внутренние 1000 / Глава 34

Глава 3. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ

Согласно Римским критериям III, синдром раздраженного кишеч­ника (СРК) - комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3 мес за истекший год.

Эпидемиология.

В мире СРК страдает 10-20% взрослого населения. Соотношение женщин и мужчин составляет 1:1-2:1.

Классификация.

Варианты СРК:

СРК с запорами (твердый или фрагментированный стул в >25%, жидкий или водянистый стул <25% всех актов дефекации).

СРК с диареей (жидкий или водянистый >25%)

Смешанная форма СРК (твердый или фрагментированный стул в >25%, жид­кий или водянистый стул >25% всех актов дефекации).

Неклассифицируемая форма СРК (недостаточное изменение консистенции стула для установления диагноза СРК с запором, СРК с диареей или смешан­ной формы СРК).

В основу данной классификации положена форма стула по Бристольской шкале.

Бристольская шкала формы стула:

Тип 1: отдельные твердые фрагменты.

Тин 2: стул оформленный, но фрагментированный.

Тип 3: стул оформленный, но с неоднородной поверхностью.

Тип 4: стул оформленный или змеевидный, с ровной и мягкой поверхностью.

Тип 5: мягкие фрагменты с ровными краями.

Тип 6: нестабильные фрагменты с неровными краями.

Тип 7: водянистый стул без твердых частиц, окрашенная жидкость.

Этиология.

Стрессовые ситуации.

Личностные особенности пациента.

Генетическая предрасположенность.

Перенесенная кишечная инфекция.

Патогенетические механизмы.

По современным представлениям СРК — биопсихосоциальное заболевание. В его формировании принимают участие психологические, социальные и биологи­ческие факторы. Основные патогенетические механизмы СРК представлены на рисунке 27-1.

СРК — биопсихосоциальное заболевание

психологические факторы (изменения рецепторного аппарата структур головного мозга.)

социальные факторы

биологи­ческие факторы (изменение содержания нейропереносчиков на пути следования болевого импульса)

Висцеральная гиперчувствительность, нарушение моторики кишки, замедление прохождения газов

Боль в животе, метеоризм, нарушение стула

Рис. 27-1. Схема патогенеза СРК

Клиническая картина.

Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:

кишечные;

относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта;

негастроэнтерологические.

Кишечные симптомы при СРК:

Боль – неопределенная, жгучая, тупая, ноющая, постоянная, кинжальная, выкручивающая с локализацией преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. «Син­дром селезеночной кривизны» - возникновение болей в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчение их в положении лежа с припод­нятыми ягодицами. Боли обычно усиливаются после приема пищи, уменьшаются после акта дефекации, отхождения газов, приема спазмолитических препаратов. У женщин боли усиливаются во время менструаций. Важной отличительной особен­ностью болевого синдрома при СРК считают отсутствие болей в ночные часы.

Ощущение вздутия живота нарас­тает в течение дня, усиливаясь после приема пищи.

Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2 до 4 и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается импера­тивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Диарея в ночные часы отсутствует. При запорах возможен «овечий» кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный стул (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефе­кации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя.

При СРК довольно часто происходит выделение слизи с каловыми массами.

Негастроэнтерологические симптомы: головная боль, ощущение внутренней дрожи, боль в спине, ощущение неполного вдоха.

Диагностика.

Для анамнеза заболевания важно установить связь между возникновением клинических симптомов и воздействием внешних факторов (нервные стрессы, перенесенные кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение и его эффективность).

При физикальном обследовании пациента обнаружение каких-либо отклонений от нормы (гепато - спленомегалия, отеки, свищи и т.д.) свидетельствует против диагноза СРК.

Обязательный компонент алгоритма диагностики СРК - лабораторные (общий биохимический анализы крови, копрологическое исследование) и инструментальные исследования (колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, ФЭГДС).

Дифференциальный диагноз.

Дифференциальный диагноз СРК проводят со следующими состояниями:

реакции на продукты питания (кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, черный хлеб и др.), обильный прием пищи, изменение привычек питания;

реакции на прием лекарственных препаратов (слабительные, препараты железа, антибиотики, препараты желчных кислот) ;

кишечные инфекции (бактериальные, амебные) ;

воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь Крона).

синдром мальабсорбции (постгастрэктомический, панкреатический, энтеральный) ;

психопатологические состояния (депрессия, синдром тревоги, панические атаки);

Нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, опухоль, зависимая от вазоинтестинального пептида) ;

гинекологические заболевания (эндометриоз) ;

функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, бере­менность, климакс).

Лечение.

Цели лечения.

Достижение ремиссии и восстановление социальной активности. Лечение в большинстве случаев проводят амбулаторно.

Показания к госпитализации: проведение обследования, трудности в подборе терапии.

Немедикаментозное лечение.

Обучение больного с сущностью заболевания («снятие напряжения» предполагает акцентуацию внимания пациента на нормальных показателях проведенных исследований. Больной должен знать, что у него нет тяжелого органического заболевания, угрожающего жизни).

Диетические рекомендации (обсуждение индивидуальных привычек пита­ния, выделение продуктов, употребление которых вызывает усиление сим­птомов заболевания.

Медикаментозное лечение.

СРК с чередованием диареи и запора.

Антихолинергические препараты (гиосцина бутилбромид) и миотропные спазмолитические средства, такие как дротаверин (40 мг), мебеверин (200 мг), пинавериум (10 мг).

Новые подходы: агонисты опиоидных рецепторов (федотоцин, азимадолин), антагонисты рецепторов тахикинина (талнетант) и антагонисты кортиколиберина.

СРК с преобладанием диареи.

Лоперамид (10мг), смектит диоктаэдрический, антагонисты 5-НТ₃-рецепторов и пробиотики (силансетрон, бифиформ).

СРК с преобладанием запоров.

Слабительные, увеличивающие объем каловых масс, осмотические слабительные и средства, стимулирующие моторику кишки.

Слабительные первой группы увеличивают объем кишечного содержимого, придают каловым массам мягкую консистенцию, не оказывают раздражающего действия на кишку, не всасываются и не вызывают привыкания. К препаратам этой группы относят препарат семян подорожника Рlantag ovato. Также к грудпе препаратов, обладающих свойствами объемного слабительного, относят фитомуцил (шелуха семян подорожника блошного и слива домашняя). Данная группа препаратов оптимальна для назначения пациентам, страдающим СРК с запорами.

Осмотические слабительные способствуют замедлению всасывания воды и уве­личению объема кишечного с последующим раздражением рецепторов. К препаратам этой группы относят высокомолекулярный макроголь 4000 и синтетический дисахарид лактулоза. До настоящего времени актуально применение солевых слабительных (жженая магнезия).

К слабительным, стимулирующим моторику кишечника, относятся натрия пикосульфат и бисакадил. Слабительные, стимулирующие моторику кишечника, назначаются на срок не более 7-10 дней. Особенно эффективным считается одновременное назначение слабительных двух групп: например, средство, усиливающее моторику и увеличивающее объем каловых масс, или осмотическое слабительное.

Новые разработки препаратов для лечения СРК с запорами посвящены агонистам 5-НТ₄-рецепторов (тегасерод), антагонистам 5-НТ₃-рецепторов (рензаприд), активаторам хлорных каналов (любипростон).

Подтверждена эффективность трициклических антидепрессантов, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и нейролептиков. Новые группы психотропных препаратов, эффективность которых в настоящее время изучается в клинических исследованиях, - ингибиторы обратного захва­та серотонина и обратного захвата норадреналина (венлаксатин, дулоксетин); бензодиазепиновые транквилизаторы (декстофизопам); небензодиазепиновые транквилизаторы (афобазол).