Критерии тяжёлого течения внебольничной пневмонии

(рекомендации Российского респираторного общества)

Таблица 2

Клинические	Лабораторные
острая дыхательная недостато-чность (ЧДД 30 и больше в минуту); гипотензия САД менее 90 мм рт.ст., ДАД менее 60 мм рт.ст.; двух – или многодолевое поражение; нарушение сознания; внелегочной очаг инфекции (менингит, перикардит и др.)	лейкопения менее 4 х 10^9; гипоксемия SaO2 менее 90 %, РаО2 менее 60 мм рт.ст.; Нb менее 100 г/л; Ht менее 30 %; Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови более 176 мкмоль/л, азот мочевины более 20 мг/дцл).

При наличии хотя бы одного критерия пневмония расценивается как тяжёлая.

Программа диагностического обследования

Методы верификации возбудителей:

• бактериологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, плеврального выпота, крови с количественной оценкой содержания микроорганизмов и определением чувствительности к антибиотикам;

• микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Граму (ориентировочно позволяет определить принадлежность возбудителей к грамположительным или грамотрицательным микроорганизмам);

• оценивать можно только правильно собранную мокроту, содержащую в мазке менее 10 эпителиальных клеток и более 25 лейкоцитов в поле зрения (в противном случае изучаемый материал контаминирован содержимым ротовой полости);

• серологическое исследование: выявление специфических антител к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу;

• определение антигена легионеллы в моче (иммуноферментный метод);

• полимеразная цепная реакция (ПЦР) для диагностики хламидий и микоплазмы.

Обязательные параклинические исследования:

• общий анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево; токсическая зернистость лейкоцитов; анэозинофилия; увеличение СОЭ;

• общий анализ мочи;

• показатели, отражающие активность воспалительного процесса: протеинограмма, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ) и лишь при тяжёлом течении исследуют функциональные тесты печени, почек;

• при тяжёлом течении пневмонии - кровь на стерильность;

• общий и цитологический анализ мокроты, включая исследование на КУБ;

• рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях.

Вспомогательные методы обследования:

• фибробронхоскопия проводится для получения секрета нижних дыхательных путей у тяжелобольных или больных иммунодефицитной пневмонией; при подозрении на рак лёгкого, инородное тело;

• компьютерная томография – при подозрении на наличие опухоли, абсцедирования, при уменьшении объёма доли; для выявления изменений в средостении;

• исследование функции внешнего дыхания при наличии других заболеваний системы дыхания;

• ЭКГ при тяжёлом течении пневмонии для исключения признаков перегрузки правых отделов сердца.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз пневмоний и инфильтративного туберкулёза лёгких особенно затруднена при локализации пневмоний в верхних долях и туберкулёзного поражения в нижних долях.

• Острое начало заболевания с высокой лихорадкой вдвое чаще встречается при пневмонии. Для туберкулёза более показательно постепенное или бессимптомное начало заболевания. Температура тела поднимается исподволь, с небольшим повышением к 14-16 часам дня, больной как бы «перемогается».

• В анамнезе у больных пневмонией характерны повторные пневмонии, тогда как у больных туберкулёзом чаще длительные простудные заболевания, плевриты, лечение глюкокортикоидами, сахарный диабет; контакт с туберкулёзным больным, раннее перенесённый туберкулёз; длительное снижение аппетита, снижение массы тела.

• Для пневмонии характерно быстрое развитие одышки, кашля, болей в грудной клетке, а при туберкулёзе эти симптомы нарастают постепенно и не столь выражены.

• При пневмонии отмечается гиперемия лица, цианоз, герпетические высыпания. Эти явления не наблюдаются при туберкулёзе. Больные туберкулёзом обычно бледные, для них характерно обильное ночное потоотделение.

• При пневмонии чаще поражаются нижние доли, при туберкулёзе – верхние. По образному выражению В. Вогралика нетуберкулёзные поражения лёгких «тяжеловесны» – имеют наклонность оседать в нижних долях. Туберкулёз отличается «легковесностью», всплывать в верхние отделы лёгких.

• Для пневмонии более характерны яркие физикальные изменения со стороны органов дыхания, туберкулёзу свойственны скудные аускультативные данные («много видно, мало слышно»).

• Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ чаще встречается при пневмонии, а при туберкулёзе - лимфоцитоз.

• При пневмонии мокрота богата пневмонической флорой, тогда как при туберкулёзе флора скудна, имеются отдельные микробы. Патогномоничный признак туберкулёза – обнаружение микобактерий туберкулёза в мокроте, особенно при повторных находках. Исследование проводят многократно.

• Помогает дифференциальной диагностике эмпирическая терапия пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны). Обычно за 10-14 дней лечения пневмоническая инфильтрация претерпевает значительные положительные изменения или рассасывается полностью, тогда, как при туберкулёзном инфильтрате его рассасывание происходит в течение 6-9 месяцев.

• Существенное значение в разграничении пневмонии и туберкулёзного инфильтрата имеют рентгенологические признаки, систематизированные А.И. Бороховым и Л.Г. Дуковым (1977) и представленные в виде таблицы:

Рентгенологические различия пневмонии и туберкулёзного инфильтрата

Таблица 3

Признаки	Туберкулёзный инфильтрат	Пневмония
Преимущественная локализация	Верхняя доля	Нижняя доля
Форма	Округлая	Неправильная
Контуры	Чёткие	Размытые
Интенсивность тени	Выраженная	Слабая
Очаги обсеменения	Характерны (свежие мягкие тени)	Отсутствуют
Общий фон лёгочного рисунка	Не изменён	Усилен
Дорожка к корню лёгкого	Характерна	Отсутствует или слабо выражена
Увеличение корней лёгких	Отсутствует	Характерно, часто двустороннее
Динамика рассасывания	6-9 мес и более или распад лёгочной ткани	1-3 недели

Также необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

• Рак лёгких.

• Инфаркт лёгкого.

• Отёк лёгких.

• Эозинофильный инфильтрат.

Лечение

Показания для госпитализации

• При тяжёлом течении пневмонии больные лечатся в отделении интенсивной терапии;

• при нетяжёлом течении пневмонии больные могут лечиться амбулаторно или в условиях стационара.

В госпитализации нуждается следующая категория больных с нетяжёлой пневмонией:

• неэффективность стартовой антибактериальной терапии на амбулаторном этапе;

• невозможность адекватного ухода и выполнения назначений;

• предпочтение пациента или членов семьи;

• возраст старше 60 лет;

• наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ХОБЛ, алкоголизм, сердечная недостаточность и др.).

Цели лечения

• эрадикация возбудителя;

• купирование симптомов заболевания, нормализация лабораторных и функциональных нарушений;

• разрешение инфильтративных изменений в легочной ткани;

• профилактика осложнений пневмонии.

Общие принципы лечения

• Соблюдение больным щадящего режима: постельный режим - в течение лихорадочного периода, положение в постели с возвышенным изголовьем, с частой сменой положения.

• Питание должно быть полноценным с включением легкоусвояемых продуктов, витаминов, в лихорадочный период рекомендуется обильное питьё до 1,5-2,0 л в день при отсутствии сердечной недостаточности.

• Лечение пневмонии складывается из этиотропной, дезинтоксикационной, симптоматической терапии.

• Этиотропная антибактериальная терапия должна быть ранней и соответствовать предполагаемому или выделенному возбудителю.

• Вначале лечения до идентификации возбудителя выбор антибиотиков носит эмпирический характер с учётом условий возникновения пневмонии, эпидемиологических данных, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и тяжести течения заболевания. После выделения возбудителя при необходимости лечение корректируют.

• При отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3-х дней необходимо антибиотик заменить или увеличить его дозу.

• В большинстве случаев лечение пневмоний проводится одним антибиотиком.