Клиника

Начало обтурационной кишечной непроходимости обычно острое. Доминирующим симптомом является боль, носящая схваткообразный характер, что связано с усиленной перистальтикой кишечника. В момент приступа больные беспокойны, не могут найти положения, облегчающего боли. Вне приступа боли обычно исчезают. Характерным признаком является рвота. Вначале она носит рефлекторный характер, но по мере переполнения проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта рвотные массы приобретают характер кишечного содержимого с неприятным колибациллярным запахом ("каловая рвота"). Одним из местных признаков обтурационной кишечной непроходимости является вздутие живота. Иногда оно приобретает неравномерный характер за счет более выраженного переполнения сегмента кишки выше уровня препятствия (симптом Валя). Обычно описывая этот симптом выделяют четыре местных признака: видимую асимметрию живота, прощупываемое опухолевидное болезненное образование, выслушиваемую активно перистальтику, слышимый при перкуссии высокий тимпанит. У худых больных иногда определяется видимая перистальтика на передней брюшной стенке (симптом Шланге). При сотрясении живота, в переполненной жидкостью и газом кишечной петле определяется шум плеска (симптом Склярова).

Для начальной стадии обтурационной кишечной непроходимости характерна оживленная перистальтика, которая в дальнейшем постепенно приобретает патологический характер. Кишечные шумы становятся звучными, что свидетельствует о пневматозе тонкой кишки и перерастяжении ее содержимым. Менее постоянна в начальной стадии высокой кишечной непроходимости задержка стула и газов. В дальнейшем, на первый план выходят явления дегидратации, электролитных нарушений, прогрессирующей интоксикации организма. Боль становится постоянной из-за угнетения кишечной перистальтики, живот асимметричным, вздутым. Наступает полная задержка стула и газов. Больные с трудом вступают в контакт, кожные покровы бледные, виден цианоз губ. Пульс учащается, артериальное давление снижается. При исследовании живота выявляется ригидность передней брюшной стенки. После 36 часов развиваются явления перитонита. Состояние больного становится крайне тяжелым, определяется лицо Гиппократа, сухой потрескавшийся язык, постоянная "каловая" рвота. Отмечаются резкие гемодинамические нарушения (частый, малый пульс, низкое артериальное давление). Температура тела повышается до высоких цифр, кожные покровы с землистым оттенком. Живот резко вздут, признаков перистальтики нет, начинают определяться перитонеальные симптомы, наступает анурия.

Высокая кишечная непроходимость развивается при наличии препятствия в тонких кишках - обтурация инородным телом, опухолью, сдавление спайками.

Низкая, толстокишечная обтурационная кишечная непроходимость в 90-96% случаев развивается при опухолях толстой кишки. Обтурация просвета толстой кишки опухолью развивается достаточно медленно. Наиболее часто явления непроходимости вызывают опухоли левой половины толстой кишки. Это связано с меньшим диаметром кишки и более густым его содержимым.

Заболевание может начинаеться внезапно, с острых болей в животе. Характерным признаком является задержка стула и газов, быстрое вздутие живота. В некоторых случаях острое развитие заболевания сопровождается рвотой, которая носит рефлекторный характер. Подострая форма непроходимости нарастает медленнее, но основное ее отличие от острой формы заключается в том, что консервативные меры оказываются эффективными. Но такой период ремиссии продолжается недолго. Через несколько часов или дней снова развивается клиника толстокишечной обтурационной непроходимости. Хроническая форма наиболее характерна для опухолевой обтурации толстой кишки. В этих случаях непроходимость развивается постепенно, без выраженных острых признаков, обычно на фоне длительно существующих запоров.

В клинической картине низкой обтурационной кишечной непроходимости, при вовлечении в процесс сигмовидной и прямой кишки, наряду с симптомами, характерными для тонкокишечной непроходимости, отмечается отсутствие отхождения стула и газов, необильная рефлекторная рвота, зияние ануса (симптом Обуховской больницы), ограниченная наполняемость жидкостью дистальных отделов толстой кишки (симптом Цеге-Мантейфеля).

Рентгенологические признаки кишечной непроходимости - горизонтальные уровни жидкости (чаши Клойбера), аркады ( симптом "органных труб"), поперечная исчерченность (складки Керклинга). Признаком полной тонкокишечной непроходимости является отсутствие газа в толстой кишке.

В диагностически сложных случаях применяют исследование с контрастированием тонкой и ободочной кишок. При непроходимости тонкой кишки интестиноскопия ( проба Напалкова, пассаж бария ) позволяет выявить расширение кишки выше места препятствия, замедленный пассаж контрастного вещества по тонкой кишке ( свыше 3 часов ). В случае непроходимости толстой кишки ирригоскопия помогает установить уровень и причину непроходимости. На рентгенограммах можно обнаружить сужение и дефекты наполнения, обусловленные наличием опухоли в кишке.

Ультрасонография дает четкие признаки кишечной непроходимости - расширение просвета тонкой кишки более 3 см., усиленная перистальтика, наличие большого количества жидкости и газа в просвете кишки, утолщение складок слизистой кишки за счет их отека.

Лечение обтурационной кишечной непроходимости необходимо начинать с проведения консервативных мер, которые направлены на опорожнение желудочно-кишечного тракта от содержимого и коррекцию водно-электролитных нарушений.

Опорожнение желудочно-кишечного тракта начинают с очистительной или сифонной клизмы. Для опорожнения желудка прибегают к обычному промыванию желудка с помощью толстого зонда, а также постоянной аспирации содержимого желудка тонким зондом через нос. Инфузионная терапия должна проводиться под контролем показателей центральной гемодинамики, ЭКГ, содержания электролитов плазмы, почасового диуреза. При исходном гиподинамическом типе нарушения кровообращения препараты целесообразно вводить в такой последовательности: растворы глюкозы с калием и инсулином, белковые препараты, солевые растворы, гепарин.

Острая непроходимость кишечника является показанием для экстренной операции во всех случаях, кроме тех, где оказывается эффективным консервативная терапия. Чем тяжелее состояние больного, тем в большей мере он нуждается в предоперационной подготовке. Во время операции решаются 2 основные задачи: 1) ликвидация причины кишечной непроходимости, 2) декомпрессия приводящего отдела кишечника двухпросветным назоинтестинальным зондом Эббота-Мюллера. Ликвидация причины непроходимости зависит от характера препятствия - производится рассечение спаек, резекция кишки при опухолях, энтеротомия и удаление из просвета кишки инородного тела или желчного камня.