Таб. 1. Выбор оптимального адреномиметического средства

Выше перечислены наиболее общие показания к использованию препаратов этого класса, но следует подчеркнуть, что каждому лекарственному средству соответствуют и свои индивидуальные показания. Так, эпинефрин является препаратом выбора в случае острой остановки сердца - эпинефрин в этом случае помимо внутривенной инфузии вводят внутрисердечно. Незаменим эпинефрин при анафилактическом шоке, аллергическом отеке гортани, купировании острых приступов бронхиальной астмы, аллергических реакциях, развивающихся при применении лекарств. Но все-таки основным показанием к его применению является острая сердечная недостаточность. Адреналин в той или иной степени действует на все адренорецепторы. Эпинефрин часто используется после кардиохирургических операций с искусственным кровообращением для коррекции дисфункции миокарда, обусловленной реперфузионным и постишемическим синдромом. Эпинефрин целесообразно использовать в случаях синдрома малого сердечного на фоне низкого ОПС. Эпинефрин является препаратом выбора при лечении выраженной недостаточности левого желудочка. Следует подчеркнуть, что в этих случаях приходится использовать дозы, иногда в несколько раз превышающие 100 нг/кг/мин. В такой клинической ситуации для уменьшения чрезмерного вазопрессорного влияния эпинефрина его следует комбинировать с вазодилататорами (например, с нитроглицерином 25-100 нг/кг/мин). В дозе 10-40 нг/кг/мин эпинефрин обеспечивает такой же гемодинамический эффект, как и допамин в дозе 2,5-5 мкг/кг/мин, но при этом вызывает меньшую тахикардию. Во избежание аритмии, тахикардии и ишемии миокарда - эффектов, развивающихся при применении больших доз, эпинефрин можно комбинировать с β-блокаторами (например, с эсмололом в дозе 20-50 мг).

Допамин является препаратом выбора, когда необходима комбинация инотропного и вазоконстрикторного действия. Одним из значительных отрицательных побочных эффектов допамина при использовании больших доз препарата является тахикардия, тахиаритмия и повышение потребности миокарда в кислороде. Очень часто допамин применяют в сочетании с вазодилататорами (нитропруссидом натрия или нитроглицерином), особенно при использовании допамина в больших дозах. Допамин является препаратом выбора при сочетании недостаточности левого желудочка и сниженного диуреза.

Добутамин используют в качестве монотерапии или в сочетании с нитроглицерином при легочной гипертензии, поскольку в дозе до 5 мкг/кг/мин добутамин уменьшает легочное сосудистое сопротивление. Это свойство добутамина используют для уменьшения постнагрузки правого желудочка при лечении правожелудочковой недостаточности.

Изопротеренол является препаратом выбора при лечении дисфункции миокарда на фоне брадикардии и высокого сосудистого сопротивления. Кроме того, это лекарственное средство следует применять при лечении синдрома низкого сердечного выброса у больных с обструктивными заболеваниями легких, в частности у пациентов сбронхиальной астмой. Отрицательным качеством изопротеренола является его способность уменьшать коронарный кровоток, поэтому использование препарата должно быть ограничено у больных с ИБС. Изопротеренол применяют при легочной гипертензии, поскольку это один из немногих агентов, вызывающих вазодилатацию сосудов малого круга кровообращения. В этой же связи его широко используют при лечении недостаточности правого желудочка, обусловленной легочной гипертензией. Изопротеренол повышает автоматизм и проводимость сердечной мышцы, благодаря чему его используют при брадиаритмиях, слабости синусового узла, АВ блокадах. Наличие положительного хронотропного и батмотропного эффектов изопротеренола в сочетании со способностью расширять сосуды малого круга кровообращения сделало его препаратом выбора для восстановления ритма и создания наиболее выгодных условий функционирования правого желудочка после трансплантации сердца.

Допексамин по сравнению с допамином и добутамином обладает менее выраженными инотропными свойствами. Напротив, диуретические свойства у допексамина выражены больше, поэтому его часто используют для стимуляции диуреза при септическом шоке. Кроме того, в этой ситуации допексамин применяют еще и для уменьшения эндотоксиемии.

Фенилэфрин - наиболее часто используемый вазопрессор. Применяют его при коллапсе и гипотензии, связанных с понижением сосудистого тонуса. Кроме того, в сочетании с кардиотониками он используется при лечении синдрома низкого сердечного выброса для обеспечения необходимого перфузионного давления. С этой же целью применяется в случаях анафилактического шока в сочетании с эпинефрином и объемной нагрузкой. Характеризуется быстрым началом действия (1-2 минут), продолжительность действия после болюсного введения - 5 минут, терапию обычно начинают с дозы 50-100 мкг, а затем переходят на инфузию препарата в дозе 0,1-0,5 мкг/кг/мин. При анафилактическом исептическом шоке дозы фенилэфрина для коррекции сосудистой недостаточности могут достигать 1,5-3 мкг/кг/мин.

Норэпинефрин (левонор) помимо ситуаций, связанных с собственно гипотензией, назначают пациентам с дисфункцией миокарда, которая рефрактерна к инотропной и объемной терапии, для поддержания необходимого перфузионного давления. Норэпинефрин широко используется для поддержания АД при применении ингибиторов фосфодиэстераз с целью коррекции дисфункции миокарда, обусловленной недостаточностью правого желудочка. Кроме того, левонор применяется при анафилактоидных реакциях, когда отмечается резкое снижение системного сопротивления. Из всех вазопрессоров норэпинефрин начинает действовать наиболее быстро - эффект отмечается уже через 30 секунд, продолжительность действия после болюсного введения - 2 минуты, терапию обычно начинают с инфузии препарата в дозе 0,05-0,15 мкг/кг/мин.

Эфедрин можно применять в клинических ситуациях, когда отмечается снижение системного сопротивления у больных с обструктивными заболеваниями легких, поскольку, стимулируя β2-рецепторы, эфедрин вызывает бронходилатацию. Кроме того, в анестезиологической практике эфедрин применяют для повышения АД, особенно при спинальной анестезии. Широкое применение эфедрин нашел при миастении, нарколепсии, отравлениях наркотиками и снотворными. Эффект эфедрина отмечается через 1 минуту и длится после болюсного введения от 5 до 10 минут. Терапию обычно начинают с дозы 2,5-5 мг.

Метоксамин используют в ситуациях, когда необходимо быстро ликвидировать гипотензию, поскольку это чрезвычайно мощный вазоконстриктор. Характеризуется быстрым началом действия (1-2 минуты), продолжительность действия после болюсного введения – 5-8 минут, терапию обычно начинают с дозы 0,2-0,5 мг.

Переносимость и побочные эффекты

Спектр побочных эффектов адреномиметиков обусловлен их чрезмерной стимуляцией соответствующих адренорецепторов. Так, нарушения ритма сердца могут быть обусловлены чрезмерной стимуляцией β1-рецепторов сердца и, как следствие этого, избыточным повышением возбудимости и проводимости миокарда. Клинически это может проявиться в виде тахикардии и экстрасистолии (особенно желудочковой). Гиперстимуляция α1-рецепторов сосудов может привести к резкой гипертензии, на фоне которой может развиться геморрагический инсульт. Особенно опасно сочетание тахикардии и гипертензии, которые могут спровоцировать у больных ИБС приступы стенокардии, а у пациентов со сниженными функциональными резервами миокарда одышку и отек легких.

Возбуждая α1-рецепторы, адреномиметики повышают внутриглазное давление, поэтому их нельзя использовать при глаукоме.

Применение высоких доз адреномиметиков с α1-стимулирующим действием в течение длительного времени, а также небольших доз этих препаратов у пациентов с заболеваниями периферических сосудов может вызвать вазоконстрикцию и нарушение периферического кровообращения. Первым проявлением избыточной вазоконстрикции может быть пилоэрекция («гусиная кожа»).

При использовании адреномиметиков стимуляция β2-рецепторов ингибирует высвобождение инсулина из клеток поджелудочной железы, что может привести к гипергликемии. Стимуляция α1-рецепторов может сопровождаться повышением тонуса сфинктера мочевого пузыря и задержкой мочи.

Внесосудистое введение адреномиметиков может привести к некрозу и слущиванию кожи.

Противопоказания и предостережения

Адреномиметики не следует назначать при выраженной артериальной гипертензии (например, при феохромоцитоме), выраженном атеросклерозе, тахиаритмии, тиреотоксикозе. Препараты с преимущественно вазоконстрикторным действием не следует применять при:

• недостаточности левого желудочка на фоне высокого системного сосудистого сопротивления;

• недостаточности правого желудочка на фоне повышенного легочного сопротивления;

• гипоперфузии почек.

При лечении ингибиторами МАО дозу адреномиметиков следует снижать в несколько раз или не применять вообще. Не рекомендуется комбинировать эти средства с некоторыми ингаляционными анестетиками (галотаном, циклопропаном). Нельзя применять адреномиметики в качестве начальной терапии при гиповолемическом шоке. Если и использовать, то только в небольших дозах на фоне проводимой интенсивной волемической терапии. Одним из противопоказаний служит наличие любого препятствия для наполнения желудочков или для его опорожнения: тампонады сердца, констриктивного перикардита, гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, стеноза устья аорты.

Взаимодействие

Галогенизированные ингаляционные анестетики повышают чувствительность миокарда к катехоламинам, что может привести к опасным для жизни сердечным аритмиям.

Трициклические антидепрессанты усиливают гипертензивный эффект добутамина, эпинефрина, норэпинефрина, снижают гипертензивное действие допамина и эфедрина; эффект фенилэфрина может как усиливаться, так и ослабляться.

Ингибиторы МАО многократно усиливают действие допамина, эпинефрина, норэпинефрина и эфедрина, поэтому их одновременного применения следует избегать.

Применение адреномиметиков в акушерстве на фоне использования окситоцина может вызвать тяжелую гипертензию.

Бретилий и гуанетидин потенцируют действие добутамина, эпинефрина, норэпинефрина и могут спровоцировать развитие сердечных аритмий или гипертензии.

Опасно сочетать адреномиметики (в частности, эпинефрин) с сердечными гликозидами из-за повышения опасности развития интоксикации.

Нецелесообразно применять эти препараты с гипогликемизирующими средствами, т.к. действие последних ослабевает.