3 курс / Фармакология / Микробная терапия
.pdf
Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем
трепонем. Измененные формы трепонем и их способность реверсировать в спиралевидную форму играют роль и в патогенезе клинических и серологических рецидивов заболевания, отмечающихся у некоторых больных после адекватного лечения. Через некоторое время (обычно в пределах 2—6 мес после лечения) у таких пациентов регистрируются позитивные тесты и в отдельных случаях — возникновение клини- ческих проявлений заболевания.
Клинические признаки и симптомы
Кожные проявления
Первичный период сифилиса
Первичный аффект, или твердый шанкр (эрозия или язва). Эрозия — дефект правильных очертаний овальной или округлой формы, с четкими краями и блюдцеобразно углубленным чистым дном, со скудным серозным отделяемым.
Регионарный лимфаденит. Увеличенные лимфоузлы безболезненны, их консистенция плотно-эластическая.
Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:
эрозивный баланопостит;
генитальный герпес;
гонорейные и трихомонадные язвы;
шанкриформная пиодермия;
ðàê êîæè;
мягкий шанкр;
четвертая венерическая болезнь;
острая язва вульвы Чапина — Липшютца;
молниеносная гангрена половых органов;
тромбофлебиты и флеболимфангиты половых органов.
Вторичный период сифилиса
Продрома: головная боль, гипертермия, боли в костях и суставах, потеря аппетита. Эти явления обычно наблюдаются в тече- ние 5—7 дней перед появлением сыпи.
Обильные полиморфные высыпания на коже и слизистых (розеолезные, папулезные, пустулезные, везикулезные). Особенности сыпей вторичного периода:
отсутствие деструкции тканей и рубцов;
отсутствие субъективных ощущений;
полиморфизм как истинный, т. е. одновременное присутствие различных морфологических элементов, так и ложный, заключающийся в одновременном существовании элементов в разных стадиях их развития;
округлость и четкая очерченность элементов, отсутствие склонности к слиянию;
наличие в элементах большого количества бледных трепонем, заразность вторичных проявлений, особенно в случае мацерации и эрозирования поверхности;
быстрое исчезновение высыпаний под влиянием противосифилитической терапии;
сохранение остатков твердого шанкра и регионарного склероденита;
нарушение пигментации (сифилитиче- ская лейкодерма, чаще в области шеи);
алопеция.
Дифференциальный диагноз проводят со следующими заболеваниями:
êîðü;
краснуха;
брюшной и сыпной тифы;
токсикодермии лекарственного или алиментарного происхождения;
отрубевидный (разноцветный) лишай;
розовый лишай;
пятна от укусов лобковых вшей (площиц);
мраморность кожи;
красный плоский лишай;
псориаз;
экзема,
контагиозный моллюск;
остроконечные кондиломы;
вегетирующая пузырчатка;
геморроидальные узлы.
Угревидный сифилид необходимо дифференцировать с:
вульгарными (юношескими) угрями;
папулонекротическим туберкулезом кожи;
узелковым аллергическим васкулитом;
йодистыми и бромистыми угрями;
масляными профессиональными фолликулитами.
315
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Оспенновидный сифилид дифференцируют с ветряной оспой; импетигоподобный сифилид — с вульгарным импетиго; сифилитическую эктиму — с эктимой вульгарной; сифилитические рупии — с рупиоидным псориазом.
Поражения слизистых оболочек требуют дифференциальной диагностики ñ:
лакунарной ангиной;
дифтерией зева;
ангиной Плаут—Венсана;
красным плоским лишаем;
лейкоплакией;
красной волчанкой;
кандидозом.
Эрозивные сифилитические папулы
дифференцируют с:
многоформной экссудативной эритемой;
буллезным пемфигоидом;
герпесом;
истинной пузырчаткой;
афтозным стоматитом;
эксфолиативным глосситом.
Пигментный сифилид (сифилитическая лейкодерма) дифференцируют с:
лейкодермой после солнечного облуче- ния у больных отрубевидным лишаем;
лейкодермой после разрешения других дерматозов (псориаз, парапсориаз и т. д.);
витилиго.
Ïðè сифилитической алопеции дифференциальный диагноз проводят с:
диффузной алопецией неспецифической этиологии;
крупноочаговой алопецией;
себорейным облысением;
рубцующей алопецией (псевдопеладой Брока);
трихомикозами;
дискоидной и диссеминированной красной волчанкой.
Третичный период сифилиса
Третичный сифилис возникает обычно у нелеченых больных:
скудные кожные элементы, расположенные асимметрично, склонные к группировке, безболезненные (бугорковые и гуммозные высыпания);
третичная розеола.
Бугорковый сифилид следует дифференцировать с:
туберкулезной волчанкой;
туберкулоидной лепрой;
красными угрями;
кольцевидной гранулемой;
базалиомой;
саркоидозом;
вульгарной эктимой;
варикозными язвами;
кожным лейшманиозом;
липоидным некробиозом;
васкулитом;
хронической язвенной пиодермией;
псориазом.
Гуммозный сифилид дифференцируют с:
скрофулодермой;
туберкулезом кожи;
эктимой — вульгарной и сифилитиче- ской;
спиноцеллюлярным раком;
изъязвившейся базалиомой;
лепрой;
узловатой эритемой;
панникулитом;
лейшманиозом кожи.
Нейросифилис
Инфицирование нервной системы происходит в течение нескольких недель или месяцев после заражения. Патология спинномозговой жидкости (СМЖ) выявляется у 10—20% больных первичным сифилисом, у 30—70% больных вторичным и у 10—30% — латентным сифилисом. Клини- ческие проявления нейросифилиса (НС) развиваются через несколько месяцев или лет (иногда десятков лет) после заражения сифилисом.
Классификация
Асимптомный НС
менингеальный и/или васкулярный НС:
—церебральный (менингит, инсульт);
—спинальный (менингомиелит, инсульт);
паренхиматозный НС:
—спинная сухотка;
—прогрессивный паралич;
—атрофия зрительных нервов;
—гуммы головного или спинного мозга.
316
Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем
Висцеральный сифилис и поражения опорно-двигательного аппарата
Поражения внутренних органов могут возникать уже на ранних стадиях сифилиса, в частности во вторичном периоде заболевания.
специфические гепатиты и гепатосплениты с желтухой;
поражения почек (доброкачественная протеинурия, редко — сифилитический липоидный нефроз);
поражения сердечно-сосудистой системы (специфические миокардиты, аортиты и изменения коронарных сосудов);
поражения пищеварительной системы (гастриты, гастродуодениты).
Вышеперечисленные поражения внутренних органов носят преходящий характер и хорошо поддаются специфической терапии.
Поражения опорно-двигательного аппарата на ранних стадиях характеризуются ночными болями в длинных трубчатых костях без объективных изменений костей, редко — периоститами и остеопериоститами, в основном в области большеберцовых костей и костей черепа, артралгиями, в основном плечевых и коленных суставов со специфическими синовитами и остеоартритами. Эти поражения регрессируют под влиянием специфической терапии.
Поздние висцеральные поражения существуют в виде диффузной гуммозной инфильтрации либо гумм внутренних органов.
Среди поздних висцеральных поражений на первом месте по частоте (90—94%) —
патология сердечно-сосудистой системы:
сифилитический аортит;
—неосложненный;
—осложненный:
аневризмой аорты;
стенозом устьев коронарных артерий;
деформацией аортальных клапанов;
сифилитический миокардит.
На втором месте по частоте (4—6%) —
сифилитический гепатит.
На долю всей остальной висцеральной патологии приходится всего 1—2% слу- чаев:
сифилитические поражения желудка (с симптоматикой опухоли, язвы или гастрита);
сифилитические поражения легких (дифференцируемые с опухолью, туберкулезом, пневмонией);
поражения пищевода, кишечника, почек, селезенки и др.
Поздние поражения опорно-двигатель- ного аппарата проявляются:
гуммозными периоститами, оститами, остеомиелитами;
табетической артропатией крупных суставов с их существенной деформацией.
Скрытый сифилис
Диагноз ставится при отсутствии специфических проявлений заболевания на основании данных серологического обследования (позитивность нетрепонемных и трепонемных тестов); вспомогательную роль могут играть данные конфронтации.
По давности заболевания скрытый сифилис делят на ранний (продолжительностью до 2 лет) и поздний (свыше 2 лет). При невозможности определить давность заболевания ставят диагноз: сифилис скрытый неуточненный.
Врожденный сифилис
Врожденный сифилис возникает в результате внутриутробного инфицирования плода через плаценту от больной сифилисом матери.
Различают следующие виды врожденного сифилиса:
сифилис плода (внутриутробная гибель плода и мертворождение);
ранний врожденный сифилис (у ребенка в возрасте до двух лет);
поздний врожденный сифилис (после двухлетнего возраста).
Как ранний, так и поздний врожденный сифилис может быть манифестным (с клиническими проявлениями) или скрытым.
Ранний врожденный сифилис
В клинической картине различают три вида симптомов:
317
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Патогномоничные:
сифилитическая пузырчатка с локализацией на ладонях и подошвах;
диффузная инфильтрация кожи Хохзингера (8—10-я недели жизни) с локализацией на ладонях, подошвах, на лице и волосистой части головы;
специфический ринит с глубокими изъязвлениями слизистой носа, хрящей и кости и типичной деформацией носа ("седловидный" нос);
остеохондрит длинных трубчатых костей (синдром Вегенера) — разрежение костей с внутриэпифизарным переломом, псевдопараличом и неподвижностью конечностей с положением в виде "тюленьих лапок". Весьма характерен хориоретный симптом "соли и перца" на глазном дне.
Типичные проявления, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе:
папулезная сыпь;
розеолезная сыпь (встречается редко);
рауцедо (осиплость голоса);
алопеция;
поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм;
поражения внутренних органов (гепатит, гломерулонефрит, миокардит, эндо- и перикардит);
поражения ЦНС (менингит, гидроцефа-
ëèÿ).
Общие и локальные симптомы, встре- чающиеся и при других внутриутробных инфекциях:
гипотрофия;
анемия;
гепатоспленомегалия;
хориоретинит;
онихии и паронихии.
Поздний врожденный сифилис
Для позднего врожденного сифилиса характерны:
триада Гетчинсона:
—паренхиматозный кератит;
—лабиринтная глухота;
—Гетчинсоновы зубы;
саблевидные голени (искривленные вперед);
различные дистрофии костей и зубов: выдающиеся теменные и лобные бугры, "олимпийский" лоб, ягодицеобразный че- реп, утолщение грудинного конца правой ключицы (признак Авситидийского), кисетообразные моляры и клыки, карликовые зубы, диастема (Гаше), бугорок Карабелли (дополнительный выступ на жевательной поверхности первых верхних моляров), инфантильный мизинец и т. д.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз ставят на основании обнаружения бледной трепонемы в отделяемом сифилидов и положительных результатов серологических тестов — нетрепонемных и трепонемных.
Для прямой детекции используются:
микроскопическое исследование нативных препаратов в темном поле зрения;
прямая иммунофлуоресценция (ПИФ) для определения T. pallidum при люминесцентной микроскопии в темном поле зрения;
полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Серологические нетрепонемные тесты:
РСК с кардиолипиновым антигеном (реакция Вассермана);
микрофлокуляционный тест — реакция микропреципитации (РПМ);
быстрый плазмареагиновый тест — RPR.
Серологические трепонемные тесты:
реакция иммунофлуоресценции — РИФ (FTA-abs);
реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ);
реакция пассивной гемагглютинации (РПГА);
твердофазный иммуноферментный анализ — ИФА на антитела класса IgM и IgG.
РИФ и ИФА раньше других тестов становятся положительными — с 3-й недели заболевания — и долгие годы остаются положительными даже после успешного ле- чения. РПГА и РИБТ становятся положительными с 7—8-й недели заболевания и тоже длительно остаются позитивными. РПГА имеет универсальное значение и применяется как отборочный тест и тест подтверждения.
318
Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем
Превентивная РФТ
Бензатин пенициллин или бициллин-1 2,4 млн ЕД (1 инъекция)
или Бициллин-3 1,8 млн ЕД или бициллин-5
1,5 млн ЕД (2 инъекции) 2 р/нед.
7 ñóò:
Прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут.
РФТ первичного сифилиса
Бензилпенициллин в/м по 1 млн ЕД каждые 6 ч 10 дней; Бензатин пенициллин по 2,4 млн ЕД каждые 7 дней (2 инъекции)
или Бициллин-1 по 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней (3 инъекции).
2 р/нед, всего 5 инъекций: Бициллин-3 1,8 млн ЕД
или Бициллин-5 в разовой дозе 1,5 млн ЕД.
В/м 10 сут: Прокаин-бензилпенициллин в разовой дозе 1,2 млн ЕД ежедневно или по
600 000 ÅÄ 2 ð/cóò.
РФТ вторичного и ранного скрытого сифилисa
Â/ì:
Бензатин пенициллин 2,4 млн ЕД 1 р/нед (3 инъекции)
или Бициллин-1 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней (6 инъекций);
Бензилпенициллин 1 млн ЕД каждые 6 ч 20 дней.
2 р/нед, всего 10 инъекций: Бициллин-3 1,8 млн ЕД
или Бициллин-5 1,5 млн ЕД.
20 ñóò:
Прокаин-бензилпенициллин в/м 1,2 млн ЕД 1 р/сут или 600 000 ЕД 2 р/сут.
При давности инфекции более 6 мес ле- чение бензатин пенициллином менее эффективно, поэтому целесообразно назна-
чение прокаин-пенициллина (амбулаторно) или бензилпенициллина натриевой соли (в стационаре).
РФТ висцерального сифилисa
При ранних висцеральных поражениях лечение проводится так же, как и при вторичном и скрытом сифилисе давностью свыше 6 мес.
Лечение больных поздним висцеральным сифилисом начинают с двухнедельной подготовки антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклином, эритромицином по 0,5 г 4 р/сут). Затем назна- чают:
Бензиленициллин в/м по 400 000 ЕД 8 р/сут 28 дней.
После двухнедельного перерыва проводят второй курс по аналогичной схеме длительностью 14 дней.
В качестве альтернативы натриевая соль бензилпенициллина может быть заменена прокаин-пенициллином по 1 200 000 ЕД 1 р/сут при той же длительности курса ле- чения.
РФТ нейросифилисa
Вопрос о месте госпитализации больных ранним нейросифилисом определяется совместно невропатологом и дерматовенерологом (неврологический или дерматовенерологический стационар в зависимости от тяжести состояния).
При раннем нейросифилисе используют следующие схемы лечения:
14 ñóò:
Бензилпенициллин в/в капельно по 10—12 млн ЕД 2 р/сут
или Бензилпенициллин в/в струйно по
2—4 млн ЕД 6 р/сут (суточная доза 12—24 млн ЕД).
Лечение больных поздним нейросифилисом проводится по тем же схемам, но не одним, а двумя курсами с интервалом в 2 нед. Через 6 мес осуществляют ликворологический контроль; при отсутствии санации ликвора проводится еще один курс лечения.
319
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
РФТ третичного и скрытого позднeго сифилисa
Лечение больных третичным сифилисом при наличии специфических поражений внутренних органов проводится по методике, рекомендованной для висцерального сифилиса.
В отсутствие сопутствующих висцеральных поражений при позднем скрытом сифилисе применяют следующие схемы:
ЛС выбора (схемы лечения):
28 ñóò:
Бензилпенициллин в/м 1 млн ЕД 4 р/сут или
Прокаин-бензилпенициллин по 600 000 ЕД 2 р/сут.
После двухнедельного перерыва следует второй курс лечения в тех же дозах длительностью в 2 нед.
Прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут 20 дней.
После двухнедельного перерыва проводится второй курс длительностью в 10 дней.
При непереносимости бензилпенициллина применяются следующие ЛС:
Оксациллин или ампициллин в/м 1 г 4 р/cут.
Длительность превентивного лечения —
10 дней, лечения больных первичным сифилисом — 14 äíåé, вторичным и скрытым ранним — 28 äíåé.
Доксициклин внутрь 0,1 г 2 р/cут.
Продолжительность превентивного ле- чения — 10 дней, лечения первичного сифилиса — 15 дней, вторичного и скрытого раннего — 30 дней.
Тетрациклин внутрь 0,5 г 4 р/сут.
Длительность лечения такая же, как и при применении доксициклина.
Цефтриаксон в/м 0,25 г/сут 5 дней (при превентивном лечении)
0,25 г/сут 10 дней (при первичном сифилисе); 0,5 г/сут 10 дней (при вторичном и
раннем скрытом сифилисе); 1,0—2,0 г/сут 14 дней (при позднем скрытом и нейросифилисе); в/м или в/в 4,0 г/сут каждые 12 ч
(при сифилитическом менингоэнцефалите, остром генерализованном менингите).
У беременных при непереносимости бе- та-лактамов возможна следующая схема лечения:
Эритромицин 0,5 г 4 р/сут.
Этот препарат принимают в течение 15 дней при первичном и 30 дней — при вторичном и скрытом сифилисе.
Специфическая и профилактическая РФТ беременных
Лечение беременных, больных первичным сифилисом
Â/ì 10 ñóò:
Бензилпенициллин 1 млн ЕД 4 р/сут или
Прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут
или Новокаиновая соль пенициллина 600 000 ЕД 2 р/сут.
Лечение беременных, больных вторичным и скрытым ранним сифилисом
Â/ì 20 ñóò:
Бензилпенициллин 1 млн ЕД 4 р/сут или
Прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут
или Новокаиновая соль пенициллина 600 000 ЕД 2 р/сут.
Профилактическое лечение беременных
Â/ì 10 ñóò:
Бензилпенициллин 1 млн ЕД 4 р/сут или
Прокаин-бензилпенициллин 1,2 млн ЕД 1 р/сут
или Новокаиновая соль пенициллина 600 000 ЕД 2 р/сут.
При непереносимости пенициллина показано применение ампициллина, оксациллина, цефтриаксона или эритромицина.
320
Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем
Лечение детей
Профилактика врожденного сифилиса
Показания:
Отсутствие лечения матери во время беременности.
Поздно начатое (после 32 недели беременности) лечение.
Неполноценное лечение матери.
ЛС выбора (схемы лечения):
Бензатин бензилпенициллин в разовой дозе 50 000 ЕД/кг 1 р/нед (2 инъекции) Бензилпенициллин в/м 100 000 ЕД/кг/ сут 10 дней (суточная доза делится на 6 инъекций) или Прокаин-бензилпенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут (1 инъекция ежедневно)
или Новокаиновая соль пенициллина в/м
50 тыс ЕД/кг/сут 10 дней (суточная доза делится на 1—2 инъекции каждые 12 ч).
У детей с непереносимостью пенициллина возможно применение следующей схемы лечения:
Цефтриаксон в/м 50 мг/кг 1 р/сут ежедневно 10 дней.
Специфическое лечение детей
Лечение при отсутствии патологии в ликворе
У доношенных детей массой тела не менее 2 кг:
Бензатин пенициллин в/м 50 000 ЕД/кг массы тела 1 р/нед (3 инъекции; каждая доза делится пополам и вводится в две ягодицы) Бензилпенициллин в/м 100 000 ЕД/кг/сут каждые 4 ч 14 дней
или Прокаин-бензилпенициллин в/м 50 тыс
ЕД/кг/сут (1 инъекция ежедневно) или
Новокаиновая соль пенициллина в той же суточной дозе, разделенной на 2 инъекции, 14 дней.
Лечение при наличии патологии в ликворе или без ликворологического обследования
Лечение проводится бензилпенициллином или прокаин-бензилпенициллином по вышеуказанным методикам.
При непереносимости пенициллинов применяется следующая схема:
Цефтриаксон в/м 1 р/cут 80—50 мг/кг 14 дней.
Лечение позднего врожденного сифилиса
Бензилпенициллин 50 тыс. ЕД/кг/сут (6 инъекций) 28 дней Через 2 нед — повторный курс 14 дней
Прокаин-бензилпенициллин в/м 50 тыс ЕД/кг/сут (но не более 1200 000 ЕД/ сут) 1 р/сут 28 дней.
Через 2 нед — повторный курс 14 дней.
Превентивное лечение детей
Âлечении используются те же методики
èпрепараты, что и для взрослых, за исключением бициллинов у детей до 2 лет и препаратов тетрациклинового ряда у детей до 8 лет.
Контроль лечения
Превентивное лечение и первичный серонегативный сифилис — однократное кли- нико-серологическое обследование через 3 месяца после лечения.
Ранние формы сифилиса (положительные результаты КСР РМП до лечения) — клинико-серологический контроль 1 раз в 3 месяца до получения отрицательных результатов этих тестов и затем еще 6 месяцев, в течение которых проводится два обследования.
Поздние формы сифилиса — 3-летний срок клинико-серологического контроля. В процессе контрольного наблюдения КСР (РМП) исследуют 1 раз в 3 месяца в тече- ние первого и 1 раз в 6 месяцев в течение второго и третьего года. Специфические серореакции (РИТ, ИФА, РПГА, РИТ) исследуют 1 раз в год. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально.
Нейросифилис — наблюдение в течение 3 лет, независимо от стадии. Результаты лечения контролируются с помощью серологических исследований сыворотки крови в сроки, указанные выше, а также обязательным ликворологическим обследованием через 6 мес; при отсутствии санации ликвора проводится еще один курс лече-
321
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ния. Дальнейший контроль СМЖ проводится 1 раз в 6 месяцев. Стойкая нормализация ликвора является показанием к снятию с учета.
Лица с серорезистентностью находятся на клинико-серологическом контроле 3 года.
Дети, родившиеся от матерей, больных сифилисом, но не болевшие врожденным сифилисом, подлежат клинико-серологи- ческому контролю в течение одного года. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 месяцев — КСР (РМП), РИТ, РИФ; повторное обследование проводят в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в 3-месячном возрасте отмечена позитивность серологиче- ских тестов, повторное обследование проводят в 6-, 9- è 12-месячном возрасте.
Дети, получившие лечение по поводу как раннего, так и позднего врожденного сифилиса, проходят клинико-серологический контроль по тому же принципу, что и взрослые, но не менее одного года. Детям, получившим лечение по поводу приобретенного сифилиса, клинико-серологиче- ский контроль проводят так же, как и взрослым.
Серорезистентность и дополнительное лечение
Серорезистентность — это сохранение стойкой позитивности КСР (МРП) после лечения на ранних стадиях сифилиса. Она устанавливается в тех случаях, когда в те- чение года после окончания терапии результаты РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами либо результаты МРП положительны без тенденции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначается дополнительное лечение. Если через год после лечения негативация РСК (МРП) не наступила, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматри-
вают как замедленную негативацию серореакций, и наблюдение продолжают еще 6 месяцев. Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности РСК (МРП), то наблюдение можно продлить еще на 6 месяцев. При отсутствии дальнейшего снижения позитивности РСК (МРП) проводят ликворологическое обследование и дополнительное лечение. Таким образом, дополнительное лечение проводится с учетом динамики КСР (МРП) в сроки от 1 года до 2 лет после первого лече- ния, как правило, однократно.
ЛС выбора (схемы лечения):
Бензилпенициллин в/м 1 млн ЕД 6 р/сут 20 дней (в стационаре)
или Прокаин-бензилпенициллин в/м 1,2 млн ЕД 1 р/сут (амбулаторно)
или Новокаиновая соль пенициллина 600 000 ЕД
2 р/сут 20 дней (в стационаре) или
Цефтриаксон в/м 1,0 г 1 р/сут 10 дней.
При обнаружении патологии в ликворе лечение проводится по схемам раннего нейросифилиса.
Критерии излеченности:
полноценность проведенного лечения;
данные клинического обследования (осмотр кожных покровов и слизистых, при показаниях — исследование внутренних органов и нервной системы);
результаты лабораторного (серологиче- ского, при показаниях — ликворологиче- ского) исследования;
к работе в детских учреждениях, на предприятиях общественного питания больные сифилисом, получившие стационарное лечение, допускаются после выписки из стационара, а получающие амбулаторное лечение — после регресса клинических симптомов заболевания;
дети, получающие амбулаторное лечение по поводу приобретенного сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений.
322
Глава 13. Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем
Гонококковая инфекция
Указатель описаний ЛС |
|
|
Эпидемиология |
|
|
|
В России наиболее высокий уровень заболеваемости |
|
|
|
|
Пенициллины |
|
|
гонореей отмечен в 1993 г. (230,9 на 100 000 населения), |
Амоксициллин |
715 |
|
после чего зарегистрировано снижение, которое не яв- |
Оспамокс |
844 |
|
ляется истинным, на что, в частности, указывает неес- |
Хиконцил |
919 |
|
тественное соотношение больных гонореей и сифили- |
Хинолоны и фторхинолоны |
|
|
сом — 1:2,4 (вместо классического 6:1 — 8:1). Мужчин, |
|
|
больных гонореей, регистрируется почти в 2,2 раза |
|
Офлоксацин |
846 |
|
|
Заноцин |
760 |
|
больше, чем женщин, т. к. инфицирование мужчин |
Офлоксин |
848 |
|
N.gonorrhoeae, как правило, приводит к появлению |
Ципрофлоксацин |
952 |
|
субъективных симптомов, вынуждающих их обра- |
Ципробай |
951 |
|
щаться за медицинской помощью. У женщин гонокок- |
Ципролет |
954 |
|
ковая инфекция часто протекает малоили бессимп- |
Цифран |
956 |
|
томно и выявляется при различных профилактиче- |
Цефалоспорины |
|
|
ских обследованиях или развитии осложнений. |
|
|
|
|
Цефотаксим |
940 |
|
|
Клафоран |
785 |
|
Классификация |
Тиротакс |
902 |
|
|
|
В настоящее время в соответствии с МКБ-10 различа- |
||
Цефтриаксон |
945 |
|
|
|
ют следующие формы гонококковой инфекции: |
||
Лендацин |
803 |
|
|
|
А54.0 — гонококковая инфекция нижних отделов |
||
Мегион |
812 |
|
|
|
мочеполового тракта без абсцедирования периурет- |
||
Офрамакс |
849 |
|
|
|
ральных и придаточных желез; |
||
|
|
|
|
Другие |
|
|
А54.1 — гонококковая инфекция нижних отделов мо- |
антибактериальные ЛС |
|
|
чеполового тракта с абсцедированием периуретральных |
Спектиномицин |
879 |
|
и придаточных желез; |
Кирин |
782 |
|
|
|
|
А54.2 — гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов;
А54.3 — гонококковая инфекция глаз; А54.4 — гонококковая инфекция костно-мышечной
системы; А54.5 — гонококковый фарингит;
А54.6 — гонококковая инфекция аноректальной области;
А54.8 — другие гонококковые инфекции; А54.9 — гонококковая инфекция неуточненная.
Этиология
Возбудителем гонококковой инфекции является впервые описанный Neisser â 1879 ã. Neisseria gonorrhoeae —
грамотрицательный аэробный неподвижный диплококк, имеющий форму кофейных зерен, с обращенными внутрь вогнутыми сторонами. Величина N. gonorrhoeae составляет от 1,25 до 1,6 мкм в поперечном диаметре. Характерным отличием N. gonorrhoeae при микроскопическом исследовании окрашенного препарата является расположение микроорганизма внутри клеток.
323
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Описана возможность развития L-ôîðì N. gonorrhoeae, для культивирования которых требуются особые условия. Реверсия L-ôîðì возбудителя в исходную форму может вызвать рецидив гонорейной инфекции. В настоящее время во всех регионах мира регистрируется увеличение числа штаммов N. gonorrhoeae, продуцирующих β−лактамазы, что обусловливает резистентность возбудителя гонореи к пенициллинам. В России в 1999 г., по результатам проведенных исследований, установлено, что уровень резистентности штаммов N.gonorrhoeae на территории Смоленской области оказался сопоставим с таковым в развивающихся странах Юго-Восточной Азии и составил 78% к пенициллину и 96% — к тетрациклину.
Патогенез
Инфицирование происходит при половых контактах с больным гонореей. Возможно инфицирование новорожденного при прохождении через родовые пути матери, больной гонореей. В исключительных случаях при несоблюдении правил гигиены возможно инфицирование детей от инфицированных лиц, осуществляющих уход за ними.
Продолжительность инкубационного периода составляет от 1 дня до 1 мес (в среднем 5—7 дней) и обусловлена временем, необходимым для инвазии N. gonorrhoeae в подэпителиальную ткань и развития воспалительной реакции.
Äëÿ N. gonorrhoeae установлена возможность лимфогенной и гематогенной диссеминации с поражением различных систем и органов. В результате перенесенной гонорейной инфекции специфический иммунитет не развивается, в связи с чем возможно неоднократное повторное инфицирование (необходимо различать реинфекцию и рецидив заболевания для определения тактики ведения больного).
Клинические признаки и симптомы
Клинические проявления гонококковой инфекции зависят от формы заболевания (неосложненная, осложненная) и локали-
зации процесса (генитальная, экстрагенитальная, диссеминированная).
Неосложненная гонорея нижних отделов мочеполовой системы включает уретрит, цистит, цервицит, вульвовагинит.
Основными клиническими симптомами данной формы гонореи являются:
дизурия;
боли в нижней части живота;
гнойно-слизистые или гнойные выделения из мочеиспускательного канала, цервикального канала, влагалища;
зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов.
При гонорейном цистите, в отличие от уретрита, симптомы более выражены, может наблюдаться терминальная гематурия, моча диффузно-мутная во всех пробах, у женщин определяется болезненность области моче- вого пузыря при бимануальной пальпации.
У 10% мужчин и у 50% женщин соответственно уретрит и цервицит протекают субъективно бессимптомно.
Гонорейное поражение вульвы и влагалища (многослойный плоский эпителий) отмечается, как правило, у девочек до периода менархе, у беременных и у женщин — в постменопаузальном периоде.
Осложненная гонорея нижних отделов мочеполового тракта включает абсцедирование периуретральных и придаточных желез и развивается, как правило, при несвоевременной диагностике или нерациональном лечении гонореи. Основные клинические проявления:
гиперемия вокруг точечных устьев скеневских ходов;
гнойное или слизисто-гнойное отделяемое скеневских ходов при массаже со стороны уретры;
наличие псевдоабсцессов скеневских ходов со вскрытием через устья в уретру, влагалище;
при поражении парауретральных ходов в крайней плоти или коже полового члена пальпаторно обнаруживаются уплотнения в виде тяжей;
при поражении литтреевских желез или устьев морганьевских лакун могут наблюдаться осумкованные очаги величи- ной до вишневой косточки;
324