3 курс / Фармакология / Микробная терапия

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

Аногенитальные (венерические) бородавки

Указатель описаний ЛС

Другие ЛС

Имиквимод*

Подофиллотоксин Трихлоруксусная кислота

Синоним заболевания — кондиломы (Condylomata acuminata), которые представляют собой доброка- чественные бородавки с локализацией на половых органах и перианальной области.

Эпидемиология

Оценить достоверно уровень заболеваемости населения не представляется возможным, так как заболевание характеризуется длительным латентным течением и возможностью появления видимых поражений спустя продолжительный период времени после инфицирования.

Классификация

Выделяют следующие типы кондилом:

остроконечные бородавки;

бородавки в виде папул;

бородавки в виде пятен;

гигантская кондилома Бушке—Ловенштейна (редкий вид заболевания);

интраэпителиальная неоплазия (бовеноидный папулез и болезнь Боуэна).

Этиология

К настоящему времени описано более 20 типов вирусов папилломы человека (ВПЧ), колонизирующих мочеполовую систему, среди которых отмечают ВПЧ "низкого", "среднего" и "высокого" онкогенного риска:

"низкого риска": ВПЧ 6, 11, 42, 43, 44;

"среднего риска": ВПЧ 31, 33, 35, 51, 52, 58;

"высокого риска": ВПЧ 16, 18, 45, 56.

Возбудителями аногенитальных бородавок более

чем в 90% наблюдений являются ВПЧ 6 и 11 типов (интраэпителиальная неоплазия ассоциируется с онкогенными типами ВПЧ, чаще — с 16-м типом).

Патогенез

Инфицирование ВПЧ происходит при половых контактах с больным, однако объективные проявления заболевания могут появиться спустя продолжительный период времени, в связи с чем появление у одного из половых партнеров аногенитальных бородавок при моногамной связи не может являться доказательством половых контактов больного с другими лицами.

345

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Как правило, аногенитальные бородавки возникают в местах, подвергающихся травмированию при половых контактах, и могут быть как одиночными, так и множественными. Слияние элементов в бляшки ча- ще наблюдается у лиц с иммуносупрессией и/или сахарным диабетом.

На ранних сроках беременности нередко отмечается увеличение размеров и коли- чества бородавок, наличие которых в момент родов ассоциируется с риском развития папилломатоза гортани новорожденных, который оценивается как 1:400.

Инфицирование детей генитальными бородавками может происходить:

при прохождении новорожденного через родовые пути больной матери;

при аутоинокуляции ВПЧ при наличии бородавок на руках;

возможны неполовые пути передачи инфекции от лиц, осуществляющих уход за детьми.

Во всех случаях необходимо исключать сексуальное насилие, которое, по данным значительного числа исследований, явилось причиной заболевания более чем у 40% детей с аногенитальными бородавками.

Клинические признаки и симптомы

Óмужчин видимые поражения чаще всего локализуются в препуциальной области: головка полового члена, венечная борозда, уздечка, внутренний листок крайней плоти (с обрезанной крайней плотью — также и на теле полового члена). Возможно поражение мошонки, паховой и перианальной области, промежности. У 20— 25% мужчин аногенитальные бородавки локализуются в наружном отверстии уретры.

Óженщин в процесс вовлекаются малые и большие половые губы, клитор, преддверие и стенки влагалища, девственная плева, шейка матки, перианальная область.

Ó4—8% женщин поражается наружное отверстие уретры.

Кондиломы анального отверстия чаще возникают у лиц обоего пола, практикующих анальные контакты.

Клинические проявления могут вклю- чать в себя гиперемию в области поражения, наличие трещин, зуд, жжение, кровянистые выделения и боль при половых контактах.

Остроконечные кондиломы: наличие на слизистой оболочке генитальной, анальной, иногда паховой области, промежности единичных или множественных (5—15 и более), выступающих над непораженной поверхностью безболезненных пальцеобразных элементов диаметром 1—10 ìì. Локализация: препуциальная область, наружное отверстие уретры, малые половые губы, вход во влагалище, стенки влагалища, шейка матки, анальное отверстие.

Бородавки в виде папул: наличие преимущественно на коже аногенитальной области единичных или множественных папул размером 1—10 мм с выраженной пигментацией и гиперкератозом и отсутствием пальцеобразных выпячиваний. Локализация: наружный листок крайней плоти, кожа полового члена, мошонка, большие половые губы, лобковая и перианальная области, промежность.

Бородавки в виде пятен: наличие на слизистой оболочке генитальной области единичных или множественных пятен различного цвета: серовато-белого, розова- то-красного, красно-коричневого.

Гигантская кондилома Бушке—Ло- венштейна: очень редкий вид заболевания, ассоциированный с ВПЧ 6-ãî è 11-ãî типов, характеризующийся агрессивным ростом вглубь с инвазией в подлежащие структурные образования дермы. Заболевание наблюдается, как правило, у муж- чин. Клинические проявления характеризуются наличием узелков или папиллом, которые быстро сливаются, образуют очаг поражения с широким основанием и поверхностью в виде вегетаций, которые ороговевают, мацерируются и часто вторично инфицируются. Локализация: в области венечной борозды, теле полового члена, внутреннем листке крайней плоти.

Интраэпителиальная неоплазия (ИН)

включает бовеноидный папулез — БП и болезнь Бовена — ББ и ассоциируется с онкогенными типами ВПЧ (чаще с ВПЧ

346

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

16), с распространением поражения на всю толщу слизистой оболочки (ИН — III). Среди клинических условий развития ИН наиболее важным фактором является возраст пациентов: БП, как правило, диагностируется у лиц 25—35 лет, ББ — 40—50 лет. Заболевание характеризуется появлением на слизистой оболочке и коже аногенитальной области папул и пятен (при БП — с бархатной поверхностью) различного цвета: коричневого, оранжевокрасного или серо-белого — на слизистой оболочке; пепельно-серого или коричнева- то-черного — на коже. Аногенитальные бородавки не только вызывают косметические дефекты, но и могут препятствовать нормальной половой жизни и способствовать психосексуальным нарушениям (чувства вины, тревоги, страха относительно возможного деторождения, риска развития онкологических заболеваний и др.).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Целью обследования является установление точного диагноза для выбора метода лечения.

Осмотр аногенитальной области при хорошем освещении (для выявления мелких элементов следует использовать лупу).

Осмотр женщин с использованием зеркала Куско для выявления поражений влагалища и шейки матки.

Меатоскопия — осмотр ладьевидной ямки с помощью отоскопа.

Уретроскопия (при наличии бородавок наружного отверстия уретры) — для определения проксимальной границы поражения уретры (по показаниям — требуется примерно в 5% наблюдений).

Аноскопия — проводится при наличии анальных бородавок (примерно у 30% пациентов).

Проба с 3% раствором уксусной кислоты, после обработки которой пораженных уча- стков элементы, обусловленные ВПЧ, в те- чение нескольких минут сохраняют серо- вато-белую окраску. Метод обладает низкой специфичностью, в связи с чем могут наблюдаться ложноположительные ре-

зультаты при других заболеваниях (вульвовагинит, склератрофический лихен, красный плоский лишай, псориаз, баланопостит, экзема, генитальный герпес). Однако проба с уксусной кислотой помогает уточнить границы поражения перед проведением биопсии или хирургического ле- чения.

Гистологическое исследование рекомендуется для проведения дифференциальной диагностики атипичных поражений во всех случаях, когда доброкачественная природа папулезных или пятнистых элементов вызывает сомнение, при локализации кондилом на шейке матки, при новых множественных остроконечных бородавках у лиц старше 35—40 лет.

Цитологическое исследование образцов шейки матки.

Кольпоскопическое исследование. Консультирование у специалистов: пе-

диатр, гинеколог, дерматовенеролог, аку- шер-гинеколог, уролог, проктолог, ЛОР.

Пациентов с аногенитальными бородавками необходимо обследовать на другие ИППП.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится с физиологическими состояниями:

Óмужчин — с папулезным ожерельем полового члена: наблюдается у подростков

èхарактеризуется наличием 1—2 рядов отдельных папул диаметром 1—2 мм с локализацией по окружности венца головки полового члена и/или около уздечки крайней плоти. В отличие от кондилом папулы не сливаются, имеют гладкую поверхность; сосудистый рисунок отсутствует.

Óженщин — с микропапилломатозом малых половых губ — вариантом нормы, который характеризуется наличием симметрично расположенных на внутренней поверхности малых половых губ и области преддверия влагалища несливающихся папул правильной формы.

Сальные железы, расположенные в области крайней плоти и вульвы, у здоровых лиц также могут ошибочно расцениваться как множественные бородавки в виде папул.

347

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кроме этого, дифференциальный диагноз следует проводить с такими заболеваниями как контагиозный моллюск, фиброэпителиальная папиллома, себорейный кератоз.

Клинические рекомендации

Выбор метода лечения зависит от морфологии и распространенности аногенитальных бородавок. В настоящее время не существует метода лечения, который приводит к полной элиминации вируса из организма и гарантирует отсутствие рецидивов заболевания, частота которых составляет 20—30%.

Больные должны быть информированы о своем заболевании, результатах и возможных осложнениях лечения.

Амбулаторное лечение

Имиквимод (5% крем) 3 р/нед перед сном (утром препарат смывается с мылом), у мужчин — 12 нед, у женщин — 8 нед; Подофиллотоксин (0,15% крем или 0,5% р-р) 2 р/cут 3 дня с перерывом 3— 7 суток (всего 1—4 курса).

Если после 4 курсов лечения бородавки излечить не удалось, следует сменить метод терапии. При локализации бородавок на половом члене удобнее использовать 0,5% р-р, в области вульвы и ануса — 0,15% крем.

Лечение в медицинском учреждении

Трихлоруксусная кислота (ТХУ) 80— 90% р-р каждые 1—2 нед.

При избыточном количестве нанесенного препарата или нанесении на здоровую ткань для нейтрализации ТХУ используется бикарбонат натрия. Наибольшая эффективность ТХУ отмечается при небольших остроконечных или папулезных бородавках по сравнению с его применением при больших или ороговевших поражениях.

Используются также:

хирургическое лечение;

электрокоагуляция;

ÑÎ2 — лазерная хирургия;

криодеструкция;

неспецифическое хирургическое лече- ние (circum cisio).

Ошибки и необоснованные назначения

При беременности подофиллотоксин противопоказан.

С осторожностью следует применять ТХУ в связи с возможным образованием глубоких язв и рубцов.

Оценка эффективности лечения

Больных следует убедить, что, несмотря на длительность лечения (1—6 мес) и наличие высокого риска развития рецидивов, в конечном счете возможно достижение полного клинического выздоровления.

Необходимо использование презервативов до полного излечения при половых контактах с новыми партнерами (постоянные половые партнеры, как правило, уже инфицированы).

Лицам, имеющим половые контакты с больными в течение предшествующих 6 месяцев, необходимо провести обследование на ИППП.

Литература

1.Czeizel A., Rockenbaner M. A population based case-control teratologic study of oral metronidazole treatment during pregnancy. Brit J Obstet Gynecol 1998; 105: 327.

2.G.von Krogh, C.J.N. Laccy, G. Gross, R. Barrasso, A. Schneider. European course on HPV associated pathology: guidelines for primary care physicians for the diagnosis and management of anogenital warts. Sex Transm Inf 2000; 76: 162—168.

3.G. von Krogh, C.J.N. Laccy, G. Gross, R. Barrasso, A. Schneider. European guidelines for the management of anogenital warts. Inf J STD and AIDS 2001; 12 (Suppl. 3): 40—47.

4.Ingram D.L., Evereti V.D., Lyna P.R. et al. Epidemiology of adult sexually transmitted disease agents in children being evaluated

348

Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем

for sexual abuse. Pediatr Infect Dis J 1992;

11: 945—50.

5.Taylor CA, Keller ML, Egan JJ. Advice from affected persons about living with human papillomavirus infection. Image J Nurs Sch 1997; 29: 27—32.

6.Gollnick H, Barraso R, Benninghoff B, et al. Safety and efficacy of imiguimod 5% cream in uncircumcised males with fore- skin-associated genital warts. [Poster No P711] EADV. 8th Congress of the European

Academy of Dermatology and Venerology, 29 September — 3 October 1999.

7.Gross G, Rogosinski T, Schofer H, et al Recombinant interferon-beta gel as an aduvant in the treatment of recurrent genital warts: results of a placebo-controlled double blind study in 120 patients. Dermatology 1998;196: 330—4.

8.Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем // Метод. материалы. М., 1988, 188 с.

349

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Глава 14. Хирургические инфекции

Местная острая хирургическая инфекция мягких тканей

Абсцессы

Гидраденит

Лимфаденит

Лимфангиит

Мастит

Нагноившаяся

липома

Панариций

Парапроктит

Пролежни

Ðîæà

Флегмона

Фурункулы,

карбункулы

Эризипелоид

Инфекционные осложнения укусов человеком и животным

Раневые

инфекции

Абдоминальные

хирургические

инфекции

Неосложненные

абдоминальные

хирургические

инфекции

Осложненные

абдоминальные

хирургические

инфекции

Инфекции костей и суставов

Остеомиелит

Инфекционный

артрит

Инфекционный

бурсит

Инфекция

протезированного

сустава

		Местная острая
		хирургическая инфекция
	350	мягких тканей
		Местная острая хирургическая инфекция мягких
	351
	353	тканей — местный острый инфекционный процесс,
		требующий наряду с антимикробной терапией
	355
		обязательного хирургического вмешательства.
	356
	358
		Классификация
	360	Местная острая хирургическая инфекция мягких тка-
	361	ней включает в себя:
	363		абсцессы;
	365		гидраденит;
	368		лимфаденит;
			лимфангиит;
	371
			мастит;
	374		нагноившуюся липому;
			панариций;
	376
			парапроктит;
			пролежни;
			ðîæó;
	378		флегмону;
			фурункулы, карбункулы;
	379		эризипелоид;
			инфекционные осложнения укусов человеком и жи-
	385		вотным.
			Пациенты с различными формами местной острой
		хирургической инфекции чаще всего первично лечат-

		ся амбулаторно. Лабораторные возможности оценки
	389	течения гнойно-воспалительного процесса у хирурга,
		как правило, в большой степени ограничены. В этих
		условиях крайне важно на ранних стадиях развития
		инфекции предупредить дальнейшее распростране-

392ние воспалительного процесса за пределы первичной локализации.

395 Для этого используют современные ЛС, обезболива-

395ние, адекватное дренирование гнойного очага. Важным также является выявление и оценка сопутствующих за-

401 болеваний. Это относится прежде всего к пациентам с сахарным диабетом, атеросклеротическим поражением

404сосудов, онкологическими заболеваниями и особенно к пациентам, получавшим лучевое лечение или химиотерапию. Не утрачивают клинической значимости и фи-

406зиотерапевтические методы воздействия на воспалительный процесс (УВЧ, кварц и др.).

350

Глава 14. Хирургические инфекции

Абсцессы

	Указатель описаний ЛС			Абсцесс — ограниченное капсулой скопление гноя
				в тканях или органах либо острое гнойное заболе-
	Антисептики			вание, которое прошло стадию диффузного гной-
				ного воспаления и отграничилось от окружающих
	и раневые покрытия
				тканей пиогенной оболочкой.
	Календулы настойка
	Гликопептиды
				Этиология
	Ванкомицин	737
	Эдицин	957
				Бактериологические посевы из полости абсцессов вы-
	Линкозамиды
		789		являют в 85% случаев монокультуру стафилококка
	Клиндамицин			или стрептококка. Значительно реже из посевов не вы-
	Линкомицин	805
				деляют никакой микрофлоры, что вызывает подозре-
	Оксазолидиноны			ние на анаэробную инфекцию. Смешанная микрофло-
	Линезолид	805		ра в полости абсцесса в некоторых случаях заставляет
	Зивокс	761		заподозрить искусственное происхождение абсцесса.
	Пенициллины
	Амоксициллин/клавуланат	717		Патогенез
	Амоксиклав	709
				Формирование абсцесса может быть результатом:
	Аугментин	726
					закономерного развития флегмоны;
	Медоклав	813
					нагноения вокруг инородного тела;
	Оксациллин	840
					блокады естественных путей оттока физиологических
	Цефалоспорины
					выделений с последующим их инфицированием;
	Цефазолин	929			нагноения гематомы;
					неблагоприятного развития фурункула, карбункула;
					прорыва гнойника из соседних анатомических обра-
					зований или органов;
					гематогенного метастазирования при общей гнойной
					инфекции (метастатические абсцессы).
					Различают острые è хронические абсцессы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика поверхностно расположенного абсцесса не представляет трудностей. Ограниченное скопление гноя под гиперемированной, истонченной кожей с флуктуацией в центре болезненного при пальпации инфильтрата указывает на локализацию абсцесса.

При расположении абсцессов в глубоких слоях мягких тканей или во внутренних органах требуется применение современных методов инструментального обследования (КТ, УЗИ).

Клинические рекомендации

Промедление с хирургическим вмешательством может привести к генерализации инфекционного процесса, прорыву гнойника в сустав, плевру и другие анатомические структуры.

351

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Хирургическое лечение абсцесса заклю-	Â/â èëè â/ì:
чается в эвакуации содержимого с иссече-	Оксациллин по 1 г 4 р/сут;
нием капсулы в пределах здоровых тка-	Цефазолин по 1 г 2—3 р/сут.
íåé.	Альтернативные ЛС (схемы лечения):
В ряде случаев (абсцессы печени, брюш-	Клиндамицин внутрь по 0,3 г 4 р/сут
ной полости, плевральной полости) с ис-	èëè â/â, â/ì ïî 0,45—0,6 ã 3 ð/ñóò;
пользованием эндоскопической техники,	Линкомицин внутрь по 0,5 г 3 р/сут
УЗИ, КТ применяют пункционный метод,	èëè â/â, â/ì ïî 0,6 ã 3 ð/ñóò.
который позволяет под визуальным конт-	Длительность антимикробной терапии
ролем полностью эвакуировать содержи-	при локальном гнойном процессе составля-
мое гнойника и при регулярном промыва-	ет 3—5 дней (при условии хирургического
нии добиться его ликвидации.	лечения), а при осложненном течении мо-
При подкожных и внутримышечных абс-	жет составлять более 5 дней.
цессах антимикробная терапия назнача-
ется эмпирически.	При выделении метициллинорезистентных
ЛС выбора (схемы лечения):	стафилококков:
3 ð/ñóò:	2 ð/ñóò 7–10 ñóò:
Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г	Ванкомицин в/в по 1 г;
или внутрь по 625 мг.	Линезолид внутрь по 0,6 г.

352

Глава 14. Хирургические инфекции

Гидраденит

Указатель описаний ЛС

Антисептики и раневые покрытия

Поливидон-йод Поливинилпирролидонйод/

Гидраденит — гнойное воспаление апокринных потовых желез в подмышечной области (устаревшее название "сучье вымя").

Этиология

	калия йодид		Заболевание вызывается чаще всего золотистым или
	Эвкалимина раствор		эпидермальным стафилококком.
	(Эвкалипта прутовидного
	терпены)
			Патогенез
	Линкозамиды
			Предрасполагающими факторами могут быть ссадины
	Клиндамицин	789
	Линкомицин	805	при бритье подмышечных ямок, повышенная потли-
	Пенициллины		вость, нарушения правил гигиены, частое и чрезмер-
			ное применение мыла, нарушающее рН кожи, опре-
	Амоксициллин/клавуланат	717
	Амоксиклав	709	лости, эндокринные нарушения (диабет). У детей и
	Аугментин	726	стариков гидраденит не наблюдается, т. к. до периода
	Медоклав	813	полового созревания апокринные железы не развиты,
			а к старости их функция угасает.
	Оксациллин	840
			Инфекция проникает в апокринные потовые железы
	Фузидины
			через их протоки или по лимфатическим путям.
	Фузидиевая кислота	911
	Хиноксалины
			Клинические признаки
	Диоксидин	750
	Цефалоспорины		и симптомы
	Цефадроксил	928	Заболевание начинается с зуда в подмышечной об-
	Цефазолин	929	ласти с последующим формированием там плотно-
	Цефалексин	932	ватого ярко-красного инфильтрата в виде узелка.
	Оспексин	845
			Через 1—2 дня узелок резко увеличивается, зона ги-
	Цефуроксим аксетил
			перемии распространяется на окружающие ткани,
	Другие		боли усиливаются. Кожа над узелком становится
	антибактериальные ЛС		багровой с синим оттенком, и затем (через несколько
	Мупироцин	825	суток) происходит прорыв сливкообразного зелено-
	Хлорамфеникол/метилурацил 927
			ватого гноя без запаха. Обычно в конце второй неде-
	Хлорамфеникол/
			ли рана заживает плотным рубцом. Иногда в
	Сульфадиметоксин/
			гнойно-воспалительный процесс вовлекается сразу
	метилурацил/тримекаин	928
			несколько потовых желез, что может привести к
	Другие ЛС
			формированию абсцесса, а затем к флегмоне подмы-
	Димефосфон		шечной области.

Дифференциальный диагноз

Гидраденит отличается от фурункула прежде всего локализацией, отсутствием первичной фолликулярной пустулы с некротическим стержнем в центре поверхностно расположенного инфильтрата.

Гидраденит необходимо дифференцировать с лимфаденитом, который расположен более глубоко и не имеет острого начала.

353

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Только в начальной фазе, когда формируется небольшая инфильтрация тканей с вовлечением одной потовой железы, возможно лечение консервативными методами:

Димефосфон р-р 15%.

Мази на полиэтиленглинолевой (ПЭГ) основе: Хлорамфеникол/сульфадимeтоксин/ метилурацил/тримекаин; Поливинилпирролидонйод/калия йодид; Повязки с 1% спиртовым р-ром эвкалимина.

Повязки с иодофорами: Поливинилпирролидонйод/калия йодид 1%; Поливидон-йод;

Спиртовая настойка календулы.

Используются также физиотерапевти- ческие методы (УФО, УВЧ).

Антимикробная терапия назначается при сохранении или прогрессировании симптоматики.

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 3—5 сут: Цефадроксил по 1 г 2 р/сут;

Цефалексин по 500 мг 4 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 3—5 сут: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут;

Клиндамицин по 300 мг 4 р/сут; Линкомицин по 500 мг 3 р/сут; Фузидиевая кислота по 0,5 г 3 р/сут; Цефуроксим аксетил по 500 мг 2 р/сут.

В/в или в/м 3—5 сут: Цефазолин по 1 г 2 р/сут.

Местно 3—5 сут:

Мупироцин 2% (кожная мазь) 2 р/сут.

При осложненном гидрадените с нарастанием интоксикации показана госпитализация пациента для оперативного ле- чения.

Операцию выполняют обязательно под общим обезболиванием, т. к. только в этом случае возможно полное удаление всей инфильтрированной клетчатки.

Операцию заканчивают введением тампонов с мазями на ПЭГ основе:

Диоксиколь ; Поливинилпирролидонйод/калия йодид 1%; Хлорамфеникол/метилурацил;

Хлорамфеникол/сульфадимeтоксин/

метилурацил/тримекаин.

При правильно выполненной операции и адекватной антимикробной терапии исход заболевания благополучный, рецидивов не возникает.

354