10.1.5. Методы детокснкации и немедикаментозной иммунокоррекцин организма
При прогрессирующем течении гнойно-деструктивного процесса в легких традиционные методы лекарственного лечения малоэффективны, поэтому в комплексную терапию больных необходимо как можно раньше включать экстракорпоральные методы детоксикации и иммунокоррекпии - обменный плазмаферез, плазмосорбцию, ультрафиолетовое облучение аутокрови, малопоточную мембранную оксигенацию, непрямое электрохимическое окисление плазмы крови.
Плазмаферез выполняют по общепринятой методике с заменой плазмы больного свежезамороженной донорской плазмой. На курс лечения достаточно 3-5 процедур.
Высокоэффективным методом детоксикации является сочетание мембранного плазмафереза, плазмосорбции и малопоточной мембранной оксигенации. Объем плазмообмена при этом должен составлять не менее 80 % объема циркулирующей плазмы, плазмосорбции - не 70 %. Для малопоточной оксигенации крови используют отечественные мембранные оксигенаторы с теплообменником типа МОСТ-1801, МОСТ-1903 или стандартные диализаторы.
Ультрафиолетовое облучение аутокрови (УФОАК) в экстракорпоральном контуре осуществляют при помощи аппаратов "Изольда" или "Надежда", в количестве 1,5-2 мл/кг веса больного. На курс лечения достаточно 5-6 сеансов УФОАК (интервал между сеансами - 48 часов).
Для внутрисосудистого облучения аутокрови длинноволновым л
ультрафиолетом применяют аппарат "Иволга" или ОВК-3 (4). Длительность сеанса -30 минут, на курс от 3 до 5 сеансов с интервалом 48 часов.
Для непрямого электрохимического окисления плазмы крови используют аутоплазму, полученную во время плазмафереза. Плазму обрабатывают раствором гипохлорита натрия, получаемого ex tempore на аппарате "ЭДО" и вводят внутривенно (в центральные вены!). На курс лечения достаточно 5-6 инфузий аутоплазмы с интервалом 48 часов.
Экстракорпоральные методы детоксикации и иммунокоррекции, являясь по существу своему патогенетическими методами лечения, позволяют не только эффективно удалить эндотоксины и корригировать иммунный гомеостаз, но и
ликвидировать нарушения реологии крови, уменьшить гипоксию тканей, стимулировать механизмы естественной детоксикации организма.
10.2. Оперативное лечение
10.2.1. Дренирование полости абсцесса
Дренирование полости абсцесса путем торакоцентеза относится к малоинвазивным методам хирургического лечения больных с острым абсцессом легкого. Показанием к дренированию являются плохо опорожняющиеся через бронх периферические острые абсцессы легких с диаметром полости более 5 см. Необходимым условием для выполнения операции является наличие сращений легкого с париетальной плеврой в проекции абсцесса.
Техника дренирования абсцесса легкого по Мональди: под контролем рентгентелевизионного экрана на грудной клетке определяют точку для пункции абсцесса. Соблюдая правила асептики, выполняют местную инфильтрационную анестезию мягких тканей раствором новокаина 0,5 % - 20 мл, пунктируют гнойник. Убедившись, что игла находится в полости абсцесса (ретгенконтроль), приступают к дренированию. Рядом с иглой скальпелем производят разрез кожи до 1 см, следуя по игле, при помощи троакара производят торакоцентез. Прохождение троакара в полость абсцесса постоянно контролируют рентгеноскопически, после чего стилет троакара удаляют и в полость вводят дренаж диаметром 0,5-0,7 см с 2-3 боковыми отверстиями (лучше сразу использовать двухпросветные рентгенконтрастные дренажи). Дренаж погружают в полость абсцесса на глубину не более 3 см, фиксируют к коже 1-2 узловыми швами и подключают по Бюлау -Петрову или к проточно-аспирационной системе. При гангренозном абсцессе перед окончательной установкой дренажа целесообразно выполнить осмотр полости абсцесса -торакоабсцессоскопию и при наличии свободно лежащих секвестров, осторожно удалить их механическим путем.
| Промывание полости абсцесса антисептиками: раствор фурагина 0,1 % или фурациллина 1:5000 с постоянной активной аспирацией гнойного экссудата и
•рвзрежснием 5-10 см. вод. ст. способствует быстрой ликвидации воспаления и
зиачитсльно ускоряет процессы регенерации легочной ткани. При эффективном
дренировании абсцесса уже на 2-3 сутки уменьшается интоксикация и снижается температура тела.
Показанием для удаления дренажа является прекращение гнойного отделяемого, стойкая нормализация температуры, улучшение лабораторных показателей крови, рентгенологически - исчезновение воспалительной инфильтрации
и уменьшение размеров полости гнойника.
При меньшем диаметре гнойной полости можно дренировать абсцесс по методике Сельдингера, используя стандартный внутривенный катетер (d=l,4 мм) с двумя боковыми отверстиями.
Заслуживает внимания пункционная методика лечения острых абсцессов легкого с использованием нейромедиатора окситоцина, разработанная сотрудниками Оренбургской медицинской академии и Института клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения РАН. Окситоцин значительно усиливает противомикробное действие многих антибиотиков в отношении различной гноеродной микрофлоры, в 1,2 -1,7 раз снижает способность микроорганизмов к инактивации факторов естественной резистентности человека и опосредованно, через действие на транспорт ионов калия, стимулирует пролиферативные процессы, тем самым ускоряя заживление ран.
Методика- Во время рентгенологического исследования на грудной клетке намечается самая низкая точка гнойника. Место пункции предварительно анестезируется 0,5 % раствором новокаина. Пункция проводится по верхнему краю ребра толстой иглой с внутренним диаметром 0,2 см, соединённой со шприцем силиконовой трубкой, герметично фиксированной к канюле иглы. Во время манипуляции просвет иглы периодически промывается раствором новокаина. При попадании в полость гнойника возникает ощущение "провала", а при аспирации в шприце появляется гной. Последний эвакуируется шприцем "до последней капли". Полость гнойника многократно заполняется антисептическим раствором (фурациллин 1:5000 или 0,05 % раствор хлоргексидина биглюконата). Количество вводимого раствора не должно превышать 2/3 объема эвакуированного гноя. Промывание осуществляется до получения чистых промывных вод. После этого в полость гнойника вводится среднетерапевтическая доза антибиотика широкого спектра действия и 2,5 - 5 ME окситоцина. Пункция, промывание и введение лекарственных препаратов необходимо проводить ежедневно. Место для повторной пункции выбирается, отступая на 0,5 - 1см от места предыдущего доступа. Лечение проводится до прекращения образования гнойного экссудата или замене гнойного характера экссудата на серозный. В динамике лечения эвакуируемая жидкость подвергается цитологическому исследованию и подсчитывается лейкоформула. Значительное снижение количества лейкоцитов (до 30 - 50 в поле зрения) и преобладание в лейкоформуле лимфоцитов, нормализация температуры тела и анализа периферической крови является благоприятным прогностическим признаком, после которого местное лечение можно считать завершённым.
При широком сообщении абсцесса с бронхом полноценная санация возможна лишь после временной окклюзии дренирующего абсцесс бронха (чаще долевого). Это исключает затеки гноя в здоровые участки легкого и позволяет активно промывать полость абсцесса, способствуя ее скорейшей ликвидации (рис. 6).
Рис. 5. Методика лечения острых абсцессов легких сочетанием дренирования полости по Мональди и окклюзии приводящего бронха.
1 • полость в банальных сегментах нижней доли справа; 2 - одновременное дренирование полости по Мональди с налаживанием активной аспирации и окклюзии базального бронха;
3 - в етелектазированных сегментах полость уменьшилась в объеме, в дальнейшем спалась;
4 - полость исчезла.