3. Особо опасные инфекции (чума, холера, оспа). Основные морфологические признаки. Пути распространения. Особенности экспертизы трупа и захоронения. Меры профилактики.

(Самостоятельно)

При возникновении обоснованного полозрения на смерть от особо опасной инфекции 1чума, оспа, холера и др.) судебный медик обязан немедленно сообщить об этом следователю и совместно с ним принять меры к извещению руководителей ближайших органов здравоохранения и центра санитарно-эпидемиологического надзора. Все участники осмотра места происшествия обязаны оставаться на месте до прибытия специальной противоэпидемической бригады, которая даст соответствующие указания в зависимости от конкретной обстановки. Эвакуация трупа осуществляется санитарно-эпидемиологической службой на специальном транспорте.

БИЛЕТ №16

1. Экспертиза по делам о привлечении медработников за их профессионально-должностные преступления в соответствии со ст. УК РФ.

В основном соблюдаются правила проведения экспертизы по материалам уголовного дела. Однако судебно-медицинская экспертиза по подозрению в профессиональном преступлении медицинского работника обычно назначается после предварительной служебной (административной) проверки, которая поручается прокурором (или следователем) опытным специалистам соответствующей специальности из другого лечебно-профилактического учреждения. Эти специалисты, изучив подлинники представленных им медицинских документов, составляют акт служебной проверки, в заключении которого указывают, имеются ли дефекты в диагностике или лечении и не могли ли они привести к неблагоприятным последствиям с учетом этой проверки, либо выносится постановление о назначении судебно-ме-дицинской экспертизы, либо дается разьяснение на жалобу об отсутствии оснований в проведении судебно-медицинской экспертизы и возбуждении уголовного дела. Другой особенностью такой экспертизы по сравнению с экспертизой по материалам дела является изучение при необходимости также первичных материалов обследования больного, а не только их интерпретации. Например, повторное изучение гистологических препаратов, повторное получение рентгенограмм и их изучение и т. д.

1. Умышленные профессиональные преступления медицинских работников. В соответствии со ст. 25 УК РФ и рядом статей, изложенных в Особенной части УК.

2. Неосторожные действия. В соответствии со ст. 26 УК РФ, совершенные по легкомыслию, самонадеянности или небрежности.

3. Врачебные (медицинские) ошибки:

а) в диагностике; б) в лечении; в) в организации здравоохранения; г) в нарушении этики и деонтологии.

4. Несчастные случаи.

Ответственность врачей предусмотрена в статьях У К РФ:

ст. 100 - амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

ст. 101 - принудительное лечение в психиатрическом стационаре;

ст. 105 - убийство с целью изьятия органов или тканей для трансплантации;

ст. 109 - причинение смерти по неосторожности;

ст. 118 - причинение тяжкого и средней тяжести вреда здоровью по неосторожности;

ст. 120 - принуждение к изьятию органов и тканей человека для трансплантации;

ст. 121 - заражение венерической болезнью.

ст. 122 - заражение ВИЧ-инфекцией (п. 4 — вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих обязанностей);

ст. 123 - незаконное производство аборта;

ст. 124 - неоказание помощи больному;

ст. 125 - оставление в опасности;

ст. 128- незаконное помещение в психиатрический стационар;

ст. 152 - торговля несовершеннолетними.

ст. 153 - подмена ребенка;

ст. 154 - незаконное усыновление (удочерение), особенно в иностранные семьи.

ст. 155 - разглашение тайны усыновления (удочерения);

ст. 228 - незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических или психотропных зеществ;

ст. 229 - хищение либо вымогательство наркотических, либо психотропных веществ;

ст. 233 - незаконная выдача либо подделка рецептов, дающих право на получение наркотических средств, либо психотропных веществ;

ст. 234 - незаконный оборот сильнодействующих либо ядовитых веществ в целях сбыта;

ст. 235 - незаконное занятие частной медицинской деятельностью - без лицензии.

ст. 236 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил;

ст. 237 - сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей;

ст. 248 - нарушение правил безопасности с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами.

Кроме того, ряд статей может касаться как врачей, так и других специалистов - должностные преступления. Например,

ст. 285 - злоупотребление служебными полномочиями;

ст. 286 - превышение должностных полномочий;

ст. 290 - получение взятки в виде денег, имущества, денных бумаг и иных выгод имущественного характера;

ст. 292 - служебный подлог;

ст. 293 - халатность;

ст. 325 - похищение официальных документов, штампов, печатей

2. Виды экспертиз применительно к ст. УПК РЧ>. Комиссионные экспертизы, состав комиссии.

Различают несколько видов экспертиз. Это первичная судебно-медицинская экспертиза, которая проводится впервые. Она назначается в тех случаях, когда необходимы специальные познания в науке, технике, искусстве или ремесле. Она может производиться с исследованием самого лица или по документам, материалам дела, вещественным доказательствам. Основная масса экспертиз ограничивается первичным исследованием, заключение по которому является окончательным.

Дополнительная, когда почему-либо первичная была неполной (не все объекты представлялись, не все обстоятельства нанесения вреда здоровью учтены, не все вопросы получили разрешение). Такую экспертизу целесообразно проводить тому же эксперту, который проводил первичную.

Повторная экспертиза назначается, когда заключение, составленное в процессе первичной экспертизы, не удовлетворило следствие из-за необъективности, необоснованности выводов, либо когда выводы противоречат доказательству по делу. Эту экспертизу следует назначать другому, более опытному эксперту.

Повторная экспертиза может производиться и единолично экспертом, и экспертом с участием консультантов-специалистов, и комиссией экспертов.

Единоличная экспертиза. Судебно-медицинская экспертиза по различным поводам — определение степени тяжести телесных повреждений, половой зрелости, половой неприкосновен­ности и другим — обычно производится судебно-медицинским экспертом единолично. Эксперт полностью обследует субъекта и дает заключение. Основная масса экспертиз живых лиц произ­водится единолично судебно-медицинским экспертом.

Экспертиза с участием консультантов-специалистов - комиссионная экспертиза. Иногда необходимо разрешить вопросы, требующие знаний по другой медицинской специальности, например, установление срока беременности, наличия венерического заболевания, состояния зрения. В таких случаях необходимо привлечение консультантов-специалистов. Нужно только иметь в виду, что участие консультантов должно быть оформлено постановлением следователя или определением суда о назначении экспертизы. В некоторых судебно-медицинских амбулаториях имеются постоянные специалисты-консультанты, например, акушер-гинеколог, венеролог, невропатолог, рентгенолог и др. Участие консультантов-специалистов в экспертизе может быть непосредственным, т.е. эксперт производит исследование совместно с консультантом. В этом случае заключение эксперта составляется и подписывается судебно-медицинским экспертом и консультантом-специалистом. В других случаях судебно-медицинский эксперт, направляя субъекта к консультанту-специалисту, получает от него письменное заключение. Полученное заключение специалиста эксперт включает в свое заключение. Затем на основании заключения специалиста и своего исследования делает выводы и составляет экспертное заключение за своей подписью.

3. Отравление антифризом. Клиника, секционная и лабораторная диагностика. Меры профилактики отравления.

Этиленгликсмь (двухатомный спирт) является главной составной частью антифриза — противозамерзающей жидкости, которая используется в системе охлаждения двигателей внутреннего сгорания. Смертельная доза этиленгликоля составляет около 200—250 г.

Этиленгликоль обладает трехфазностью действия — вначале вызывает состояние выраженного опьянения, затем через несколько часов после сравнительно хорошего самочувствия (скрытый период) развиваются мозговые расстройства вплоть до комы. В 50% случаев смерть наступает в этой стадии в течение ближайших двух суток.

У оставшихся в живых могут развиваться явления бронхопневмонии и тяжелые изменения со стороны почек и печени. В моче появляются белок, эритроциты, развивается анурия. Одновременно в моче у таких больных обнаруживаются кристаллы оксалатов, представляющих собой продукт разложения этиленгликоля в организме. При этом больной погибает от уремии в конце второй недели.

Патолого-анатомические изменения при ранней смерти характеризуются очень сильным кровенаполнением сосудов головного мозга, который приобретает синеватый цвет, с множе­ственными периваскулярными кровоизлияниями. Многочисленные мелкие кровоизлияния обнаруживаются во внутренних органах и под их оболочками. Если смерть наступает в более поздние сроки, то развиваются морфологические изменения со стороны почек и печени. Кроме явлений некротического нефроза, множественных кровоизлияний под капсулу и в ткань органа, в просвете канальцев почек могут обнаруживаться кристаллы оксалатов. Очень характерна моча, которая дает обильный, быстро выпадающий осадок, состоящий из лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров и кристаллов оксалатов. В печени наблюдаются полнокровие, отек, жировая дистрофия и очаги некроза. Этиленгликоль хорошо обнаруживается во внутренних органах при судебно-химическом исследовании.

БИЛЕТ №17

1. Смерть от действия бытового и технического электротока. Значение основных физических свойств тока в механизме наступления смерти. Виды смерти. Осмотр места происшествия. Секционная и лабораторная диагностика.

Особенность поражения электричеством заключается в том, что повреждения возникают как в месте контакта, так и на пути прохождения тока и его выхода. Иногда расстройства здоровья и смерть наступают без видимых повреждений. Электрическая энергия легко и быстро переходит в другую: механическую, термическую, химическую, что обусловливает те изменения, которые используются в диагностике.

Непосредственной причиной смерти на месте происшествия может быть электрошок, первичная остановка сердечной или дыхательной деятельности, при замедленной смерти — различные осложнения.

Происхождение электротравмы — это несчастный случай вследствие нарушения техники безопасности, неосторожности, невнимательности. Однако наблюдаются также случаи самоубийства с помощью электричества. Описаны случаи убийства путем прикладывания электродов к телу спящего или с применением силь. Определение рода смерти проводится следователем с учетом данных экспертизы осмотра места происшествия и обстоятельства дела.

В результате действия электротока действительно, в одних случаях, могут оставаться лишь повреждения кожи от ссадины до ее разрыва без серьезных последствий для расстройства здоровья, а в других — может наступить мгновенная смерть.

Это происходит в связи с различными факторами и условиями его воздействия, и относится к физическим свойствам тока. Его типу: переменному (более опасному) и постоянному напряжению; высокому (более 250 вольт) и низкому (встречающемуся чаще в экспертной практике): силе тока, которая величиной уже в 0,1 А смертельна, но имеет значение в сочетании с напряжением и другими свойствами тока. Более отрицательно действует электроток на детей, стариков, беременных, больных (особенно сердечно-сосудистыми заболеваниями), на людей в состоянии алкогольного опьянения.

Физические свойство электрического тока определяются его напряжением, силой, типом и частотой. Низкое напряжение тока — 110—220 В, высокое — свыше 250 В. На электрических железных дорогах напряжение достигает 1500—3000 В. Преимущественно наблюдаются случаи поражения током низкого напряжения, с которыми человек чаще контактирует в быту и на производстве. Сила -ока в 50 мА опасна для жизни, а свыше 80—100 мА — наступает смертельный исход. По типу различают переменный и постоянный ток. Поражение переменным током встречается чаще. Переменный ток напряжением до 500 В опаснее постоянного. Последний более вреден при напряжении свыше 5000 В.

Опасен переменный низкочастотный ток (40—60 колебаний в секунду). Токи, высокой частоты (от 10 тыс. до 1 млн ГЦ и больше) не опасны для организма и применяются в медицинской практике при проведении физиотерапевтических процедур.

В диагностике смерти от электротока важное значение имеют повреждения, возникающие в месте его входа и выхода. Примерно в 10% случаев они отсутствуют. Эти повреждения могут быть в виде ссадин, царапин, небольших ран, похожих на механическое действие или ожоги, схожие с термическими, которые требуют доказательства их происхождения. Наиболее характерным специфическим знаком тока является электрометка. Обычно на коже она выглядит как валикообразное уплотненное возвышение с некоторым западением в центре, изредка повторяющим контур проводника. Кожа вокруг остается без изменений. Чаще электрометки находят на ладонных поверхностях кисти. Но и это повреждение должно быть доказано объективно с помощью гистологического исследования. Известны случаи, когда эксперт принимал похожие изменения за электрометку или, напротив, ссадины или ранку за механические повреждения тупым или острым орудием.

Уверенно сделать вывод о действии электричества можно только при использовании гистологического исследования, прежде всего знака токе на коже, особенно, если это ссадина или рана. Гистологическое исследование позволяет выявить пустоты в коже, вытягивание клеток с ядрами и концентрирование их в одном направлении в виде щеток или веника, что является безусловным доказательством действия электротока. Электрометка, как и другие знаки тока, исследуется .и с целью выявления металлизации на се поверхности, что помогает определить, с каким проводником кожа была в контакте, и даже установить его форму.

Выявляя общее действие электричества на организм, следует учесть, что смерть наступает быстро (замедленная смерть бывает лишь в исключительных случаях), поэтому следует выявить признаки быстрой смерти.

При гистологическом исследовании внутренних органов и мышц появляются характерные изменения. Биохимическое исследование крови и мочи, особенно при действии токов высокого напряжения, обнаруживает так называемую миоглобинурию.