Раздел 2. Цирроз печени (цп) План изучения раздела

1. Определение цп

ЦП – хроническое полиэтиологиское диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепататоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печёночной недостаточности и портальной гипертензии.

2. Эпидемиология

В связи с необратимостью ЦП при оценке распространённости его среди населения основным критерием служат не столько показатели заболеваемости, сколько смертности. Смертность от ЦП составляет в разных странах от 14 до 30 случаев на 100 000 населения. По данным вскрытий частота ЦП колеблется от 3% до 9%.

3. Этиология и патогенез

Наиболее часто ЦП развивается в исходе хронических вирусных (B,C,D), алкогольных, лекарственных, аутоиммунных гепатитов. Примерно в 20% случаев ЦП этиология остаётся неизвестной.

Пусковым механизмом в патогенезе ЦП считают повреждение гепатоцита в результате воздействия различных этиологических факторов. Некроз гепатоцитов и воспалительная реакция симулируют избыточный фибропластический процесс. Продукты распада гепатоцитов стимулируют регенераторные процессы, что приводит к формированию узлов регенерации, сдавливающих сосуды и усугубляющих нарушения кровоснабжения.

4. Классификация

Для оценки степени тяжести (степени компенсации) ЦП целесообразно пользоваться опреде­ленным диагностическим комплексом клинико-лабораторных показате­лей известным, как шкала Child-Pugh(Чайльд-Пью).

Классификация тяжести процесса при ХГ (ЦП) по критериям Чайльда – Пью

Признак	Класс А (каждый признак оценива-ется в 1 балл)	Класс В (каждый признак оценивается в 2 балла)	Класс С (каждый признак оценивается в 3 балла)
Билирубинемия, мкмоль/л	<34	34-51	>51
Альбуминемия, г/л	>35	28-35	<28
Протромбиновый индекс (%)	60-80	40-58	<39
Асцит	Нет	Легко контролируемый	Трудно контролируемый
Энцефалопатия	Нет	Минимальная	Выраженная

Сумма баллов по всем показателям соответствует классу ЦП и по­зволяет оценить степень его тяжести: класс А - сумма составляет 5-6 баллов, класс В - сумма составляет 7-9 баллов, класс С - сумма составляет более 9 баллов.

По МКБ-10 код ЦП – К 74.

5. Клиническая картина

Клиническая картина заболевания зависит от степени активности процесса и степени компенсации печёночно-клеточной функции.

6. Диагностика

Основывается на выявлении:

1. клинических проявлений главных симптомов и синдромов: цитолитического, печёночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, холестатического;

2. лабораторно-инструментального подтверждения указанных синдромов;

3. этиологических факторов;

4. морфологических признаков ЦП на начальной, доклинической стадии болезни.

7. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с хроническим гепатитом, первичным раком печени, констриктивным перикардитом, доброкачественным сублейкемическим миелозом, альвеолярным эхинококкозом, амилоидозом, гемохроматозом, болезнью Вильсона-Коновалова.

8. Характеристика лечебных мероприятий

Лечение ЦП зависит от его этиологии и степени компенсации.

Компенсированный ЦП

Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии. Лечение портальной гипертензии.

Субкомпенсированный ЦП

Диета с ограничением белка и поваренной соли, верошпирон 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в неделю постоянно и по показаниям, лактулоза 15-30 мл в сутки постоянно и по показаниям, ампициллин 0,5 г 4 раза в день (курс 5-7 дней каждые 2 месяца).

Декомпенсированный ЦП

Терапевтический парацентез с одновременным выведением 5-8 л асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удалённой асцетической жидкости и 150-200 мл полиглюкина. Клизмы с лактулозой, неомицин сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки (курс 5 дней), лактулоза внутрь, внутривенное капельное введение гепастерила (гепасол А).

Базисная терапия: полиферментный препарат без желчных кислот перед едой постоянно; верошпирон 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в неделю; лактулоза 60 мл в сутки внутрь постоянно; антибиотики курсами по 5 дней каждые 2 месяца.

9. Прогноз. Профилактика. Диспансеризация.

Прогноз зависит от многих факторов (этиология, осложнения и др.). Пятилетняя выживаемость при алкогольном ЦП – 30% для лиц, продолжающих употреблять алкоголь, и 70% - для прекративших его приём. Присоединение осложнений значительно ухудшает прогноз.

Цель диспансерного наблюдения: обеспечить стабильную компенсацию болезни, предупредить развитие осложнений (кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта, печёночную энцефалопатию, перитонит).