Глава 10. Лечение

Больные с абсцедирующей пневмонией (Абсцедирующая пневмония - промежуточная (между пневмонией и абсцессом) форма нагноения легочной ткани, при своевременном и адекватном лечении может полностью разрешиться.) могут лечиться в специализированном пульмонологаческом отделении многопрофильной больницы. Больных с острым абсцессом и гангреной легких госпитализируют в отделение торакальной хирургии.

Необходимым .условием является изоляция больных в отдельную палату,

оборудованную системой подачи увлажненного кислорода. Диета должна быть

механически и химически щадящей, высококалорийной, обогащенной белками, витаминами и микроэлементами.

Важнейшим условием успешного лечения абсцессов и гангрены легких является выявление причины заболевания. Так, при аспирационном механизме, в первую очередь необходимо восстановить нормальный дренаж бронхов (удалить инородное тело и т.д.), при обструкции бронха опухолью радикальным будет оперативное лечение, при гематогенных абсцессах - сопутствующее лечение основного заболевания, приведшего к формированию инфицированных эмболов и Т.Д.

10.1. Консервативное лечение

Основными составляющими консервативного лечения являются:

• повышение проходимости дыхательных путей;

• антибактериальная терапия;

• инфузионная терапия и повышение сопротивляемости организма;

• перфузионные методы детоксикации организма.

10.1.1. Повышение проходимости дыхательных путей

Восстановление бронхиальной проходимости на стороне поражения является основным условием для хорошей санации абсцесса (гангрены) легкого. Это достигается назначением:

• позиционного дренажа бронхов, дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры;

• отхаркивающих препаратов;

• протеолитических ферментов;

• бронходилататоров;

• санационных бронхоскопий.

Позиционный дренаж бронхов и дыхательную гимнастику больной с острым абсцессом и гангреной легкого должен выполнять ежедневно, что позволяет удалить накопившуюся за ночь мокроту, а при открытом дренирующем бронхе - гной из полости абсцесса. Если позволяет состояние, позиционный дренаж бронхов повторяют в течение дня несколько раз.

Для борьбы с вязкой гнойной мокротой используют муколитики и протеолитические ферменты.

Муколитики стимулируют выработку слизистого секрета, уменьшают вязкость и повышают мукоцилиарный клиренс мокроты.

Эффективным муколитиком является бромгексин, который назначают в виде таблеток по 8 мг 3-4 раза/сутки или ингаляций через небулайзер по 2 мл (4 мг) 2-3 раза/сутки (предварительно препарат разводят дистиллированной водой 1:1 и подогревают до 37° С), в тяжелых случаях препарат вводят парентерально (п/к, в/м, в/в) по 2 мг 3 раза/сутки.

Амброксол является метаболитом бромгексина и превосходит последний по

^ выраженности муколитичсского эффекта. Препарат назначается per os (таблетки,

капсулы) по 30 мг 2-3 раза/сутки, в виде ингаляций через небулайзер по 30 мг 2 -3 раза/сутки или парентерально (п/к, в/м, в/в) по 15-30 мг 2-3 раза/сутки.

Ацетилцистеин (АЦЦ, мукомист) назначается per os по 200 мг 2-3 раза/сутки, в виде ингаляций по 300 мг 1 раз/сутки или в/м по 300 мг 1 раз/сутки.

В качестве бронходилататоров используют Р - агонисты (астмопент, сальбутамол, беротек) и эуфиллин. Сальбутамол назначают по 1-2 вдоха 3 раза/сутки. Эуфиллин вводят внутривенно по 10 мл 2,4 % раствора 1-2 раза/сутки, препарат помимо бронходилатирующего действия, снижает давление в малом круге кровообращения и стимулирует почечный кровоток.

Протеолитические ферменты обладают многокомпонентным действием:

уменьшают вязкость мокроты за счет гидролиза пептидных связей, способствуют лизису бактерий, внутрисосудистых тромбов, фибрина в зоне воспаления, повышают фагоцитоз. Основными препаратами являются трипсин, химотрипсин, террилитин, рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза.

Перед введением ферментов больной должен выполнить позиционный дренаж бронхов и тщательно откашлять мокроту.

В виде ингаляций трипсин применяют по 20 мг предварительно растворив в 5 мл физиологического раствора 2-3 раза/день; дезоксирибонуклеазу - по б мг по 2-3 ингаляции в день и парентерально (в/м) в виде 0,2 % раствора, который готовят ех tcmpore, растворяя ампулу препарата в 2 мл 0,3 % раствора сульфата магния.

Не утратили своего значения и традиционные отхаркивающие средства:

настои трав чабреца, багульника, термопсиса, препараты йода и т.д.

При большом количестве гнойной мокроты и неэффективном кашле (невозможности откашлять мокроту) показана бронхоскопическая санация, которая должна выполняться ежедневно. Предпочтение следует отдавать поднаркозной бронхоскопии при помощи жесткого бронхоскопа². Во время бронхоскопии необходимо тщательно удалить гнойную мокроту, сгустки фибрина, промыть пораженные бронхи теплым (37° С) раствором фурациллина 1:5000 (можно использовать 0,1 % раствор солафура, 1 % раствор диоксидина с физиологическим раствором в разведении 1:1). Общее количество санирующего раствора колеблется от 40 до 100 мл. Если жесткий бронхоскоп снабжен инжектором кислорода, то целесообразно во время бронхоскопии через тубус жесткого бронхоскопа провести обычный фибробронхоскоп и с его помощью дополнительно санировать субсегментарные бронхи, что значительно повысит эффективность лечебной бронхоскопии. По окончании процедуры в пораженные отделы легкого необходимо ввести протеолитические ферменты: 20-40 мг трипсина или химотрипсина разведенного в 5 мл 0,1 % раствора фурагина или 5 мл 1 % раствора диоксидина.

По мере улучшения общего состояния больного возможно выполнение санационных бронхоскопий при помощи фибробронхоскопа.

На курс лечения необходимо в среднем от 5 до 10 санационных бронхоскопий, но не менее 3-х санационных бронхоскопий в неделю.

При отсутствии бронхоскопа с целью санации трахео-бронхиального дерева используют микротрахеостомию,

² При развитии легочного кровотечения во время санации<бронхиального дерева жесткий бронхоскоп позволяет выполнить временную окклюзию бронха поролоном и надежно остановить кровотечение.