3 курс / Фармакология / Микробная терапия
.pdfГлава 11. Урогенитальные инфекции
Рифампицин по 300 мг 2 р/сут; Фузидиевая к-та по 500 мг 3 р/сут.
E. faecalis
ЛС выбора (схемы лечения):
Внутрь 3—5 сут: Амоксициллин по 1 г 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;
Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут. В/в 3—5 сут:
Ампициллин по 1 г 4 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Внутрь 3—5 сут:
Линезолид по 600 мг 2 р/сут; Фосфомицин 3 г 1 р/сут.
Â/â 3—5 ñóò:
Ванкомицин по 1 г 2 р/сут.
Candida spp.
ЛС выбора (схемы лечения):
Флуконазол 200 мг 1 р/сут в 1-й день; затем 100 мг 1 р/сут внутрь 5 сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Амфотерицин В 0,3 мг/кг в/в однократно или 5 мг/100 мл 0,9% р-ра NaCl 1 р/сут.
Промывание мочевого пузыря (2—3 сут).
Ошибки и необоснованные назначения
Антибактериальные препараты, применение которых при остром цистите нерационально:
Аминогликозиды (токсичность; применение допустимо только в стационаре);
Сульфаниламиды (резистентность, токсичность);
Ампициллин, амоксициллин (высокий уровень резистентности E. coli);
Нитроксолин (недоказанная клиниче- ская эффективность);
Хлорамфеникол (токсичность).
Оценка эффективности лечения
Адекватная антибактериальная терапия, как правило, приводит к быстрому (в тече- ние 0,5—2 сут) улучшению самочувствия больных и уменьшению симптоматики. Обычно симптоматика полностью исчезает к третьему дню лечения, однако необходимо завершение полного курса терапии.
Клиническое излечение оценивается по прекращению симптоматики и при нормализации анализа мочи (микроскопия или полоски). У беременных женщин при рецидивирующем течении цистита после окон- чания курса антибиотикотерапии целесообразно оценивать бактериологическое излечение (контрольное микробиологиче- ское исследование мочи).
При упорно рецидивирующем течении цистита необходимо дополнительное клини- ческое и микробиологическое обследование больных с целью выявления сопутствующей патологии (камни, опухоль, сахарный диабет, дисгормональные нарушения), поддерживающей инфекцию (т. е. исключение осложненной инфекции), или выделения резистентных возбудителей.
275
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Острый гнойный пиелонефрит
Указатель описаний ЛС |
|
|
Согласно классификации Н. А. Лопаткина и соавт. |
|
|
|
(1974), острый гнойный пиелонефрит подразделяется |
||
|
|
|
||
Аминогликозиды |
|
|
на три формы: |
|
742 |
|
|
апостематозный пиелонефрит; |
|
Гентамицин |
|
|
карбункул почки; |
|
Карбапенемы |
|
|
||
|
|
|
абсцесс почки. |
|
Имипенем/циластатин |
768 |
|
Апостематозным пиелонефритом называют гной- |
|
Меропенем |
815 |
|
||
Пенициллины |
|
|
но-воспалительный процесс, преимущественно в |
|
|
|
корковом слое почки, с образованием многочис- |
||
Амоксициллин/клавуланат |
717 |
|
||
Амоксиклав |
709 |
|
ленных мелких гнойничков (апостем). |
|
Аугментин |
726 |
|
Карбункул почки — гнойно-некротический про- |
|
Медоклав |
813 |
|
||
|
цесс на ограниченном участке коркового веще- |
|||
Пиперациллин/тазобактам |
853 |
|
ства почки. На разрезе карбункул имеет кли- |
|
Тикарциллин/клавуланат |
901 |
|
новидную форму и состоит из большого количе- |
|
|
|
|
||
Хинолоны и фторхинолоны |
|
|
ства мелких слившихся абсцессов, окруженных |
|
Левофлоксацин |
802 |
|
воспалительным инфильтратом и участками не- |
|
Таваник |
894 |
|
кроза. |
|
Офлоксацин |
846 |
|
Абсцесс почки — ограниченное гнойное воспале- |
|
Заноцин |
760 |
|
||
Офлоксин |
848 |
|
ние с расплавлением ткани почки и образованием |
|
Пефлоксацин |
850 |
|
полости, заполненной гноем. |
|
Абактал |
699 |
|
|
|
Ципрофлоксацин |
952 |
|
|
|
|
Этиология и патогенез |
|||
Ципробай |
951 |
|
||
|
Основными возбудителями острого гнойного пиело- |
|||
Ципролет |
954 |
|
||
|
нефрита являются бактерии семейства Enterobacte- |
|||
Цифран |
956 |
|
||
|
riaceae. В ряде случаев определяется грамполо- |
|||
|
|
|
||
Цефалоспорины |
|
|
жительная кокковая флора (S. aureus и др.). |
|
Цефазолин |
929 |
|
|
Апостематозный пиелонефрит характеризуется |
Цефепим |
935 |
|
|
|
|
распространением воспалительных инфильтратов из |
|||
Максипим |
810 |
|
||
|
глубины почечной паренхимы по межуточной (пери- |
|||
Цефотаксим |
940 |
|
||
|
венозной) ткани на поверхность почки в субкапсу- |
|||
Клафоран |
785 |
|
||
|
лярное пространство по ходу звездчатых вен, что |
|||
Тиротакс |
902 |
|
||
|
приводит к появлению гнойничков на поверхности |
|||
Цефуроксим |
946 |
|
||
|
почки. |
|||
Аксетин |
707 |
|
||
|
|
Карбункул почки, как правило, возникает вслед- |
||
Кетоцеф |
779 |
|
|
|
|
ствие закупорки конечного артериального сосуда |
|||
|
|
|
почки микробным эмболом, проникшим из очага вос- |
|
|
|
|
паления с током крови. При этом нарушается крово- |
|
|
|
|
обращение на ограниченном участке коркового слоя |
почки, что приводит к его ишемии и некрозу. В дальнейшем проникшие сюда микроорганизмы вызывают гнойно-воспалительный процесс. Карбункул может также развиться вследствие слияния гнойничков при апостематозном пиелонефрите, сдавления конечного артериального сосуда коркового слоя почки воспалительным инфильтратом, локализующимся в межуточной ткани.
276
Глава 11. Урогенитальные инфекции
Абсцесс почки возникает вследствие гнойного расплавления паренхимы в очаге воспалительной инфильтрации. Чаще абсцесс почки является результатом слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите, реже возникает при расплавлении карбункула почки. В одних случаях в окружности очага нагноения в дальнейшем развивается вал из грануляционной ткани, отграничивающий болезненный очаг от здоровых тканей, в других — процесс распространяется на окружающую околопо- чечную клетчатку, приводя к развитию гнойного паранефрита, в третьих — абсцесс опорожняется в почечную лоханку.
Клинические признаки и симптомы
тяжелое общее состояние, температура тела до 39—40° С, профузное потоотделение;
при пальпации области пораженной поч- ки: болезненность и защитное напряжение мышц спины и передней брюшной стенки; часто "огненная" болезненность в косто-вертебральном углу; увеличенная и болезненная почка; сильный (потрясающий) озноб;
резко выраженные симптомы интоксикации — быстро нарастающая общая слабость, головная боль, тахикардия, тошнота, рвота, иктеричность склер, сухой язык, адинамия;
анализ крови — сдвиг в формуле влево; резко повышенное количество лейкоцитов; токсическая зернистость лейкоцитов;
анализ мочи — высокая степень бактериурии (может быть наиболее ранним характерным симптомом заболевания).
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз основывается, главным образом, на вышеперечисленных симптомах и лабораторных признаках. Дополнительную информацию можно получить при ультразвуковом сканировании почки и рентгенологическом исследовании органов грудной клетки, органов мочевой системы (обзорном) и экскреторной урографии (òàáë. 51), а также при помощи радиоизотопных методов обследования (радионуклидная нефросцинтиграфия, непрямая ангиография, ренография).
Таблица 51. Данные методов объективного исследования
Ультразвуковое сканирование |
Рентгенологическое исследование |
|
Апостематозный пиелонефрит |
|
|
Уменьшение или отсутствие подвижности почки |
Органы грудной клетки |
|
Отсутствие четких периферических границ почки |
|
часто выпот в плевральном синусе на стороне по- |
Слабая дифференциация коркового и мозгового |
|
раженной почки |
слоев |
Мочевая система (обзорная урография): |
|
|
отсутствие контура поясничной мышцы на стороне |
|
|
|
заболевания |
|
|
увеличенные размеры пораженной почки |
|
|
сколиоз позвоночника в сторону пораженной почки |
|
Экскреторная урография: |
|
|
|
нечеткость контуров чашечек и лоханки |
|
|
увеличенные размеры почек |
|
|
ограничение или отсутствие подвижности почки |
|
|
при дыхании |
|
|
снижение функциональной способности почки |
|
|
деформация чашечно-лоханочной системы |
Карбункул почки
Выбухание внешнего контура почки Неоднородность гипоэхогенных структур Отсутствие дифференциации между корковым и мозговым слоями
Абсцесс почки
Гипоэхогенные структуры в почечной паренхиме Иногда: уровень жидкости; капсула абсцесса
277
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Радионуклидное исследование позволяет оценить функцию почек, кровообращение почек, уродинамику. На нефросцинтиграммах в фазе гнойного воспаления отмечаются:
значительное снижение сосудистого сегмента
уплощение и замедление секреторного сегмента
слабая выраженность экскреторного сегмента
"обструктивная" кривая линия при отсутствии обтурации верхних мочевыводящих путей (при тотальном гнойном поражении почки)
нарушение внутрипочечной циркуляции
замедление перехода крови из артериального русла в венозное
венозный отток из почечных вен в нижнюю полую вену
Дифференциальный диагноз
Гнойный пиелонефрит следует дифференцировать с:
инфекционными заболеваниями (брюшной тиф, инфекционный гепатит, грипп, пневмония и др.);
хирургическими заболеваниями (острый холецистит, острый аппендицит);
сепсисом;
опухолями.
Âдифференциальной диагностике большое значение имеют:
местные симптомы гнойного пиелонефрита ("огненная" болезненность в костовертебральном углу на стороне пораженной почки, интенсивные боли в области почки, усиливающиеся при пальпации увеличенной и напряженной почки либо при поколачивании пояснич- ной области);
данные лабораторного исследования (значительная лейкоцитурия, массивная бактериурия, протеинурия, дизурия);
снижение функции пораженной почки и ограничение ее дыхательной экскурсии.
Если общепринятые методы исследования не позволяют установить точный диагноз, можно провести дополнительные ис-
следования (абдоминальную аортографию, селективную почечную артериографию, компьютерную томографию и др.).
Клинические рекомендации
Апостематозный пиелонефрит, карбункул почки и абсцесс почки являются абсолютными показаниями для экстренного оперативного вмешательства (люмботомия, декапсуляция почки, крестообразное рассечение или иссечение карбункула или абсцесса почки и дренирование паранефральной клетчатки), направленного на вскрытие и дренирование гнойно-некроти- ческого очага. Параллельно с хирургиче- ским вмешательством проводится антибактериальная терапия.
ЛС выбора (схемы лечения):
В/в 2—4 нед: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут ± Гентамицин по 3—5 мг/кг 1 р/сут;
Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г
3р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г
3ð/ñóò;
Цефазолин по 2 г 2—3 р/сут + Гентамицин 3—5 мг/кг 1 р/сут; Цефотаксим по 1 г 3 р/сут; Цефуроксим по 1,5 г 3 р/сут ± Гентамицин 3—5 мг/кг 1 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 2—4 íåä:
Имипенем по 500 мг 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Меропенем по 500 мг 3 р/сут; Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут; Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут; Цефепим по 2 г 2 р/сут; Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут.
При неэффективности указанных режимов терапии к лечению может быть присоединен ванкомицин в/в в дозе 1 г 2 р/сут.
Длительность антибиотикотерапии (от 2 до 4 недель) определяется клинико-лабо- раторной картиной. В первые 5—7 дней обязательно парентеральное введение антибиотиков, затем возможен переход на прием внутрь.
278
Глава 11. Урогенитальные инфекции
Хронический пиелонефрит
Указатель описаний ЛС |
|
|
Хронический пиелонефрит является инфекцион- |
||
|
|
ным воспалительным заболеванием почек с пора- |
|||
Азолы |
|
|
|||
|
|
жением лоханки, чашечек, паренхимы и интерсти- |
|||
Флуконазол |
905 |
|
|||
Дифлюкан |
753 |
|
циальной ткани. |
||
Медофлюкон |
813 |
|
|||
Микомакс |
820 |
|
|
|
|
Флукозан |
905 |
|
Хронический пиелонефрит является самым частым |
||
Аминогликозиды |
|
|
|||
Гентамицин |
742 |
|
|||
Нетилмицин |
832 |
|
заболеванием почек во всех возрастных группах. |
||
Тобрамицин |
|
|
|||
Гликопептиды |
|
|
Существуют различия в заболеваемости пиелонефри- |
||
Ванкомицин |
737 |
|
том мужчин и женщин в разные возрастные периоды. |
||
Эдицин |
957 |
|
|||
Другие ЛС |
|
|
В целом женщины преобладают среди больных пиело- |
||
Гепарин |
|
|
|||
Допамин |
|
|
нефритом. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют |
||
Натрия хлорид |
874 |
|
|||
Салин |
|
пиелонефритом в шесть раз чаще, чем мальчики, по- |
|||
Пентоксифиллин |
|
|
|||
Плазма |
|
|
чти такое же соотношение отмечается между муж- |
||
Тиклопидин |
|
|
|||
Карбапенемы |
|
|
чинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. |
||
Имипенем/циластатин |
768 |
|
|||
Меропенем |
815 |
|
В пожилом возрасте пиелонефрит чаще возникает у |
||
Эртапенем |
|
|
|||
Линкозамиды |
|
|
мужчин. Эти различия связаны с нарушением уроди- |
||
Клиндамицин |
789 |
|
|||
Линкомицин |
805 |
|
намики и инфицированием мочевыводящих путей в |
||
Нитрофураны |
|
|
|||
Нитрофурантоин |
836 |
|
разные возрастные периоды у представителей разного |
||
Оксазолидиноны |
|
|
|||
Линезолид |
805 |
|
ïîëà. |
||
Зивокс |
761 |
|
|||
Пенициллины |
|
|
|
Пиелонефрит подразделяют на: |
|
Амоксициллин/клавуланат |
717 |
|
|
||
Амоксиклав |
709 |
|
|
неосложненный, который является самостоятель- |
|
Аугментин |
726 |
|
|
ным заболеванием |
|
Медоклав |
813 |
|
|
||
Ампициллин |
|
|
|
осложненный, который развивается на фоне других |
|
Пиперациллин/тазобактам |
853 |
|
|
||
Тикарциллин/клавуланат |
901 |
|
|
болезней: |
|
Полиены |
723 |
|
|
||
Амфотерицин В |
|
|
— мочекаменной; |
||
Рифамицины |
865 |
|
|
||
Рифампицин |
|
|
— женских половых органов; |
||
Сульфаниламиды, комбинированные |
|
|
|
||
с триметопримом |
|
|
|
— аденомы предстательной железы; |
|
Ко-тримоксазол |
794 |
|
|
||
Фениколы |
|
|
|
— опухолей мочеполовой системы; |
|
Хлорамфеникол |
921 |
|
|
||
Фузидины |
|
|
|
— сахарного диабета. |
|
Фузидиевая кислота |
911 |
|
|
||
Хинолоны и фторхинолоны |
|
|
|
Осложненные инфекции закономерно наблюдаются |
|
Левофлоксацин |
802 |
|
|
||
Таваник |
894 |
|
у больных пожилого возраста. Частота старческого пи- |
||
Ломефлоксацин |
807 |
|
|||
Моксифлоксацин |
824 |
|
елонефрита возрастает с каждым десятилетием жиз- |
||
Авелокс |
700 |
|
|||
Норфлоксацин |
839 |
|
ни пожилого человека, достигая на десятом десятиле- |
||
Норбактин |
838 |
|
|||
Офлоксацин |
846 |
|
тии 45% у мужчин и 40% у женщин. |
||
Заноцин |
760 |
|
|||
Офлоксин |
848 |
|
|
|
|
Пефлоксацин |
850 |
|
|
|
|
Абактал |
699 |
|
|
|
|
Этиология |
|||||
Ципробай |
951 |
|
|||
Ципрофлоксацин |
952 |
|
|
|
|
Ципролет |
954 |
|
|
|
|
Наиболее частым возбудителем хронического пиело- |
|||||
Цифран |
956 |
|
|||
Цефалоспорины |
|
|
нефрита является кишечная палочка, реже встреча- |
||
Цефепим |
935 |
|
|||
Максипим |
810 |
|
ются другие грамотрицательные бактерии, стафило- |
||
Цефиксим |
936 |
|
|||
Цефоперазон |
938 |
|
кокки и энтерококки. Наблюдаются особенности эти- |
||
Медоцеф |
814 |
|
|||
Цефобид |
937 |
|
ологической структуры пиелонефрита в зависимости |
||
Цефотаксим |
940 |
|
|||
Клафоран |
785 |
|
от условий возникновения заболевания (òàáë. 52). |
||
Тиротакс |
902 |
|
|||
Цефтазидим |
942 |
|
|
У амбулаторных больных при остром и хроническом |
|
Цефтибутен |
943 |
|
|
||
Цефтриаксон |
946 |
|
пиелонефрите в этиологии заболевания преобладает |
||
Лендацин |
803 |
|
|||
Мегион |
812 |
|
E. coli, значение других микроорганизмов существенно |
||
Офрамакс |
849 |
|
|||
Цефуроксим |
946 |
|
меньше. При пиелонефрите, возникшем в стационаре |
||
Аксетин |
707 |
|
|||
Кетоцеф |
779 |
|
(госпитальная инфекция), значительно увеличивается |
||
Другие антибактериальные ЛС |
|
|
Фосфомицин |
спектр возбудителей заболевания, причем возрастает |
|
|
|
279 |
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Таблица 52. Этиологическая структура пиелонефрита (в %)
Амбулатор- |
Стационар- |
|||
ные больные |
ные больные |
|||
|
|
|
|
|
Микроорганизмы |
Острая инфекция |
Хроническая инфекция |
Отделенияобпрофилящего |
Отделения интенсивной терапии |
|
|
|
|
E. coli |
90 |
75 |
42 |
24 |
Proteus spp. |
5 |
8 |
6 |
5 |
|
|
|
|
|
Klebsiella, Enterobacter |
< 1 |
6 |
15 |
16 |
Enterococcus spp. |
< 1 |
3 |
15 |
23 |
|
|
|
|
|
Staphylococcus spp. |
< 1 |
3 |
7 |
5 |
Streptococcus spp. |
2 |
< 1 |
< 1 |
< 1 |
|
|
|
|
|
P. aeruginosa |
< 1 |
< 1 |
7 |
17 |
Другие грамотрицатель- |
3 |
5 |
8 |
10 |
ные микроорганизмы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
значение и грамположительных микроорганизмов — энтерококков, стафилококков (в основном S. saprophyticus). У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, особенно при наличии постоянного мочевого катетера, увеличивается этиологическое значение синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных бактерий, а также энтерококков и грибов. Особенности этиологической структуры пиелонефрита необходимо учитывать при планировании антибиотикотерапии.
Примерно в 20% случаев госпитального пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации, особенно у больных с постоянным мочевым катетером. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекции, появление полирезистентных форм микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и бессистемном применении антибиотиков. При поступлении в стационар собственная мочевая флора больного очень быстро (в течение 2—3 суток) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более упорным тече- нием и более неблагоприятным прогнозом.
Клинические признаки и симптомы
Клинические симптомы сепсиса могут наблюдаться с обострением хронического пиелонефрита. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, может быть причи- ной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности.
В отличие от инфекций других отделов мочевыводящей системы, для обострения хронического пиелонефрита характерна выраженная клиническая симптоматика.
Симптомы:
озноб;
высокая лихорадка;
выраженная интоксикация;
боли в пояснице (усиливающиеся при пальпации, ходьбе, поколачивании);
тошнота;
рвота;
симптомы сепсиса (у 30% больных). Данные исследования:
анализ крови — лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг формулы влево, ðåæå: анемия, повышение С-реактивного белка (СРБ), возможны увеличение мочевины и креатинина, бактериемия;
анализ мочи с микроскопией осадка — протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия (особенно при мочекаменной болезни), ðåæå: цилиндрурия, пиурия, бактериурия (104 ÊÎÅ/ìë è âûøå);
исследование мочи с помощью диагностических полосок (Dipsticks) — положительная реакция на лейкоциты и нитриты.
Óбольных пожилого возраста клини- ческая симптоматика обострения пиелонефрита может быть скудной. Иногда единственным признаком заболевания может быть нарушение сознания или другие внепочечные симптомы — прогрессирующая слабость, потеря аппетита, адинамия или признаки нарушения функции других органов (декомпенсация сердечной недостаточности, бронхолегочной патологии, сахарного диабета, прогрессирование ишемической болезни сердца (ИБС).
280
Глава 11. Урогенитальные инфекции
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз обострения хронического пиелонефрита ставится на основании анамнеза и характерной клинической картины.
Диагностический минимум обследования
в амбулаторной практике включает:
общий анализ мочи с микроскопией осадка. В качестве экспресс-диагностики удобно исследовать мочу с помощью диагностических полосок (Dipsticks). Положительный тест на нитриты обладает высокой специфичностью, но меньшей чувствительностью, так как нитриты образуются только при метаболизме Enterobacteriaceae, но не грамположительных бактерий или P.aeruginosa;
общий анализ крови;
исследование в крови мочевины, креатинина, СРБ;
микробиологическое исследование мочи (обязательно у беременных женщин при частых рецидивах или неэффективности антибактериальной терапии).
Диагностический минимум обследования пациента с обострением хронического пиелонефрита в стационаре дополнительно включает:
УЗИ почек и органов малого таза;
исследование гемокультуры;
микробиологическое исследование мочи. Для уточнения характера поражения по-
чек можно проводить дополнительные методы исследования (см. дифференциальный диагноз).
Этиологическая диагностика включает:
определение достоверной бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи, полученной при свободном мочеиспускании (у больных с мочевым катетером — при надлобковой пункции мочевого пузыря) — основа диагностики. Диагностически значимая величина бактериурии для грамотрицательных микроорганизмов — 104 КОЕ/мл и выше, для стафилококка — 103 ÊÎÅ è âûøå;
окраска мочи по Граму — позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные о характере возбудителя;
культуральное исследование мочи (посев на питательные среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности к препаратам) желательно проводить у всех пациентов в стационаре;
исследование крови на стерильность — обязательно при подозрении на бактериемию (высокая лихoрадка, ознобы) и в отделении интенсивной терапии.
Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования является правильность забора мочи и крови ( см. главу 2). Мочу для проведения микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В случае если больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2—3 дня до исследования.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с:
острым холециститом;
аппендицитом;
пневмонией;
инфекциями нижних отделов мочевыводящих путей (цистит, уретрит, простатит); характерны дизурические явления, которые при пиелонефрите возникают только в случае вовлечения в процесс нижележащих отделов моче- выводящих путей.
Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями могут потребоваться дополнительные исследования:
обзорная рентгенография мочевой системы;
рентгенография грудной клетки;
экскреторная урография (не рекомендуется в острую фазу заболевания);
компьютерная томография;
радионуклидная нефросцинтиграфия — см. статью "Острый гнойный пиелонефрит".
Общие принципы лечения
Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные мероприятия:
281
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения (артериального или венозного);
антибактериальную терапию (эмпириче- скую и этиотропную);
лечение нарушений коагуляции;
симптоматическую терапию;
профилактику рецидивов и обострений.
Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит антибактериальным средствам (см. ниже). Однако применение антибиотиков без восстановления пассажа мо- чи обычно не дает устойчивого эффекта. Отток мочи восстанавливается хирургиче- ским путем. Нередко восстановление пассажа мочи позволяет получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной терапии.
В случае развития гнойного пиелонефрита и клинической картины уросепсиса необходимо корректировать коагуляционные нарушения и гиповолемию:
Гепарин (подкожно 10 000—20 000 ЕД/ сут) + дезагреганты (пентоксифиллин в/в
100—200 мг 1—2 р/сут, Тиклопидин внутрь 250 мг 1—2 р/сут). Кристаллоидные и коллоидные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, полиглюкин) в/в инфузионно под контролем центрального венозного давления.
При развитии гипотонии (АД < 90/60 мм рт. ст.):
Допамин (2—10 мкг/кг/мин) или Добутамин (2—10 мкг/кг/мин) в/в инфузионно под контролем АД и параметров центральной гемодинамики.
При появлении кровоточивости, развитии острой почечной недостаточности, выраженной интоксикации:
Свежезамороженная плазма (струйно, не менее 0,5 л).
Важное значение в лечении пиелонефрита принадлежит применению противовоспалительных средств, немедикаментозным мероприятиям — ограничению двигательной активности в острый период, поддержанию достаточного питьевого режима.
Антимикробная фармакотерапия при
пиелонефрите должна быть этиотропной, т. е. основываться на результатах микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Учитывая постоянную доступность материала для микробиологиче- ского исследования и возможность выделения ведущего возбудителя, эмпириче- ский выбор антибиотиков следует признать адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического исследования терапия должна быть откорректирована.
Требования, предъявляемые к антибиотикам, применяемым для лечения пиелонефрита:
адекватный спектр антимикробной активности;
адекватный уровень чувствительности к ним основных возбудителей;
создание бактерицидных концентраций в моче и тканях почек;
создание высоких концентраций в сыворотке крови (с учетом высокой частоты бактериемии при пиелонефрите).
Антибактериальные препараты для лече- ния пиелонефрита, возникшего вне стационара, следует выбирать с учетом данных региональных фармакоэпидемиологиче- ских исследований. В основе планирования антибактериальной терапии пиелонефрита в стационаре должны лежать данные локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, так как уровень резистентности микроорганизмов в медицинских учреждениях существенно различается.
Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (амбулаторные больные)
ЛС выбора (схемы лечения):
Внутрь 10—14 сут: Амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/ сут; Левофлоксацин 250 мг 1 р/сут;
Ломефлоксацин по 400 мг 1—2 р/сут; Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Цефиксим 400 мг 1 р/сут;
282
Глава 11. Урогенитальные инфекции
Цефтибутен по 200—400 мг 2 р/сут; Цефуроксим аксетил по 250 мг 2 р/cут; Ципрофлоксацин по 250—500 мг 2 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Внутрь 10—14 сут: Ко-тримоксазол по 480 мг 2 р/сут; Хлорамфеникол по 500 мг 4 р/сут.
В двойном слепом исследовании показано, что ко-тримоксазол уступает по клинической и бактериологической эффективности ципрофлоксацину. Хлорамфеникол потенциально токсичен, назначение оправданно только при недоступности других антибиотиков.
Внебольничное обострение хронического пиелонефрита (госпитализированные больные, тяжелое течение)
ЛС выбора (схемы лечения):
В/в 10—14 сут: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;
Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Цефотаксим по 1 г 3 р/сут; Цефтриаксон 1 г 1 р/сут; Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут; Ципрофлоксацин по 200 мг 2 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Гентамицин 240 мг 1 р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут; Эртапенем в/в 1 г 1 р/сут.
Через 3—4 дня терапии после нормализации температуры целесообразен перевод пациента на долечивание пероральными антибиотиками. При этом гентамицин можно заменить фторхинолоном или цефиксимом, тикарциллин/клавуланат — амоксициллин/клавуланатом, эртапенем — фторхинолоном, цефтриаксон, цефотаксим — цефиксимом.
Госпитальный пиелонефрит
ЛС выбора (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут;
Тикарциллин/клавуланат в/в по 3,2 г 3 р/сут; Цефотаксим в/в по 2 г 3 р/сут;
Цефтриаксон 2 г 1 р/сут; Ципрофлоксацин по 200 мг 2 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут; Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г 3 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;
Моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут; Нетилмицин 3 мг/кг 1 р/сут; Пефлоксацин по 400 мг 2 р/сут; Тобрамицин 3 мг/кг 1 р/сут; Эртапенем 1 г 1 р/сут.
Через 3—4 дня терапии после нормализации температуры целесообразен перевод пациента на долечивание пероральными антибиотиками. При этом цефотаксим и цефтриаксон могут быть заменены цефиксимом или цефтибутеном, аминогликозид — фторхинолоном или цефиксимом, тикарциллин/клавуланат — амоксициллин/клавуланатом, пиперациллин/тазобактам — фторхинолоном, эртапенем — фторхинолоном. Длительность терапии (кроме имипенема и меропенема) может быть увеличена до трех недель при персистировании возбудителя в моче.
Пиелонефрит, развившийся в отделении интенсивной терапии
ЛС выбора (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Цефепим по 1—2 г 2 р сут ± аминогликозид; Цефоперазон по 2—3 г 2 р/сут ± аминогликозид;
Цефтазидим по 1—2 г 3 р/сут ± аминогликозид; Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут ± аминогликозид.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Имипенем по 500 мг 3 р/сут; Меропенем по 500 мг 3 р/сут; Пиперациллин/тазобактам по 2,5—4,5 г 3 р/сут ± аминогликозид;
283
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут ± аминогликозид.
Длительность терапии (кроме имипенема и меропенема) может быть увеличена до трех недель при персистировании возбудителя в моче.
Особенности антибактериальной терапии обострения хронического пиелонефрита у беременных
Беременным противопоказаны фторхинолоны, ко-тримоксазол и хлорамфеникол. Схемы, содержащие аминогликозиды, следует назначать с особой осторожностью ввиду потенциального токсического действия на плод.
Этиотропная терапия
При неэффективности эмпирической терапии коррекцию антибактериальных средств следует проводить с учетом данных микробиологического исследования мочи/крови и чувствительности выделенного возбудителя.
E. coli, P. mirabilis
ЛС выбора (схемы лечения):
В/в 10—14 сут: Амоксициллин/клавуланат по 1,2 г 3 р/сут; Цефотаксим по 1—2 г 3 р/сут;
Цефтриаксон по 1—2 г 1 р/сут; Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Моксифлоксацин в/в 400 мг 1 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г 3 р/сут.
Другие Enterobacteriaceae (госпитальные штаммы)
ЛС выбора (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут;
Моксифлоксацин по 400 мг 1 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут; Пиперациллин/тазобактам по 2,5 г
3р/сут; Тикарциллин/клавуланат по 3,2 г
3ð/ñóò;
Цефепим по 1—2 г 2 р/сут ± аминогликозид.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Имипенем по 500 мг 3 р/сут; Меропенем по 500 мг 3 р/сут; Ципрофлоксацин по 200—400 мг 2 р/сут; Эртапенем 1 г 1 р/сут.
P. aeruginosa
ЛС выбора (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Цефепим по1—2 г 2 р/сут ± аминогликозид; Цефоперазон по 2—3 г 2 р/сут ± аминогликозид;
Цефтазидим по 2 г 3 р/сут ± аминогликозид; Ципрофлоксацин по 400 мг 2 р/сут ± аминогликозид.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 10—14 ñóò:
Имипенем по 500 мг 3 р/сут; Меропенем по 500 мг 3 р/сут; Офлоксацин по 400 мг 2 р/сут
± аминогликозид; Пиперациллин/тазобактам по 2,5— 4,5 г 3 р/сут + аминогликозид.
Staphylococcus spp. (S. saprophyticus и др.) — чувствительный к оксациллину
ЛС выбора (схемы лечения):
В/в 14—21 сут: Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сут; Оксациллин по 2 г 4 р/сут; Цефазолин по 2 г 2 р/сут; Цефуроксим по 750 мг 3 р/сут.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Â/â 14—21 ñóò:
Гентамицин 3 мг/кг 1 р/сут; Клиндамицин по 600 мг 3—4 р/сут; Левофлоксацин 500 мг 1 р/сут; Линкомицин по 600 мг 3 р/сут; Офлоксацин по 200 мг 2 р/сут.
284