Глава 13. Врачебно-трудовая экспертиза

При консервативном лечении острого неосложненного абсцесса легкого выздоровление, включая клиническое выздоровление, происходит в 70-75 % случаев. Сроки лечения при этом составляют от 2 до 3-х месяцев. При сохранении вокруг сухой полости незначительной инфильтрации легочной ткани сроки

временной нетрудоспособности могут быть продлены еще на 2-3 месяца.

Абсцессы легкого, осложненные пиопневмотораксом, множественные абсцессы, гангрена легких требуют длительного лечения (5-6 месяцев) и прогностически неблагоприятны. Больные, как правило, признаются инвалидами II группы.

Лицам, перенесшим острый абсцесс или гангрену легких, противопоказан тяжелый и средней тяжести физический труд, работа на вредных производствах, в загазованном и запыленном помещении, в неблагоприятных метеорологических условиях.

У больных, оперированных по поводу хронического абсцесса легкого, оценка трудоспособности определяется многими факторами: длительностью заболевания, объемом операции, степени выраженности дыхательной недостаточности и т. д.

После пневмонэктомии и незначительных расстройствах функции внешнего дыхания и кровообращения, отсутствии противопоказанных факторов в условиях труда, больные возвращаются к работе через 6 месяцев и им устанавливается III группа инвалидности без указания сроков переосвидетельствования.

После лоб- или билобэктомии, благоприятном течении послеоперационного периода и отсутствии противопоказанных факторов, больные возвращаются к прежней работе через 4-5 месяцев.

Развитие в послеоперационном периоде осложнений: бронхиального свища, эмпиемы плевры и т. д. дает основание для установления II группы инвалидности.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Что понимают под абсцессом и гангреной легких?

2. Какие микроорганизмы являются ведущими в развитии острого абсцесса и гангрены легких?

3. Каковы основные патогенетические факторы формирования абсцесса легкого и основные пути проникновения инфекции в легочную ткань?

4. Каковы особенности клинической картины острого абсцесса легкого до и после прорыва его в просвет бронхиального дерева?

5. Что понимают под блокированным абсцессом легкого и каковы особенности клинической картины заболевания?

6. Чем клинически отличается острый абсцесс от гангрены легких?

7. Каковы макроскопические отличия мокроты при остром абсцессе легкого и гангрене легких?

8. Каковы особенности рентгенологической картины гангрены легких?

9. Какую роль играет томографическое исследование при подозрении на деструктивный процесс в легких?

10. Каково значение фибробронхоскопии при дифференциальной диагностике острого абсцесса легкого и центрального рака легкого, протекающего с клиникой обструктивного пневмонита?

11. Какова цель трансторакальной аспирационной биопсии легкого при дифференциальной диагностике острого абсцесса легкого и периферического рака легкого?

12. Каковы основные осложнения острого абсцесса и гангрены легких?

13. Каковы основные принципы консервативного лечения острых абсцессов и гангрены легких?

14. Какие методы экстракорпоральной перфузиопной детоксикации и иммунокоррекции применяются при острых гнойно-деструктивных процессах легких?

15. В каких случаях показана торакоабсцессоскопия?

16. Какова техника торакоцентеза и дренирования абсцесса легкого?

17. Каковы показания к резекции легких при остром абсцессе и гангрене легких?

18. Какие операции применяются при лечении абсцессов и гангрены легких?

19. Каковы основные причины, способствующие переходу острого абсцесса легкого в хронический?

20. Какова клиническая и рентгенологическая картина хронического абсцесса легкого?

21. Каковы основные принципы предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных с хроническим абсцессом легкого?

22. Каковы сроки временной нетрудоспособности при неосложненном течении острого абсцесса легкого?

23. Каковы показания для установления стойкой инвалидности пациента после оперативного лечения при абсцессе и гангрене легких ?

Список литературы:

1. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонология.- М.: Медицина.- 1982.- 400 с.

2. Руководство по пульмонологии / Под ред. Н.В. Путова и Г.Б. Федосеева -2-е изд., перераб. и доп.).- Л.: Медицина.- 1984.- С. 182-196.

3. Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. Руководство для врачей (изд. 2-е, перераб. и доп.) -М.: Медицина.- 1987.- С. 275-288.

4. Хирургия легких и плевры. Руководство для врачей / Под. ред. И.С. Колесникова и М.И. Лыткина.- Л.: Медицина.-1988.- С. 141- 185.

5. Буянов В.М., Алексеев А.А. Лимфология эндотоксикоза.- М.: Медицина.-1990.-С.225.

6. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция./ Руководство для врачей (2-е изд., перераб. и доп.).- М.: Медицина. - 1991.- С. 352-371.

7. Врачебно-трудовая экспертиза при хирургических болезнях. Руководство для врачей / Под ред. Ф.И. Горелова, Р.Т. Скляренко, А.Г. Горбачева.- Санкт-Петербург.- "Гиппократ".- 1993.- С. 77-82.

8. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. Рукодство для врачей.- М.:

Медицина.- 1996.-С. 101-103.

9. Антибактериальная терапия. Практическое руководство / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белова, С.Н. Козлова.- Москва.- 2000.- 190 с.

10. Эфферентная терапия / Под ред. А.Л. Костюченко.- СПб:, ИКФ «Фолиант».-2000.-С. 198-233.

11. Путов Н.В. Острые инфекционные деструкции легких // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2000.- № 3.- С. 31-35.

12. Данциг И.И., Скипский И.М., Левин Н.Ф. Современная клинико-морфологическая характеристика острых гнойно-деструктивных заболеваний легких // Пульмонология.- 2000.- № 2. - С. 19-22.

13. Гостищев В.К., Смоляр В.А., Харитонов Ю.К. и др. Торакоабсцессостомия в комплексном лечении больных гангреной легких // Хирургия.- 2001. - № 1. - С. 54-57.

14. Курлаев П.П., Абрамзон О.М., Бухарин О.В. и др. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний (методические рекомендации).- Челябинск.- 2001.

Приложение: Примерные схемы лечения больных с острыми гнойно-деструктивными поражениями легких.

Схема 1. Лечение больного с острым постпневмоническим абсцессом легкого:

1) Госпитализация в отделение торакальной хирургии.

2) Режим - активный.

3) Диета-стол 15.

4) Ежедневные лечебно-диагностические фибробронхоскопии: санация трахео-бронхиального дерева теплым (37° С) раствором фурациллина 1:5000 до 100 мл на одну санацию, эндобронхиальное (в полость абсцесса) введение раствора диоксидина 1 % -10 мл в сочетании с 20мг химотрипсина.

5) Позиционный дренаж бронхов, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура (привлекать специалиста по ЛФК).

6) Отхаркивающие препараты, муколитики и бронходилататоры: настой травы багульника по 50 мл 3 раза/сутки; бромгексин по 8 мг 3 раза/сутки в течение 2-3 недель; ингаляции астмопента по 1 вдоху 3 раза в день; ингаляции фитонцидов: сока чеснока (лука) в разведении 1:3 (одна часть сока чеснока и три части 1 % раствора новокаина или физ. раствора), на курс 10-15 ингаляций.

7) Антибиотики в/в: клафоран по 2,0 г 3 раза/сутки (каждые 8 часов) в сочетании с метронидазолом по500 мг 2 раза/сутки (через 12 ч) в течение 3-5 дней. Коррекция антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенной из полости абсцесса (бронхов) микрофлоры. Внутритканевой электрофорез антибиотиков.

8) Антигрибковые препараты: нистатин по 500 тыс. ЕД х 4 раза/сутки на весь период антибактериальной терапии.

9) Инфузионная терапия:

- раствор гемодеза по 200-400 мл/сутки 2-3 раза в неделю;

- реополиглюкин по 400 мл/сутки 2 раза в неделю;

- раствор хлористого кальция 1 % - 400 мл/сутки 2 раза в неделю;

- раствор глюкозы 5 % - 400 мл, с добавлением инсулина - 4 ЕД, панангина - 20 мл, строфантина 0,025 % - 1 мл: 1-2 раз/сутки;

- физиологический раствор 0,9 % - 400 мл, в сочетании с раствором эуфиллина 2,4 % - 10 мл, димедрола 1 % - 1 мл, новокаина 1 % - 10 мл.

- криоплазма по 2-3 дозы/сутки 2 раза в неделю.

10) По показаниям- переливание эритроцитарной массы.

11) Иммунокорректоры: при доказанной стафилококковой этиологии абсцесса - антистафилококковая гипериммунная плазма по 150-200 мл 2- 3 раза в неделю, стафилококковый анатоксин - 0,1-0,3-0,6-0,8-1 мл и т.д. до 2 мл п/к каждые 3 дня, тимоген 0,01 % - 1 мл 1 раз в/м № 10.

12) Фотогемокоррекция: УФО- аутокрови по 1,5 - 2 мл/кг массы тела больного 1 раз/сутки, № 10.

13) Симптоматическая терапия: оксигенотерапия увлажненным кислородом, при температуре выше 38° С - раствор аналгина 50 % - 2 (4) мл и димедрола 1 % -1 мл; седативная микстура; общеукрепляющая терапия: витамины группы В, С в общепринятых дозах.

14) При кортикальной локализации и больших размерах (более 5 см) абсцесса легкого - дренирование полости абсцесса по Мональди, промывание антисептиками

(фурациллин, диоксидин, солафур) до 3-5 раз в сутки в сочетании с активной аспирацией (5-10 см. вод. ст.) содержимого до стойкой нормализации температуры, исчезновения гнойного отделяемого, положительной динамике лабораторных и рентгенологических показателей.

Схема 2. Лечения больного с острым аспирационным абсцессом легкого.

1) Госпитализация в отделение торакальной хирургии.

2) Режим - активный.

3) Диета - стол 15.

4) В первый день - диагностическая бронхоскопия, удаление инородного тела бронха, санация трахео-бронхиального дерева теплым (37° С) раствором фурациллина, введение раствора диоксидина 1 % -5 (10 мл); в последующие дни - санационные бронхоскопии не менее 3 раз в неделю с интрабронхиальным введением раствора диоксидина и протелитических ферментов.

5) Далее по схеме 1, начиная с пункта 5.

Схема 3. Лечения больного с острым постпневмоническим абсцессом легкого. осложненного легочным кровотечением 1-11 степени.

1) Госпитализация в палату интенсивной терапии (реанимации), катетеризация центральной вены, подготовить жесткий бронхоскоп и стерильный поролон. При прогрессировании легочного кровотечения - временная окклюзия бронха по экстренным показаниям!

2) Режим постельный, положение Фовлера⁴.

3) Управляемая гипотония (90/60 мм рт. ст.): О, 1 % раствор арфонада в/в капельно (500 мг арфонада на 500 мл 5 % раствора глюкозы, готовить ex tempore) под постоянным контролем системного АД, поддерживать искусственную гипотонию до полного купирования легочного кровотечения.

4) Гемостатическая терапия: раствор этамзилата (дицинона) 12, 5 % - 1 мл 2 раза/сутки в/в; раствор хлористого кальция 1 % - 200 мл/сутки;

е-аминокапроновая кислота 5 % - 100 мл/сутки; раствор викасола 1 % - 1 мл х 3 раз/сутки в/м; инфузии криоплазмы по 200-300 мл ежедневно; контрикал (трасилол, гордокс) 100-200 (до 500) ЕИК /сутки. Лечение гемостатиками проводится под контролем гемостазиограммы до полной остановки легочного кровотечения.

5) Антибиотики в/в: клафоран по 2,0 х 3 раза/сутки, линкомицина гидрохлорид 30 % - 2 мл на 100 мл физ. раствора 3 раза /сутки каждые 8 часов; метронидазол 500 мг/сутки в/в каждые 12ч.

6) При анемии - переливание свежезаготовленной эритроцитарпой массы;

7) Инфузпонная терапия: физиологический раствор 0.9 % - 400 мл, в сочетании с раствором эуфиллина 2,4 % - 10 мл, димедрола 1 % - 1 мл, новокаина 1 % - 10 мл;

раствор гемодеза по 400 мл через день;

8) Лечебно-диагностическая бронхоскопия при помощи жесткого бронхоскопа и дополнительной инжекции кислорода. Цель бронхоскопии - аспирация сгустков крови, восстановление бронхиальной проходимости и одновременное промывание бронхов пораженной стороны легкого холодным физиологическим раствором до 40 -

⁴ функциональное положение больного в кровати с приподнятым головным концом.

60 мл, 5 % 8-аминокапроновой кислотой до 100 мл, введение раствора феррокрила 1%-10мл.

При неэффективности эндоскопического гемостаза и отсутствии грубых гемодинамических и дыхательных нарушений - операция по экстренным показаниям (интубация двухпросветной трубкой!).

9) При нестабильной гемодинамике и выраженной кровопотере с уменьшением объема циркулирующей крови на 30-40 % с целью немедленной остановки легочного кровотечения показана временная окклюзия долевого (главного) бронха пораженной стороны поролоновьм обтуратором. В течение 2-3 дней необходимо подготовить больного к радикальной операции и оперировать.

При наличии противопоказаний к радикальной операции (невозможность выполнения резекции легкого вследствие редукции ЖЕЛ, поражение контралатерального легкого и пр.) показано рентгенэндоваскулярное вмешательство -эмболизация ветвей бронхиальной артерии пораженной стороны с продолжением комплексной терапии, включая введение антибиотиков в бронхиальные артерии.

Схема 4. Лечение больного с острым гангренозным абсцессом легкого.

1) Госпитализация в отделение торакальной хирургии (палату интенсивной терапии), катетеризация центральной вены, оксигенотерапия.

2) Лечебно-диагностическая бронхоскопия, санация трахеобронхиального дерева теплым (37° С) раствором фурациллина. введение в зону поражения раствора диоксидина 1 % - 10 мл. Ежедневные санационные бронхоскопии с интрабронхиальным введением раствора диоксидина 1 % - 10 мл и химотрипсина 20 мг.

3) Антибактериальная терапия: в/в клафоран 6,0 г/сутки в сочетании с клиндамицином до 2.4 г /сутки и метронидазолом - 1000 мг/сутки. При положительном эффекте - эту комбинацию химиопрепаратов целесообразно оставить на 7-10 дней, с дальнейшей заменой на цефалоспорины IY поколения или фторхинолоны + аминогликозиды, или карбапенемы. Внутритканевой электрофорез антибиотиков. Антигрибковые препараты в общепринятых дозах.

4) После предварительной разметки на грудной стенке проекции полости абсцесса в рентгеноперационной (при отсутствии рентгеноперационной - в обычной операционной) операция: торакоабсцессоскопия, удаление секвестров, промывание полости абсцесса антисептиками, обработка полости разфокусированым лучом лазера.

5) При сообщении полости абсцесса с дренирующим бронхом - временная окклюзия приводящего бронха поролоном, постоянное промывание абсцесса через двухпросветный дренаж при активной аспирации с разрежением 5-10 см вод. ст. в течение 7-10 дней.

6) Обменный плазмаферез в сочетании с инфузией свежезамороженной плазмы 2 раза в неделю и УФО- аутокрови 2 мл/кг через день (7-10 сеансов).

7) Инфузионная терапия: раствор глюкозы 25 % - 1,5 л/сутки (1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы) в сочетании с панангином 20 мл, витаминами группы В и С; раствор полиамина 400 мл по 25 капель в минуту через день; раствор гемодеза по 200 мл/сутки;

малые дозы низкомолекулярного гепарина (клексана) по 20 мг 1 раз п/к х 1 раз/сутки или раствор реополиглюкина 400 мл через день под контролем гемостазиограммы.

8) Позиционный дренаж бронхов, отхаркивающие препараты: настой травы багульника по 50 мл 3 раза/сутки, бромгексин по 8 мг 3 раза/сутки, ингаляции астмопента по 1 вдоху 3 раза в день, ингаляции фитонцидов: сока чеснока (лука) в