Результаты и их обсуждение

Из оперированных 129 больных в послеоперационном периоде умерли 3 человека с переломами шейки бедренной кости, в том числе 1 - после эндопротезирования головки бедренной кости, 2 - после закрытого метал-лоостеосинтеза. Причиной смерти явилась выраженная соматическая патология у пациентов - сахарный диабет на фоне тяжелых заболеваний сердца, легких, почек, печени. В послеоперационном периоде вывих однополюсного протеза, который был устранен без 5 операции, наблюдали у двух больных при значительной слабости мышц. Результаты лечения изучены у 98 пациентов в сроки от 1 до 4 лет. Хороший результат констатирован в 75 случаях, удовлетворительный - в 21, неудовлетворительный - в 2 (после однополюсного эндопротезирования у пожилых больных в связи с выраженным болевым синдромом на фоне системного остеопороза).

В качестве иллюстрации проводим следующее наблюдение.

Больная К., 66 лет поступила в УкрНИИТО с диагнозом: застарелый медиальный перелом шейки правой бедренной кости. Остеопороз (ИП - 40%).

Со слов больной, за 3 недели до поступления во время подъема тяжести почувствовала резкую боль в паховой области справа. За медицинской помощью обратилась в ЦРБ по месту жительства, где был поставлен диагноз "застарелый перелом шейки правой бедренной кости со смещением отломков", наложен деротационный сапожок, рекомендовано консервативное лечение. При поступлении в УкрНИИТО (11.11.1997 г.) больная самостоятельно не передвигалась из-за болей и нарушения функции правой нижней конечности. Рентгенологически был выявлен медиальный перелом шейки правой бедренной кости со смещением фрагментов типа В2 по АО (рис. 1). При денсито-метрическом исследовании на аппарате "Achiles+", установлено, что индекс прочности кости составлял 40% с обеих сторон, что соответствовало 8 баллам по шкале Споторно-Романьоли. Учитывая выраженность системного остеопороза, больной выполнено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава протезом УкрНИИТО с фиксацией компонентов костным цементом. В послеоперационном периоде с 3-го дня была разрешена ходьба с помощью костылей, послеоперационная рана зажила без особенностей. Для коррекции остеопороза назначены видеин-З, фосамакс, илековит. На контрольном осмотре через 2,5 месяца клинически - больная ходит с полной нагрузкой на оперированную ногу, жалоб нет. Объем движений в t правом тазобедренном суставе удовлетворительный. ) Рентгенологически - позиция эндопротеза правильная, резорбция вокруг компонентов протеза отсутствует 1. Результат лечения расценен как хороший.

Проблему выбора метода оперативного лечения у пациентов с переломами и ложными суставами шейки бедренной кости далека от своего разрешенияШо мнению ряда авторов, показания к эндопротезированию головки бедренной кости|при свежих переломах шейки значительно сузились, что связано с длительными сроками стационарного лечения, более высокой летальностью в раннем и позднем послеоперационном периоде, дороговизной эндопротезов, необходимостью гемотрансфузий во время операций, увеличением длительности стационарного лечения, что не оправдано ни с медицинской, ни с экономической точки зрения. По другим данным летальность после эндопротезирования составила 9%, в то время как после остеосинтеза 3-4%.

Мы также считаем, что показания к однополюсному эндопротезированию головки бедренной кости после медиальных переломов и ложных суставов ее шейки должны быть сужены. Такие операции должны проводиться только у очень пожилых людей, причем при наличии выраженной соматической патологии, исключительно по жизненным показаниям. Во всех других случаях речь должна идти об использовании в лечении остеосинтеза или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Металлоостеосинтез при переломах шейки бедренной кости показан в ранние сроки после травмы при переломах типа В1 и В2 у относительно молодых пациентов с отсутствием остеопороза и сохранением жизнеспособности головки бедренной кости. Тотальное цементное эндопротезирование показано при наличии выраженного остеопороза (индекс прочности кости ниже 65%, оценка более 5 баллов по шкале Споторно Романьоли, у пожилых пациентов, у пациентов с избыточной массой тела, у ослабленных больных. Применение эндопротезирования: при медиальных переломах шейки бедренной кости целесообразно и потому, что ходьба без опоры на конечность для таких пациентов за частую оказывается невозможной из-за слабости мышц, головокружения, иволютивных изменений в суставах и позвоночнике. Цементное эндопротезирование позволяет пациенту нагружать оперированную конечность со 2-го дня после операции, в то время как при остеосинтезе больной должен щадить оперированную ногу не менее 4-5 месяцев. При ложных суставах шейки бедренной кости, сохраненные операции возможны лишь при невыраженном остеопорозе, молодом возрасте пациента и отсутствии сомнений в жизнеспособности головки бедренной кости. Во всех иных случая: показано тотальное эндопротезирование тазобедренных суставов.

Выводы

При медиальных переломах шейки бедренной кости у пациентов старше 65 лет с целью ранней активизации больных показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава должны быть расширены.

Однополюсное эндопротезирование головки бедренной кости после переломов ее шейки должно применяться в случаях, когда предполагаемая жизненная перспектива пациента составляет 6-7 лет, то есть у пациентов старше 75 лет.

Эндопротезирование при переломах и ложных суставах шейки бедренной кости у пациентов моложе 60 лет целесообразно в случаях нежизнеспособности головки бедренной кости.