.

Внебольничная пневмония у беременных

ЛС выбора (схемы лечения):

Амоксициллин внутрь 500 мг 3 р/сут; Амоксициллин/клавуланат внутрь 625 мг 3 р/сут или в/в 1,2 г 3 р/сут; Ампициллин в/в или в/м 1 г 4 р/сут; Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3 р/сут; Цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут; Цефуроксим в/в или в/м 1,5 г 3 р/сут; Цефуроксим аксетил внутрь 500 мг 2 р/сут.

При аллергии к бета-лактамам:

Спирамицин внутрь 3 млн МЕ 2 р/сут или в/в 1,5 млн МЕ 3 р/сут.

Этиотропная терапия

ЛС выбора при установленной этиологии внебольничной пневмонии:

S. pneumoniae, чувствительный к пенициллину:

5—7 ñóò:

Бензилпенициллин в/в или в/м 1 млн ЕД 6 р/ сут; Амоксициллин внутрь 0,5 г 3 р/сут;

Линкомицин в/в или внутрь 600 мг 3 р/сут; Цефотаксим в/в или в/м 1 г 3 р/сут;

Цефтриаксон в/в или в/м 1 г 1 р/сут. S. pneumoniae, устойчивый к пенициллину:

5—7 ñóò:

Ванкомицин в/в 1 г 2 р/сут; Моксифлоксацин в/в или внутрь 400 мг 1 р/сут; Цефепим в/в 2 г 2 р/сут.

258

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

S. aureus, чувствительный к оксациллину:

10—14 сут: Амоксициллин/клавуланат в/в 1,2 г 3 р/сут;

Клиндамицин в/в или в/м 500 мг 4 р/сут; Линкомицин в/в или в/м 600 мг 3 р/сут; Оксациллин в/в 2 г 4 р/сут; Цефазолин в/в или в/м 1—2 г 2—3 р/сут; Цефуроксим в/в 1,5 г 3 р/сут.

S. aureus, устойчивый к оксациллину:

2 р/сут 10—14 сут: Ванкомицин в/в 1 г; Линезолид внутрь 600 мг;

Рифампицин в/в или внутрь 300 мг + Ципрофлоксацин в/в 400 мг (или котримоксазол в/в или внутрь 960 мг).

K.pneumoniae: 7—10 ñóò:

Левофлоксацин в/в 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут; Цефепим в/в 1—2 г 2 р/сут; Цефотаксим в/в или в/м 1—2 г 3 р/сут; Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г 1 р/сут; Ципрофлоксацин в/в 400 мг 2 р/сут.

L.pneumophila:

2 р/сут 21 сут: Рифампицин в/в 300 мг +

Эритромицин в/в (кларитромицин в/в); Рифампицин в/в 300 мг + Фторхинолон в/в.

Ошибки и необоснованные назначения

Основные ошибки и случаи необоснованного назначения антимикробных ЛС при внебольничной пневмонии приведены ниже.

Ошибками лечения внебольничной пневмонии также являются:

Комбинированное назначение антибиотиков (два и более ЛС) в амбулаторной практике при нетяжелой пневмонии — в контролируемых исследованиях доказана эффективность адекватных антибиотиков в режиме монотерапии; стартовая комбинированная терапия не улуч- шает прогноз.

Назначение антибиотиков с нистатином. Установлено, что у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции на фоне антибиотикоте-

рапии не увеличен. Кроме того, нистатин не всасывается, поэтому не предотвращает развитие кандидоза слизистых полости рта и половых органов.

Применение антибиотиков перорально в неадекватных дозах, например, эритромицина в суточной дозе менее 2 г, ампициллина — менее 3 г, ципрофлоксацина — менее 1 г.

Антимикробные лекарственные средства, применение которых при внебольничной пневмонии неоправданно и малоэффективно

Ампициллин (перорально):

низкая биодоступность — концентрации в ткани легких меньше терапевтических;

побочные эффекты при пероральном применении.

Ампициллин/оксациллин:

нерациональная комбинированная форма антибиотиков — доза ампициллина существенно меньше терапевтической.

Гентамицин:

отсутствие активности против пневмококков;

низкая концентрация в бронхолегочной ткани;

токсичность.

Ко-тримоксазол:

высокий уровень устойчивости пневмококков и гемофильной палочки;

потенциальная токсичность.

Оксациллин:

уступает аминопенициллинам в активности против пневмококка;

не действует на гемофильную палочку.

Пероральные цефалоспорины III поколения — цефтибутен, цефиксим:

очень слабая активность против пневмококков;

стоимость выше, чем у цефалоспоринов II поколения и аминопенициллинов.

Фторхинолоны I поколения — ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин:

низкая активность против пневмококков;

риск клинического неуспеха при пневмо-

нии, вызванной устойчивыми штаммами. Цефалоспорины I поколения — цефазо-

лин, цефалексин:

259

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

неактивны против гемофильной палоч- ки;

уступают пенициллинам по действию на пневмококки.

Оценка эффективности антимикробной терапии

Первоначальная оценка эффективности лечения проводится через 48—72 часа от начала антимикробной терапии по снижению температуры и интоксикации. Окон- чательная оценка эффекта проводится после завершения курса антимикробной терапии по динамике клинических симптомов, лабораторных показателей и рентгенологической картины.

Продолжительность антимикробной терапии

Ïðè неосложненной внебольничной пневмонии антимикробная терапия может быть завершена по достижении стойкой (в течение 3—4 дней) нормализации температуры тела (максимальная дневная температура не превышает 37,5°С). При таком подходе длительность лечения обычно составляет 7—10 äíåé. Ïðè пневмонии стафилококковой этиологии срок антимикробной терапии обычно больше — до двух недель, при установленной легионеллезной пневмонии — не менее трех недель. Длительность антимикробной терапии осложненной пневмонии определяют индивидуально, и, как правило, она составляет не менее двух недель.

Критерии достаточности антимикробной терапии пневмонии:

температура < 37,5 °Ñ;

отсутствие интоксикации;

отсутствие дыхательной недостаточности;

отсутствие гнойной мокроты;

количество лейкоцитов в крови < 10 109/Л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%;

отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических

Таблица 49. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антимикробной терапии или замены антибиотика

Клинические	Пояснения
признаки
Стойкий субфебри-	При отсутствии других при-
литет (температура	знаков бактериальной инфек-
тела в пределах	ции может быть проявлением
37,0—37,5 °Ñ)	неспецифического воспале-
	ния, постинфекционной асте-
	нии (вегетативной дисфунк-
	ции), медикаментозной лихо-
	радки
Сохранение оста-	Могут сохраняться в течение
точных изменений	1—2 мес после перенесенной
на рентгенограмме	пневмонии
(инфильтрация, уси-
ление рисунка)
Сухой кашель	Может сохраняться в течение
	1—2 мес после перенесенной
	пневмонии, особенно у куря-
	щих и пациентов с ХОБЛ
Сохранение хрипов	Сухие хрипы могут сохранять-
при аускультации	ся в течение 3—4 нед и более
	после перенесенной пневмо-
	нии; они отражают естествен-
	ное течение заболевания (ло-
	кальный пневмосклероз на
	месте фокуса воспаления)
Увеличение СОЭ	Неспецифический показа-
	тель, не являющийся призна-
	ком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся сла-	Проявления постинфекцион-
бость, потливость	ной астении

признаков заболевания не является показанием к продолжению антимикробной терапии или ее модификации (òàáë. 49). В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самостоятельно или под влиянием симптоматической терапии. Вместе с тем, при длительно сохраняющейся клинической или рентгенологиче- ской симптоматике пневмонии необходимо провести целенаправленную дифференциальную диагностику для исключения следующих заболеваний:

локальная бронхиальная обструкция (опухоль);

туберкулез;

рецидивирующая тромбоэмболия легоч- ной артерии;

застойная сердечная недостаточность;

медикаментозная лихорадка.

260

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

Госпитальная пневмония

	Указатель описаний ЛС		Госпитальная		(приобретенная	â	стационаре)
			пневмония определяется как пневмония, развив-
	Азолы
		905	шаяся через 48 и более часов после госпитализа-
	Флуконазол		ции при условии отсутствия какой-либо инфек-
	Дифлюкан	753
	Медофлюкон	813	ции на момент поступления пациента в стаци-
	Микомакс	820	онар. Синонимы госпитальной пневмонии — но-
	Флукозан	905	зокомиальная		и внутрибольничная		пневмония.
	Аминогликозиды
	Амикацин	708	Госпитальная пневмония характеризуется появ-
	Гликопептиды	737	лением нового легочного инфильтрата на рентге-
	Ванкомицин		нограмме в сочетании с клиническими данными,
	Эдицин	957
	Карбапенемы		подтверждающими наличие легочной инфекции
	Эртапенем		(новая волна лихорадки, ознобы, появление или
	Линкозамиды
			усиление кашля, гнойная мокрота и др.).
	Клиндамицин	789
	Линкомицин	805
	Нитроимидазолы		Госпитальная пневмония является третьей по часто-
	Метронидазол	816
			те внутрибольничной инфекцией (после мочевых и
	Оксазолидиноны
	Линезолид	805	раневых инфекций), однако является наиболее тяже-
	Зивокс	761	лой: в структуре инфекционной летальности в стаци-
	Пенициллины
			онаре госпитальная пневмония занимает первое мес-
	Амоксициллин/клавуланат	717
	Амоксиклав	709	то. Точные данные о частоте госпитальной пневмонии
	Аугментин	726	установить сложно из-за отсутствия статистических
	Медоклав	813
			отчетов. Согласно данным, приводимым большинст-
	Оксациллин	840
	Пиперациллин/тазобактам	853	вом исследователей, частота развития госпитальной
	Тикарциллин/клавуланат	901	пневмонии в отделениях общего профиля составляет
	Полиены
			от 4 до 10 случаев на 1000 госпитализированных
	Амфотерицин В
	Рифамицины	865	больных. Более высокая частота пневмонии наблюда-
	Рифампицин		ется в ОРИТ — 15—20%, особенно у больных, находя-
	Хинолоны и фторхинолоны
			щихся на ИВЛ (18—60%). Летальность при госпиталь-
	Левофлоксацин	802
	Таваник	894	ной пневмонии составляет от 8 до 20%, а в ОРИТ —
	Моксифлоксацин	824	свыше 20%.
	Авелокс	700
				Госпитальная пневмония с разной частотой встреча-
	Офлоксацин	846
	Заноцин	760	ется в любых отделениях стационара, причем наибо-
	Офлоксин	848	лее часто наблюдается в отделениях торакальной и аб-
	Пефлоксацин	850
			доминальной хирургии, травматологических и невро-
	Абактал	699
	Ципрофлоксацин	952	логических отделениях.
	Ципробай	951		Факторы, предрасполагающие к		развитию госпи-
	Ципролет	954
			тальной пневмонии:
	Цифран	956
	Цефалоспорины	929		ÈÂË;
	Цефазолин			аспирация;
	Цефоперазон/сульбактам
				нарушение сознания;
	Сульперазон	885
	Цефотаксим	940		торако-абдоминальные операции;
	Клафоран	785		нейромышечные заболевания;
	Тиротакс	902
				использование лекарственных средств — антацидов,
	Цефтазидим	942
	Цефтриаксон	946		Í2-блокаторов, глюкокортикоидов.
	Лендацин	803
				Госпитальная пневмония развивается, как правило,
	Мегион	812
	Офрамакс	849	на фоне тяжелой сопутствующей патологии, сопровож-
	Цефурокcим	942	дающейся серьезными метаболическими, циркулятор-
	Аксетин	707	ными нарушениями или иммунодефицитом. Среди со-
	Кетоцеф	779

путствующих заболеваний, способствующих развитию

261

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

инфекционных осложнений в стационаре, в том числе пневмонии, следует выделить хронические бронхолегочные заболевания (хронический бронхит, эмфизема, астма), алкогольную и наркотическую зависимость, сахарный диабет, цирроз печени, хроническую почечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность III стадии, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию. Предрасположены к развитию пневмонии также больные, полу- чающие постоянную терапию системными глюкокортикоидами, цитостатиками.

Длительная антибиотикопрофилактика

âхирургии способствует развитию госпитальной пневмонии в результате снижения колонизационной резистентности: на фоне приема антимикробных ЛС происходит элиминация сапрофитной микрофлоры верхних отделов дыхательных путей, что создает условия для быстрой орофарингеальной колонизации госпитальными штаммами микроорганизмов и их проникновения в нижние отделы дыхательных путей

âрезультате микроаспирации.

Этиология

Этиология госпитальной пневмонии характеризуется значительным разнообразием, что затрудняет планирование эмпириче- ской терапии. Причиной этого являются существенные изменения микрофлоры пациента после госпитализации, что вызвано колонизацией его кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, циркулирующими в стационаре (внутрибольничными штаммами). К факторам, повышающим риск подобной колонизации, относятся длительность пребывания пациента в стационаре, предшествующее применение антибиотиков (с лечебной или профилактической целью), характер сопутствующей патологии.

Госпитальную пневмонию могут вызывать практически все условно-патогенные микроорганизмы. При этом пневмония у пациентов, не получавших антимикробных ЛС, скорее всего, будет обусловлена нормальной микрофлорой верхних дыхательных путей с естественным уровнем анти-

биотикочувствительности — S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, некоторыми энтеробактериями.

При госпитальных пневмониях, развившихся на ИВЛ (ГПивл), или пневмониях, развившихся на фоне или после лечения (профилактики) антибиотиками, ведущую роль играют госпитальные штаммы микроорганизмов:

представители семейства Enterobacteriaceae, прежде всего K. pneumoniae,

E. coli è Enterobacter spp.;

S. aureus;

Acinetobacter spp.;

P. aeruginosa.

Последний микроорганизм более харак-

терен для пневмоний, связанных с ИВЛ, однако может быть причиной развития госпитальной пневмонии и в отделениях общего профиля при наличии таких предрасполагающих факторов, как длительная предшествующая терапия антибиотиками широкого спектра действия, прием глюкокортикоидов, некоторые бронхолегоч- ные заболевания (бронхоэктазы, муковисцидоз).

В некоторых ситуациях этиология госпитальной пневмонии с высокой вероятностью может быть предположена исходя из условий возникновения заболевания или характера сопутствующей патологии.

Факторы риска обнаружения некоторых возбудителей госпитальной пневмонии

Acinetobacter spp.:

предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра;

иммунодефицитные состояния.

H. influenzae:

курение;

хронический бронхит.

P. aeruginosa:

ÈÂË;

предшествующее лечение антибиотиками широкого спектра;

прием глюкокортикоидов;

бронхоэктазы;

муковисцидоз.

S. aureus:

травма головы;

внутривенное употребление наркотиков;

262

Глава 10. Инфекции нижних дыхательных путей

сахарный диабет;

почечная недостаточность;

ÈÂË.

Анаэробы:

аспирация;

нарушение сознания.

Патогенез

Основные положения патогенеза бронхолегочной инфекции, изложенные в статье "Внебольничная пневмония", верны и для госпитальной пневмонии. Среди основных патогенетических механизмов попадания возбудителя в респираторные отделы легких для госпитальной пневмонии наиболее значимы два — аспирация секрета ротоглотки и гематогенное распространение из очага инфекции. При ГПивл существенное значение имеет аэрозольный механизм инфицирования легких.

Клинические признаки и симптомы

Наиболее характерные клинические признаки заболевания описаны на примере внебольничной пневмонии. При госпитальной пневмонии медленнее развивается симптоматика и меньше клинических проявлений болезни.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Критерии диагноза госпитальной пневмонии:

Рентгенографические: долевая или оча- говая инфильтрация.

Клинические (наличие минимум двух признаков):

температура 38 °Ñ è âûøå;

одышка (частота дыхания > 20 в мин);

появление или усиление кашля;

наличие гнойной мокроты;

нарушение сознания.

Физикальные (минимум один признак):

ассиметричные влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы, и/или ослабление дыхания, и/или крепитация;

притупление при перкуссии;

бронхиальное дыхание.

Лабораторные:

лейкоцитоз > 12 109/Л или лейкопения < 4 109/Ë;

сдвиг влево (палочкоядерных нейтрофилов > 6%) и/или абсолютный нейтрофилез.

Микробиологические:

выделение типичного возбудителя из мокроты или материала, полученного инвазивным методом в диагностически значимом титре;

положительная гемокультура.

В процессе диагностики госпитальной пневмонии должны быть решены три равнозначные задачи:

диагностика легочной инфекции;

уточнение этиологического диагноза;

оценка тяжести и прогноза заболевания.

Первым этапом диагностического поиска является уточнение наличия легочной инфекции. Лихорадка является наиболее ранним клиническим признаком пневмонии или инфекции другой локализации, однако существует много других, неинфекционных, причин госпитальной лихорадки. В то же время следует помнить, что у пожилых и ослабленных пациентов с заболеваниями ЦНС, пневмония может протекать без лихорадки, что существенно осложняет диагностику.

Важный диагностический признак пневмонии — появление инфильтрации на рентгенограмме, однако следует отметить, что чувствительность рентгенографиче- ского исследования в диагностике пневмонии составляет 50—78%. Необходимо учи- тывать заболевания, при которых также могут регистрироваться инфильтраты в легких на рентгенограмме:

застойная сердечная недостаточность;

ателектаз;

тромбоэмболия легочной артерии;

респираторный дистресс-синдром у взрослых;

туберкулез;

системные васкулиты;

медикаментозные инфильтраты.

Âнекоторых ситуациях при пневмонии могут отсутствовать характерные ин-

263

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

фильтративные изменения. К ним относятся ранние сроки заболевания (< 24 ч), дегидратация, нейтропения.

Таким образом, отсутствие инфильтрации на рентгенограмме не исключает диагноза госпитальной пневмонии, а ее нали- чие не всегда безусловно подтверждает этот диагноз.

Диагностика госпитальной пневмонии должна проводиться с учетом комплекса клинических, рентгенологических, лабораторных и микробиологических критериев (см. выше).

Важным этапом диагностического поиска является уточнение этиологического диагноза госпитальной пневмонии. Программа микробиологической диагностики пневмонии включает исследование мокроты и крови. К сожалению, примерно у половины пациентов с госпитальной пневмонией, особенно на ранних стадиях заболевания, не удается получить адекватные пробы мокроты для микробиологического исследования (отсутствие продуктивного кашля, гнойной мокроты, а также затруднение откашливания). Бактериемия при госпитальной пневмонии наблюдается только у 20% пациентов. Кроме того, могут возникнуть сложности в правильной интерпретации результата исследования при выделении из мокроты клинически значи- мого микроорганизма. При выделении ка- кого-либо микроорганизма у исследователя возникают два основных вопроса:

Является ли выделенный микроорганизм возбудителем легочной инфекции, или материал был контаминирован флорой верхних дыхательных путей?

Является ли выделенный микроорганизм возбудителем инфекции или отражает колонизацию слизистых дыхательных путей?

Для ответа на первый вопрос врач должен быть уверен в правильности забора мокроты для исследования. Ниже перечислены правила получения проб мокроты для исследования и оценки их адекватности.

Забор мокроты следует проводить до на- чала антибиотикотерапии.

Забор мокроты осуществляется â ïðè-

Таблица 50. Количественные критерии оценки этиологической значимости микроорганизмов, выделенных из материала, полученного из нижних дыхательных путей

Метод получения материала Критерий значимости (КОЕ/мл)

Мокрота	³ 106
Эндотрахеальный аспират	³ 106
Бронхоальвеолярный лаваж	³ 104
"Защищенные" щетки	³ 103

сутствии медперсонала с соблюдением правил гигиены (до еды и после туалета полости рта).

Мокрота собирается в стерильные контейнеры.

Необходимо осуществлять быструю доставку (не более 2 ч) материала в лабораторию.

Необходимо проводить оценку пригодности доставленного материала (микроскопия окрашенного препарата); критерии пригодности — > 25 нейтрофилов и < 10 эпителиальных клеток в поле зрения при стократном увеличении.

В тех случаях, когда не удается получить пригодные для исследования образцы мокроты, или в случае, когда пневмония принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность получения материала с помощью инвазивных методов (фибробронхоскопия с мини-БАЛ или "защищенная" биопсия слизистой оболочки с помощью "защищенных" щеток или катетеров).

Для разграничения колонизации от инфекции следует проводить количественную оценку выделенных микроорганизмов. Диагностически значимые титры микроорганизмов различаются в зависимости от способа получения материала (òàáë. 50).

Этиологическая значимость выделенных микроорганизмов при госпитальной пневмонии Типичные возбудители:

Acinetobacter spp.;

Enterobacteriaceae: E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia spp., M. morganii;

264