- •Методическая разработка
- •Паралитическая кишечная непроходимость.
- •Клиника
- •Лечение
- •Обтурационная кишечная непроходимость.
- •Патогенез острой кишечной непроходимости
- •Клиника
- •Странгуляционная кишечная непроходимость.
- •Лечение странгуляционной кишечной непроходимости
- •Сочетанная кишечная непроходимость - инвагинация.
- •Контрольные вопросы
- •Литература
Лечение странгуляционной кишечной непроходимости
Лечебная тактика при ущемлении следующая: ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению. Любая попытка вправления ущемленной грыжи недопустима. Экстренная операция при ущемленной грыже имеет свои особенности: после обнажения ущемленного органа необходимо его фиксировать, чтобы исключить его ускользание в брюшную полость. После этого рассекается ущемляющее кольцо, орган выводится в рану и оценивается его жизнеспособность. Критерии жизнеспособности кишки:
1 - кишка должна быть розовой,
2 - кишка должна перистальтировать,
3 - должна определяться пульсация на сосудах брыжейки.
При сомнении в жизнеспособности кишки производится ее резекция в пределах здоровых тканей: 30-40 см приводящей кишки и 10-15 см отводящей от странгуляционной борозды.
Лечение больных с заворотом кишки только хирургическое и преследует две цели: устранение непроходимости и предупреждение ее рецидива. Самое простое вмешательство - раскручивание (деторсия) заворота. После этого в прямую кишку вводят газоотводную трубку, через которую эвакуируют кишечное содержимое. После ликвидации заворота и освобождения кишки оценивают ее жизнеспособность. При жизнеспособной кишке производят операцию по укорочению брыжейки кишки и фиксации ее к боковой стенке - слепую кишку - к правой, сигмовидную - к левой.
Лечение узлообразования - хирургическое. Операция должна проводиться как можно раньше. Очень важную роль играет комплекс противошоковых мероприятий как до операции, так во время, и после нее.
Сочетанная кишечная непроходимость - инвагинация.
Инвагинацией принято называть внедрение одного отдела пищеварительного тракта в другой. При этом образуется цилиндр, состоящий из трех кишечных трубок, переходящих одна в другую. В инвагинате выделяют головку и тело, состоящее из внутреннего и наружного цилиндров кишки. Наружная кишка называется влагалищем инвагината.
Если приводящая кишка внедряется в отводящую, такая инвагинация называется антеградной, если приводящая кишка наползает на отводящую - ретроградная. Инвагинацию относят к смешанной форме кишечной непроходимости, так как внутренний цилиндр перекрывает просвет кишечной трубки, как при обтурационной непроходимости и сдавливается брыжейка кишки, что характерно для странгуляционной кишечной непроходимости.
Инвагинация чаще всего возникает у детей в возрасте 4-12 месяцев в результате временной дискоординации перистальтики кишечника с образованием участков спазма и расслабления, что приводит в момент очередной перистальтической волны к внедрению одной кишки в просвет другой. Среди причин, которые могут способствовать дискоординации кишечной перистальтики, можно назвать первый прикорм или введение в рацион нового продукта, а так же кишечные инфекции. У взрослых причиной инвагинации чаще бывают механические причины - опухоли, полипы, дивертикулы.
Наиболее частым видом инвагинации является слепоободочная, при которой слепая кишка внедряется в восходящую и втягивает за собой подвздошную кишку.
Клиника инвагинации разнообразна и определяется многими факторами, такими как локализация и вид инвагинации, степень нарушения кровоснабжения в инвагинате, давностью заболевания, состоянием и возрастом больного. У взрослых инвагинация протекает в подострой и хронической форме. Основными клиническими признаками острой инвагинации у детей являются: внезапное начало, приступообразные боли в животе со светлыми промежутками, повторная рвота, примесь крови в стуле, пальпируемый инвагинат. Заболевание начинается остро. Приступ боли длится 1-10 минут, во время которого ребенок кричит, ведет себя беспокойно, бледнеет, покрывается потом. Затем боли полностью прекращаются. Следующие приступы длятся дольше, а светлые промежутки становятся короче.
Одним из частых симптомов инвагинации у детей является появление кровянистых выделений из прямой кишки ("малиновое желе"). В начале заболевания живот нормальной конфигурации, мягкий, доступен глубокой пальпации и безболезнен. К началу вторых суток живот становится болезненным.
Инвагинат представляет собой цилиндрическое образование мягкоэластической консистенции, чаще находится в области пупка. Характерным является симптом Данса - запустевание правой подвздошной области.
Быстро нарастают признаки интоксикации - ребенок становится вялым и бледнеет. К концу первых суток от начала заболевания боли становятся практически постоянными.
Рентгенологические признаки не отличаются от других видов непроходимости. Ирригоскопия при инвагинации слепой кишки в восходящую выявляет дефект наполнения в виде полулуния или двузубца.
Лечение зависит от срока инвагинации. При поступлении ребенка в первые 24 часа от начала заболевания возможна попытка консервативного расправления инвагината. Манипуляцию проводят в рентгеновском кабинете. В прямую кишку вводят специальный зонд с манжетой для создания герметичности и нагнетают воздух. Под контролем рентгеновского экрана следят за расправлением инвагината. При поступлении ребенка позже 24 часов проводят операцию дезинвагинации. Операция заключается в расправлении инвагината методом "выдаивания". Если инвагинат расправить не удается, или если после расправления кишка оказывается нежизнеспособной, то производят ее резекцию по общим правилам.