3 курс / Фармакология / Микробная терапия
.pdf
Глава 14. Хирургические инфекции
Лимфаденит
Указатель описаний ЛС
Линкозамиды
Клиндамицин
Линкомицин
Пенициллины
Амоксициллин/клавуланат
Острое воспаление лимфатических узлов, возникающее как вторичное заболевание при заносе инфекции из первичного гнойного очага или как проявление специфических инфекций (туберкулеза, актиномикоза, сифилиса, чумы, туляремии и др.).
Амоксиклав
Аугментин
Медоклав
Цефалоспорины
Цефадроксил
Цефазолин
Этиология
Неспецифический лимфаденит вызывается стафилококками, реже — стрептококками. Не исключена этиологическая роль других бактерий или вирусов.
928При прогрессировании гнойного воспаления воз-
929можны абсцедирование в узле, формирование флегмоны.
Клинические признаки и симптомы
Начальные проявления — плотные болезненные и увеличивающиеся лимфатические узлы различной локализации.
В это период отмечаются повышение температуры тела, нарастание слабости, ограничение движения конечности из-за болей. В анализах крови изменения, типичные для воспалительного процесса.
Клинические рекомендации
При начальных проявлениях наряду с активным лече- нием основного очага инфекции возможно консервативное лечение лимфаденита физиотерапевтическим воздействием на область узлов (УВЧ, кварц), а также повязки с мазями из ПЭГ основе.
При выявлении гнойного очага в области узла показано оперативное лечение — хирургическая обработка, тщательное удаление расплавленных гноем тканей, тампонада с мазями на ПЭГ основе.
ЛС выбора (схемы лечения):
Внутрь 3—5 сут:
Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут; Цефадроксил по 1 г 2 р/сут.
В/в или в/м 3—5 сут: Цефазолин по 1 г 2 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
3—5 ñóò:
Клиндамицин внутрь по 0,3 г 4 р/сут или в/в, в/м по 0,45—0,6 г 3 р/сут; Линкомицин внутрь по 0,5 г 3 р/сут или в/в, в/м по 0,6 г 3 р/сут.
355
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Лимфангиит
Указатель описаний ЛС |
|
|
Лимфангиит (устаревшие названия: ангиолейцит, |
|
|
|
лимфангиит, лимфангоит) — острое воспаление лим- |
||
|
|
|
||
Антисептики |
|
|
фатических узлов и сосудов в результате распростра- |
|
|
|
нения из других очагов инфекции (панариция, фу- |
||
и раневые покрытия |
|
|
||
|
|
рункула, карбункула, инфицированных ссадин, ран). |
||
Сульфаниламид/аминитрозол |
|
|
||
Линкозамиды |
|
|
Различают серозный è гнойный, острый è хрониче- |
|
Клиндамицин |
789 |
|
||
|
ñêèé, капиллярный è стволовой лимфангиит. |
|||
Линкомицин |
805 |
|
||
|
|
|||
Макролиды |
|
|
|
|
|
|
Этиология |
||
Кларитромицин |
783 |
|
||
Биноклар |
733 |
|
В зависимости от источника инфекции острый лим- |
|
Клабакс |
783 |
|
фангиит вызывается чаще всего пиогенным стрепто- |
|
Клацид |
788 |
|
кокком или золотистым стафилококком, значительно |
|
Фромилид |
909 |
|
реже — кишечной палочкой. |
|
Рокситромицин |
869 |
|
|
|
Рулид |
871 |
|
Патогенез |
|
|
|
|
||
Нитрофураны |
|
|
При попадании микроорганизмов или их токсинов в |
|
Хинифурил |
921 |
|
межтканевые щели, а затем в лимфатические капил- |
|
|
|
|
||
Пенициллины |
|
|
ляры в стенке лимфатического сосуда проявляются |
|
Амоксициллин/клавуланат |
717 |
|
воспалительные изменения. |
|
Амоксиклав |
709 |
|
При распространении инфекции на регионарные |
|
Аугментин |
726 |
|
лимфатические узлы развивается лимфаденит. |
|
Медоклав |
813 |
|
В зависимости от распространенности воспалитель- |
|
Цефалоспорины |
|
|
ного процесса различают поверхностный è глубокий |
|
|
|
лимфангиит. |
||
Цефадроксил |
928 |
|
||
|
|
|||
Цефалексин |
932 |
|
|
|
Оспексин |
845 |
|
Клинические признаки и симптомы |
|
Цефуроксим |
946 |
|
|
|
Лимфангиит обычно возникает на фоне гнойно-воспали- |
||||
Аксетин |
707 |
|
||
|
тельного процесса. Развитие лимфангиита сопровожда- |
|||
Кетоцеф |
779 |
|
||
|
ется значительным ухудшением общего состояния паци- |
|||
Цефуроксим аксетил |
|
|
||
|
|
ента, повышением температуры тела до 39îÑ è âûøå, îç- |
||
Другие |
|
|
нобом. В этот период на конечности появляются яр- |
|
антибактериальные ЛС |
|
|
ко-красные болезненные при пальпации тяжи, нарастает |
|
Хлорамфеникол/метилурацил 927 |
|
отек тканей. Вовлечение в гнойно-воспалительный про- |
||
Хлорамфеникол/ |
|
|
||
|
|
цесс окружающих тканей может привести к формиро- |
||
сульфадиметоксин/ |
|
|
||
|
|
ванию абсцесса, флегмоны, тромбофлебиту, сепсису. |
||
метилурацил/тримекаин |
928 |
|
||
|
|
|||
Диагноз устанавливают по клиническим проявлениям заболевания. При выраженном отеке конечности с помощью УЗИ необходимо уточнить вовлеченность в воспалительный процесс глубоких лимфатических сосудов и вен.
Клинические рекомендации
Лечение лимфангиита начинается с тщательной санации основного гнойного очага, иммобилизации конечности, назначения общей и местной антимикробной терапии.
356
Глава 14. Хирургические инфекции
Нетяжелая инфекция
ЛС выбора (схемы лечения):
Внутрь 3—5 сут: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут; Цефадроксил по 1 г 2 р/сут;
Цефалексин по 500 мг 4 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Внутрь 4 р/сут 3—5 сут: Клиндамицин по 300 мг .
Внутрь 2 р/сут 3—5 сут: Кларитромицин по 500 мг; Рокситромицин по 150 мг; Цефуроксим аксетил по 500 мг.
Тяжелая инфекция
ЛС выбора (схемы лечения):
В/в 3 р/сут 5—7 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г.
Â/â èëè â/ì 5—7 ñóò:
Клиндамицин по 300—450 мг 3—4 р/сут; Линкомицин по 600 мг 3 р/сут; Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут.
Местно при инфильтративной форме лимфангиита применяются компрессы на всю конечность с мазями на ПЭГ основе:
Хлорамфеникол/метилурацил;
Хлорамфеникол/сульфадимeтоксин/
метилурацил/тримекаин;
Сульфаниламид/аминитрозол; Хинифурил 0,5%.
357
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Мастит
Указатель описаний ЛС |
|
|
Мастит — острое гнойное заболевание молочной |
||
|
|
железы. До 85% случаев заболевание развивается в |
|||
|
|
|
|||
Антисептики |
|
|
лактационном послеродовом периоде. В 10—15% |
||
|
|
случаев мастит встречается у некормящих и в |
|||
и раневые покрытия |
|
|
|||
|
|
0,5—1% — у беременных. |
|||
Диоксиколь |
|
|
|||
Сульфаниламид/аминитрозол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Гликопептиды |
|
|
Этиология |
||
Ванкомицин |
737 |
|
|
|
|
Из гноя в 96% случаев выделяется золотистый стафи- |
|||||
Эдицин |
957 |
|
|||
Карбапенемы |
|
|
лококк в монокультуре, значительно реже — в ассоци- |
||
|
|
ации со стрептококками. |
|||
Имипенем/циластатин |
768 |
|
|||
|
|
Стафилококки, как правило, чувствительны к окса- |
|||
Меропенем |
815 |
|
|
||
|
циллину, в редких случаях (сразу после родов) воз- |
||||
Линкозамиды |
|
|
|||
789 |
|
можны оксациллинорезистентные штаммы. |
|||
Клиндамицин |
|
|
|
||
Линкомицин |
805 |
|
|
|
|
Оксазолидиноны |
|
|
Патогенез |
||
Линезолид |
805 |
|
Входными воротами для инфекции чаще всего стано- |
||
Зивокс |
761 |
|
|||
|
вятся трещины соска, возможно интраканаликуляр- |
||||
|
|
|
|||
Пенициллины |
|
|
ное проникновение во время кормления или сцежива- |
||
Амоксициллин/клавуланат |
717 |
|
ния молока. Нельзя исключать и гематогенный или |
||
Амоксиклав |
709 |
|
лимфогенный путь проникновения инфекции из эндо- |
||
Аугментин |
726 |
|
генных источников. |
||
Медоклав |
813 |
|
|
Возникновению мастита способствуют: |
|
Оксациллин |
840 |
|
|
лактостаз; |
|
Тикарциллин/клавуланат |
901 |
|
|
сопутствующие заболевания. |
|
Фузидины
Фузидиевая кислота
Хиноксалины
Диоксидин
Цефалоспорины
Цефадроксил
Цефазолин
Цефуроксим
Аксетин
Кетоцеф
Цефуроксим аксетил
Другие антибактериальные ЛС
Хлорамфеникол/
сульфадиметоксин/
метилурацил/тримекаин
911 |
Клинические признаки и симптомы |
||
|
|||
750 |
В зависимости от расположения гнойного процесса |
||
мастит может быть интерстициальным, паренхима- |
|||
|
|||
928 |
тозным è ретромаммарным. |
||
|
Фазы гнойного мастита: |
||
929 |
|
||
|
серозная (начальная); |
||
946 |
|||
|
острая инфильтративная; |
||
707 |
|
||
|
абсцедирующая; |
||
779 |
|
||
|
флегмонозная; |
||
|
|||
|
|
гангренозная; |
|
|
|
хроническая инфильтративная. |
|
|
|
Серозная фаза мастита начинается остро с появле- |
|
|
ния резкой болезненности во всей железе и ее значи- |
||
928тельного уплотнения. Температура тела повышается до 39îÑ.
Âострой инфильтративной фазе к указанным симптомам присоединяется плотный инфильтрат в одном или нескольких квадрантах железы. Усиливаются симптомы интоксикации, состояние больной значи- тельно ухудшается. Можно обнаружить увеличенные болезненные подмышечные лимфатические узлы.
358
Глава 14. Хирургические инфекции
Абсцедирующая, флегмонозная è гангренозная фазы становятся результатом недостаточно активного лечения мастита в серозной или инфильтративной фазе.
Грозным осложнением мастита, нередко приводящим к смерти больной, является развитие сепсиса. В сомнительных случа- ях с целью уточнения локализации гнойника или выявления дополнительных скоплений гноя показано УЗИ.
Клинические рекомендации
Соблюдение правил гигиены, подготовка сосков, предупреждение трещин и экскориаций сосков в послеродовом периоде. Контроль полного опорожнения железы от молока после кормления, т.е. предупреждение застоя молока в железе. Профилактика мастита предполагает ликвидацию эндогенных источников инфекции (хрони- ческого тонзиллита, хронического гайморита, кариозных зубов и т. д.).
В инфильтративной фазе мастита эффективны физиотерапевтические методы
воздействия на инфильтрат (УФО, УВЧ- терапия, соллюкс).
РФТ серозной и инфильтративной формы
ЛС выбора (схемы лечения):
Внутрь 5—7 сут: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут; Оксациллин по 1 г 4 р/сут;
Цефадроксил по 1 г 2 р/сут. 3 р/сут 5—7 сут:
Цефуроксим аксетил внутрь по 500 мг 2 р/сут или цефуроксим в/м по 750 мг.
В/м или в/в 5—7 сут: Цефазолин по 1 г 2 р/сут.
При аллергии к бета-лактамам:
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
5—7 ñóò:
Клиндамицин внутрь по 300 мг 4 р/сут или в/м по 450 мг 3 р/сут; Линкомицин внутрь по 500 мг 3 р/сут или в/м по 600 мг 3 р/сут.
Возможно дополнительно применение
2% мази мупироцина на область соска.
Инфекция, вызванная оксациллинорезистентными стафилококками
Â/â 7—10 ñóò:
Ванкомицин по 1 г 2 р/сут. Внутрь 7—10 сут:
Линезолид по 600 мг 2 р/сут; Фузидиевая кислота по 1 г 3 р/сут.
При серозной и инфильтративных формах мастита кормление грудью следует продолжить, при абсцедирующей или флегмонозной — прекратить.
РФТ абсцедирующей формы
Ïðè абсцедирующей форме мастита лече- ние проводится только в хирургическом стационаре, поскольку необходима радикальная операция под общим обезболиванием. Такая тактика абсолютно показана и при флегмонозной и гангренозной фазах мастита. Недопустимо лечение мастита пункционным методом или с помощью небольших разрезов, т. к. это не позволяет правильно оценить состояние тканей и объем поражения гнойным процессом. Операция должна заканчиваться введением тампонов с мазями на ПЭГ основе:
Диоксидиновая мазь 5%; Диоксиколь;
Хлорамфеникол/сульфадимeтоксин/
метилурацил/тримекаин;
Сульфаниламид/аминитрозол.
Антимикробная фармакотерапия
В/в 3 р/сут 7—10 сут: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г; Линкомицин по 600 мг; Цефазолин по 1 г + Метронидазол по 500 мг.
Неэффективная стартовая терапия, гангренозная форма мастита, симптомы сепсиса
В/в 3 р/сут 7—10 сут: Имипенем по 0,5 г; Меропенем по 0,5 г;
Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г.
359
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Нагноившаяся липома
Указатель описаний ЛС
Линкозамиды |
|
Клиндамицин |
789 |
Пенициллины |
|
Амоксициллин/клавуланат |
717 |
Амоксиклав |
709 |
Аугментин |
726 |
Медоклав |
813 |
Цефалоспорины |
|
Цефадроксил |
928 |
Цефуроксим аксетил |
|
Липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани. Спина, боковая поверхность грудной клетки вблизи подмышечной впадины и подмышечная впадина являются местами наиболее частого роста липом, хотя липомы встречаются и во внутренних органах.
Этиология
Возбудителями гнойного процесса чаще всего являются стафилококки (S. aureus, S. epidermidis).
Патогенез
Частое травмирование подкожных липом (тесная одежда, массаж и пр.) может привести к нагноению.
Микроорганизмы могут проникнуть через поврежденную кожу или эндогенно из других очагов инфекции.
Клинические рекомендации
В связи с высоким риском нагноения показано оперативное лечение липомы до развития гнойно-воспали- тельного процесса. С целью предупреждения рецидива подлежит удалению весь узел вместе с капсулой. Радикальности необходимо придерживаться и в случаях нагноения липомы.
Операцию заканчивают тампонадой с мазями на ПЭГ основе:
Диоксиколь;
Хлорамфеникол/сульфадимeтоксин/
метилурацил/тримекаин; Хинифурил 0,5%.
После ликвидации воспалительного процесса, заполнения раны грануляциями накладывают первично отсроченные или ранние вторичные швы с дренированием. На швы накладывают повязку с 1% повидон-иодом или иодопироном, иодовидоном.
Системная антимикробная терапия при своевременном и радикальном хирургическом лечении не требуется.
При невозможности проведения адекватного хирургического лечения
Внутрь 3—5 сут:
Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут; Клиндамицин по 300 мг 4 р/сут; Цефадроксил по 1 г 2 р/сут; Цефуроксим аксетил по 500 мг 2 р/сут.
360
Глава 14. Хирургические инфекции
Панариций
Указатель описаний ЛС |
|
|
Панариций — наиболее частое гнойное заболевание |
|
|
|
кисти в практике амбулаторного врача (25% всех |
||
|
|
|
||
Антисептики |
|
|
первичных больных, обратившихся к хирургу поли- |
|
|
|
клиники). 18% больных с гнойными заболеваниями |
||
и раневые покрытия |
|
|
||
|
|
пальцев направляются в хирургические стационары. |
||
Поливидон-йод |
|
|
||
Поливинилпирролидонйод/ |
|
|
|
|
калия йодид |
|
|
|
|
|
|
Этиология |
||
Линкозамиды |
|
|
||
|
|
Возбудителями панариция чаще становятся стафилокок- |
||
Клиндамицин |
789 |
|
||
|
ки, реже — стрептококки, анаэробные кокки. При дли- |
|||
Линкомицин |
805 |
|
||
Нитрофураны |
|
|
тельном лечении в стационарных условиях возможно |
|
|
|
присоединение госпитальной флоры. Панариций стреп- |
||
Хинифурил |
921 |
|
||
|
тококковой этиологии протекает более доброкачественно, |
|||
Пенициллины |
|
|
||
717 |
|
чем вызванный стафилококком. При укусах причиной |
||
Амоксициллин/клавуланат |
|
панариция может быть анаэробная микрофлора. |
||
Амоксиклав |
709 |
|
||
|
|
|||
Аугментин |
726 |
|
|
|
Патогенез |
||||
Медоклав |
813 |
|
||
Хиноксалины |
|
|
Воротами инфекции обычно являются колотые и резаные |
|
Диоксидин |
750 |
|
раны пальцев, заусенцы, ссадины, царапины, потертости, |
|
Цефалоспорины |
|
|
занозы, открытые переломы, укушенные раны, ожоги. |
|
|
|
Всякий панариций в начальной стадии — это флег- |
||
Цефазолин |
929 |
|
||
Другие |
|
|
мона подкожной клетчатки, начинающаяся на ладон- |
|
|
|
ной поверхности, обычно в мякоти ногтевой фаланги |
||
антибактериальные ЛС |
|
|
||
|
|
или на ее тыльной поверхности, в кожных валиках по |
||
Хлорамфеникол/метилурацил 927 |
|
|||
Хлорамфеникол/ |
|
|
краям ногтя или под его корнем. |
|
сульфадиметоксин/ |
|
|
|
|
метилурацил/тримекаин |
928 |
|
|
|
Классификация |
||||
|
|
|
||
В зависимости от места, глубины процесса и поражения анатомических структур различают:
Поверхностные формы:
кожную;
подногтевую;
подкожную;
паронихию.
Глубокие формы:
сухожильную;
суставную;
костно-суставную;
костную (острый и хронический панариций — свищевая форма);
пандактилит.
Клинические признаки и симптомы
Общие симптомы при различных локализациях гнойного процесса:
гиперемия, отек вокруг входных ворот;
361
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
нарастающая, пульсирующая, лишающая сна боль.
Отечность выявляется на тыльной стороне пальца, т. к. там более подвижная клетчатка, и туда направляется лимфати- ческий отток. При кожном панариции и паронихии покраснение кожи более выражено, чем при глубоких формах панариция.
В ряде случаев местный воспалительный процесс сопровождается лимфангиитом и подмышечным лимфаденитом, зна- чительным ухудшением общего состояния пациента, повышением температуры тела, ознобом.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Характерная клиническая картина позволяет в большинстве случаев сразу поставить правильный диагноз. Для исключения вовлечения в гнойный процесс костей и суставов пальца выполняют рентгенологи- ческое исследование. Однако рентгенологически только через 10—14 дней можно обнаружить деструкцию костной ткани, что не является основанием для отсрочки операции.
Клинические рекомендации
Лечение панариция только оперативное. Исключение составляет неосложненная паронихия, когда в первые сутки можно ликвидировать воспалительный процесс повязками с мазями на ПЭГ основе, физиотерапевтическими процедурами. При других формах панариция выжидательная, консервативная тактика чаще всего приво-
дит к распространению гнойного процесса на другие отделы кисти, предплечье, формированию костного или костно-суставно- го панариция. В результате неправильного лечения панариция возможно развитие сепсиса. Большое значение имеет оперативный доступ, позволяющий достаточно полно удалить некротические ткани, оценить состояние тканей в глубине раны, степень распространения гноя по сухожилиям, установить дренаж в наиболее функционально выгодном месте.
Можно считать необоснованным применение устаревших антисептиков и ЛС для местного лечения панариция (линимент по А.В. Вишневскому, ихтиоловая мазь, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор фурацилина и др.), поскольку в последние 15—20 лет в клиническую практику внедрены более эффективные ЛС:
Внутрь 3—5 сут: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут; Клиндамицин по 300 мг 3—4 р/сут;
Линкомицин по 500 мг 3 р/сут. В/м 3—5 сут:
Цефазолин по 1 г 2 р/сут. Мази на ПЭГ основе:
Поливинилпирролидонйод/калия
йодид;
Хлорамфеникол/метилурацил;
Хлорамфеникол/сульфадимeтоксин/
метилурацил/тримекаин; Хинифурил мазь 0,5%.
Антисептики: Диоксидин 1%;
Поливинилпирролидонйод/калия
йодид; Поливидон-йод.
362
Глава 14. Хирургические инфекции
Парапроктит
Указатель описаний ЛС
Аминогликозиды
Гентамицин
Антисептики и раневые покрытия
Диоксиколь
Сульфаниламид/Аминитрозол
Линкозамиды
Клиндамицин
Нитроимидазолы
Метронидазол
Пенициллины
Амоксициллин/клавуланат
Амоксиклав
Аугментин
Медоклав
Сульфаниламиды
Мафенид
Хиноксалины
Диоксидин
Хинолоны и фторхинолоны
Ципрофлоксацин
Ципробай
Ципролет
Цифран
Цефалоспорины
Цефоперазон/сульбактам
Сульперазон
Цефотаксим
Клафоран
Тиротакс
Цефтриаксон
Лендацин
Мегион
Офрамакс
Парапроктит — гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой кишки при проникновении инфекции в параректальную клетчатку из просвета прямой кишки.
Классификация
В России принята относительно простая и удобная в практическом отношении классификация парапроктита:
по этиологическому признаку — банальный, специфический è посттравматический; по активности воспалительного процесса — острый,
инфильтративный è хронический (свищи прямой кишки);
по локализации гнойников, инфильтратов, затеков —
подкожный, подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный;
по расположению внутреннего отверстия свища —
передний, задний, боковой;
по отношению свищевого хода к волокнам сфинктера — интрасфинктерный (подкожно-подслизис- тый), транссфинктерный, экстрасфинктерный
(I—IV степени сложности).
Этиология
Заболевание вызывает смешанная микрофлора. Часто выделяются E. coli, S. aureus, Streptococcus spp., не исключена роль анаэробной микрофлоры.
При преобладании анаэробных микроорганизмов могут развиться газовая флегмона клетчатки таза, гнилостный парапроктит с исходом в анаэробный сепсис.
Патогенез
Возбудители могут попасть в параректальную клет- чатку через трещины, расчесы, из фурункулов, очагов пиодермии вокруг анального отверстия.
Проникновение микроорганизмов возможно при повреждении слизистой оболочки прямой кишки (клизмы, огнестрельные ранения, переломы костей таза), из воспаленных геморроидальных узлов, из хронических трещин слизистой оболочки ануса.
Парапроктит является довольно частым осложнением неспецифического язвенного колита и прямокишечной формы болезни Крона.
363
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Клинические признаки и симптомы
Заболевание начинается остро, с появления интенсивных болей в области прямой кишки, повышения температуры тела. Из-за болей нарушаются дефекация, мо- чеиспускание.
Сбоку от анального отверстия формируется плотный инфильтрат с выраженной гиперемией кожи. Впоследствии кожа над инфильтратом приобретает синюшный оттенок и истончается. Возможен самостоятельный прорыв наружу большого количе- ства зловонного гноя.
Больные при этом отмечают некоторое облегчение, температура тела снижается, но впоследствии вновь нарастает интоксикация и клинически выявляется распространение гнойного процесса.
Многообразие начальных клинических проявлений парапроктита обусловлено локализацией воспалительного процесса.
Клинические рекомендации
Лечение только оперативное, в стационарных условиях, под общим обезболиванием.
Все современные методы хирургического лечения парапроктита направлены на ликвидацию острого гнойно-некротическо- го процесса и предупреждение формирования свищей прямой кишки.
После вскрытия гнойного очага, удаления некротических тканей, обработки 3% раствором перекиси водорода операционную рану рыхло тампонируют с мазями на ПЭГ основе. В связи с участием анаэробных микроорганизмов в этиологии парапроктита необходимо использовать:
Мафенида ацетата мазь 10%;
Мази, содержащие диоксидин (5% диоксидиновая мазь, диоксиколь); Мази, содержащие нитазол (нитацид, стрептонитол).
Для санации прямой кишки и обработки множественных гнойных свищей показан пенообразующий аэрозоль (нитазол).
Местное лечение парапроктита с использованием линимента по А.В. Вишневскому, ихтиоловой мази, 10% раствора хлорида натрия нецелесообразно.
После ликвидации острого воспалительного процесса показано введение в прямую кишку тампонов с маслом милиацил.
Высокий риск распространения гнойного процесса на близлежащие ткани и генерализации инфекции требует назначения антимикробных ЛС до хирургического лече- ния, сразу после установления диагноза, и продолжать их применение в течение нескольких дней после операции.
ЛС выбора (схемы лечения):
В/в 3 р/сут 7—10 сут: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г Цефотаксим по 2 г (или цефтриаксон 1—2 г 1 р/сут) + Метронидазол по 500 мг.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 7—10 ñóò:
Клиндамицин по 600 мг 4 р/сут + Гентамицин 5 мг/кг 1 р/сут; Цефоперазон/сульбактам по 2 г 2 р/сут; Моксифлоксацин по 400 мг 2 р/сут + Метронидазол по 500 мг 3 р/сут
Своевременно выполненная операция, целенаправленная общая и местная антимикробная терапия в настоящее время в большинстве случаев позволяют улуч- шить прогноз, быстро ликвидировать острый гнойный процесс и предупредить осложнения заболевания.
364