- •Методические указания
- •Тема 1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб). План изучения темы
- •Модифицированная классификация эзофагитов по Savary-Miller
- •Ступенчатая фармакотерапия гэрб (поэтапно возрастающий вариант) при отсутствии эзофагита или эзофагите I-iIстепени тяжести
- •Хирургическое лечение (антирефлюксные операции)
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один или несколько правильных ответов)
- •Тема 2. Хронический гастрит
- •4. Классификация
- •5. Клиническая картина
- •6. Диагностика
- •8. Характеристика лечебных мероприятий
- •9. Продолжительность лечения и диспансерное наблюдение больных хг
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один или несколько правильных ответов)
- •Тема 3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- •План изучения темы
- •2. Распространённость
- •3. Этиология и патогенез
- •4. Классификация
- •5. Клиническая картина
- •6. Диагностика
- •8. Характеристика лечебных мероприятий
- •9. Продолжительность лечения и диспансерное наблюдение больных яб
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)
- •Тема 4. Заболевания кишечника: хронический энтерит, неспецифический язвенный колит, синдром раздражённого кишечника. Раздел 1. Хронический энтерит (хэ) План изучения раздела
- •Определение хронического энтерита (хэ)
- •Раздел 2. Неспецифический язвенный колит (няк) План изучения раздела
- •Определение няк
- •Раздел 3. Синдром раздражённого кишечника (срк) План изучения раздела
- •Определение.
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один или несколько правильных ответов)
- •Тема 5. Болезни желчевыводящих путей: хронический бескаменный холецистит, желчно-каменная болезнь Раздел 1. Хронический бескаменный холецистит (хбх) План изучения раздела
- •Определение хронического холецистита (хх)
- •11. Профилактика.
- •Раздел 2. Желчно-каменная болезнь (жкб) План изучения раздела
- •Определение жкб
- •3. Этиология и патогенез
- •4. Классификация
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ, выделенный в тексте жирным шрифтом)
- •Тема 6. Хронический гепатит и цирроз печени
- •Раздел 2. Цирроз печени (цп) План изучения раздела
- •Определение цп
- •3. Этиология и патогенез
- •4. Классификация
- •5. Клиническая картина
- •6. Диагностика
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)
- •Задача 1
- •Тема 7. Хронический панкреатит. План изучения темы
- •5. Клиническая картина
- •6. Диагностика
- •7. Дифференциальная диагностика
- •8. Характеристика лечебных мероприятий
- •9. Прогноз
- •10. Экспертиза трудоспособности
- •11 Диспансерное наблюдение
- •12. Профилактика
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)
- •Тема 8. Неотложные состояния в гастроэнтерологии.
- •Раздел 1. Острая абдоминальная боль План изучения раздела
- •Определение острой абдоминальной боли
- •2. Этиология и патогенез
- •3. Классификация
- •4. Клиническая картина
- •Локализация острой боли в животе при острых хирургических заболеваниях
- •Характеристика боли в животе при острых хирургических заболеваниях
- •5. Дифференциальная диагностика
- •6. Лечение
- •Раздел 2. Желудочно-кишечное кровотечение
- •1. Определение
- •Причины желудочно-кишечных кровотечений
- •3. Классификация
- •4. Клиническая картина
- •5. Дифференциальная диагностика
- •6. Действия на вызове
- •7. Лечение
- •Примеры тестовых заданий (в тестовых заданиях необходимо выбрать один правильный ответ)
Ступенчатая фармакотерапия гэрб (поэтапно возрастающий вариант) при отсутствии эзофагита или эзофагите I-iIстепени тяжести
Ингибиторы
протонного насоса + прокинетики
Ингибиторы
протонного насоса
Н2-блокаторы + прокинетики (+
сукральфат) 6 нед
Прокинетики
+ антациды
Антациды
+ альгинаты* Прокинетики
Антациды
Примечание. * Альгиновая кислота образует пенный антацидный гель, который плавает на поверхности желудочного содержимого и попадает в пищевод в случае желудочно-пищеводного рефлюкса, оказывая лечебное воздействие. Препарат топалкан содержит альгиновую кислоту наряду с гидроокисью алюминия и карбонатом магния.
Переход к вышестоящей ступени предполагает неэффективность предыдущей.
Схема 2
Ступенчатая фармакотерапия ГЭРБ (поэтапно убывающий вариант)
при эзофагите III-IV степени тяжести
Ингибиторы
протонного насоса (1-2 дозы 2 раза в день)
4 - 8 нед + прокинетики
4 - 8 нед + сукральфат
Ингибиторы
протонного насоса (1 доза 1 раз в день) 4-8
нед + прокинетики 4 - 8 нед
Н2-блокаторы
+ прокинетики (+ сукральфат)
Прокинетики
+ антациды
Прокинетики
Антациды (альгинаты)
Антациды
Примечание. Переход на нижестоящую ступень (указан стрелкой) осуществляется при улучшении состояния пациента.
Отсутствие клинического эффекта лечения (уменьшение изжоги) при использовании высшей ступени в лечении тяжёлого эзофагита через 1 нед. требует увеличения дозы омепразола с 40 мг до 60-80 мг и выше.
Варианты медикаментозной терапии с учетом отдельных степеней ГЭРБ
При гастроэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита): на 14 дней назначается внутрь мотилиум или метоклопрамид (церукал) 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1 дозе 3 раза в день через 1 ч после еды и непосредственно перед сном. При отсутствии эффекта в течение 7 дней возможно добавление одного из блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидина по 150 мг или фамотидина по 20 мг 2 раза в день). Через 6-8 недель при достижении ремиссии лекарственное лечение прекращается. В последнее время всё чаще назначается ингибитор протоновой помпы (ИПП), предпочтительнее рабепразол (париет) в дозе 10 мг.
При рефлюкс-эзофагите I степени тяжести: на 6-8 недель внутрь назначается блокатор Н2-рецепторов гистамина: ранитидин (зантак или другие синонимы) 300 мг 2 раза в день или фамотидин (гастросидин, ульфамид, квамател и другие синонимы) по 40 мг 2 раза в день (утро, вечер). При исчезновении симптомов дозу препарата уменьшить в 2 раза и продолжить лечение ранитидином 300 мг или фамотидином 40 мг в 18 ч. При неэффективности блокаторов Н2-рецепторов гистамина назначаются ИПП однократно в 15 ч. Через 6-8 недель при достижении ремиссии лекарственное лечение можно прекратить.
При рефлюкс-эзофагите II степени тяжести: на 4 недели назначается внутрь: рабепразол (париет) 20 мг в день или омепразол (зероцид, омизак, омез и др. синонимы) по 20 мг 2 раза в день (утром и вечером), далее в течение 5 недель омепразол принимается только утром по 20 мг. Одновременно с самого начала рекомендуется назначить сукральфат (вентер) по 1,0 г 3-4 раза в день натощак и мотилиум (10 мг за 15-30 мин до еды 3-4 раза в день). Через 8 нед., если наступила полная ремиссия, целесообразно больного перевести на постоянный прием ранитидина (300 мг в 19-20 ч) или фамотидина (40 мг в 19-20 ч) с перманентным использованием антацидов (при изжоге или регургитации) и мотилиума (10 мг 2 раза в день).
При рефлюкс-эзофагите III степени тяжести: на 8 недель назначается внутрь: рабепразол (париет) 20 мг в день или омепразол (зероцид, омизак, омез и др. синонимы) по 20 мг 2 раза в день (утром и вечером) или лансопразол 30 мг 2 раза в день и при наступлении ремиссии необходимо перейти на постоянный приём данных препаратов 1 раз в сутки. Для повышения эффективности терапии рекомендуется дополнительное назначение прокинетика в общепринятых дозах в течение 3-4 недель, а также сукральфата (вентер 1,0 г 4 раза в день или сукрат гель 1 пакет 2 раза в день за 30 мин до еды) в течение 1 месяца. При отсутствии стойкой ремиссии показано хирургическое лечение.
При рефлюкс-эзофагите IV степени тяжести – хирургическое лечение.
Хотя схемы лечения ГЭРБ разработаны достаточно подробно, необходимо использовать индивидуальный подход. Нужно стремиться к минимальному количеству медикаментов, но при условии наличия удовлетворительных данных эндоскопии и самочувствия. Иногда для адекватного лечения требуются применение омепразола в дозе, значительно превышающей общепринятую (20-40 мг), до 120 мг в сут. Наиболее эффективным является новый ингибитор протонной помпы – рабепразол (Париет) в дозе 20 мг/сут.
К дополнительным средствам терапии рефрактерных форм ГЭРБ относят сукральфат (вентер 1,0 г 4 раза в день или сукрат гель 1 пакет 2 раза в день за 30 мин до еды) в течение 1 мес.
У некоторых больных ГЭРБ развивается на фоне желчного рефлюкса. В данном случае оказываются эффективными прокинетики, а также ингибиторы протонной помпы. Возможно, это объясняется тем, что они уменьшают не только кислотность, но и объем желудочного содержимого, что, в свою очередь, уменьшает желудочно-пищеводный рефлюкс даже при недостаточности нижнего пищеводного сфинктера.
При наличии щелочного (желчного) рефлюкса к комбинации ингибиторов протонной помпы и прокинетиков необходимо добавлять большие дозы обволакивающих препаратов.
Дополнительно к медикаментозному лечению назначают немедикоментозные методы:эндоскопическую лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, прямую внутрипищеводную электростимуляцию кардии, электрофорез с новокаином на эпигастральную область.