Глава № 15

Семіотика та принципи лікування закритих ушкоджень м’яких тканин, головного мозку (внутрішньочерепні гематоми), грудної клітки (пневмотораксу, гемотораксу) та живота (перитоніту).

Закриті ушкодження м’яких тканин.

Мета (завдання): вміти використовувати принципи лікування закритих ушкоджень м’яких тканин, головного мозку, грудної клітки та живота.

Забій (contusio) - закрите ушкодження м’яких тканин та органів без видимого порушення їх анатомічної цілісності.

Причини травми: падіння, удар тупим предметом з малою кінетичною енергією (камінь, ціпок та ін.).

Клінічні прояви

Скарги:

• на біль у забитому місці, що посилюється при рухах і пальпації;

• порушення функції (наприклад, кінцівки).

Анамнез захворювання: вказівки на удар або падіння.

Об’єктивні дані:

• огляд – у місці удару визначається припухлість без чітких меж, можлива наявність гематоми, синця, колір якого залежить від часу після травми (у перші дні червоно – синюватого, через 5 – 6 днів – зеленого, пізніше – жовтого), саден;

• пальпація – болючість та ущільнення без чітких меж;

• перкусія – болючість у зоні удару.

Лікування забою:

• спокій для постраждалої ділянки;

• протягом доби для зменшення крововиливу і набряку тканин – холод до травмованого місця;

• 3 2 – 3доби для прискорення розсмоктування крововиливу теплові процедури (сухе тепло, УВЧ);

• із гематом великих розмірів кров евакуюють, коли вона гемолізується (пункція на 5 – 7день).

Розтягнення (distorsio) – ушкодження зв'язок, м’язів, сухожилків та інших тканин без порушення їх анатомічної цілісності або з частковим надривом.

Причини травми: вплив сили, що перевищує межі еластичності тканин.

Механізм травми: виникає надрив окремих волокон тканин із крововиливом у їх товщу.

Класифікація:

• розтягнення зв'язок суглобів (найчастіше гомілковостопного або колінного суглобів);

• розтягнення сухожилків;

• розтягнення м’язів.

Клінічні прояви

Скарги: біль у ділянці суглоба, м’яза, сухожилка, що посилюється при рухах і навантаженні.

Огляд: набряк і крововилив (може з’явитися через 1-3 дні після травми) у місці локалізації розтягнення.

Лікування:

• може проводитись амбулаторно;

• спокій;

• для суглоба – туге бинтування;

• холод протягом доби;

• масаж, лікувальна гімнастика;

Всі явища стихають через 5-10 днів, а працездатність відновлюється через 7 днів.

Розрив (ruptura) - ушкодження зв'язок, м’язів, сухожилків та інших тканин із порушенням їх анатомічної цілісності.

Причини травми: вплив сили, що перевищує еластичність тканин.

Механізм ушкодження:

• виникає порушення анатомічної цілісності тканини;

• можливий відрив зв'язок від місця прикріплення або разом з місцем прикріплення їх до кістки.

Класифікація:

• розрив зв'язок;

• розтягнення сухожилків;

• розтягнення м’язів.

• Клінічні прояви

Скарги:

• біль у ділянці суглоба, м’яза, що посилюється при рухах (в момент травми біль дуже інтенсивний, як удар струмом);

• обмеження чи втрата функції кінцівки (наприклад, неможливість ходити).

Огляд:

• при розриві зв'язок – набряк, синець, зміна конфігурації суглоба;

• при розриві м’язів – у місці розриву западіння і гематома;

• при розриві сухожилків – порушення функції згинання або розгинання в суглобі залежно від ушкодження сухожилків.

Пальпація:

• локальна болючість у ділянці суглоба, м’яза, сухожилка;

• наявність випоту в суглобі (гемартроз);

• симптом «висувного ящика» при розриві хрестоподібних зв'язок колінного суглоба;

• западіння в місці розриву м’яза.

Діагностика розриву тканин:

• при рентгенографії: у випадку розриву зв'язок спостерігається розширення суглобової щілини, відрив кісткової тканини від епіфіза.

Лікування:

• іммобілізація гіпсовою лонгетою при неповному розриві м’яза, неповному розриві зв'язок суглоба до 3 тижнів;

• при різкому порушенні функції суглоба – лікування оперативне (відновлення зв’язкового апарата);

• при повному розриві м’яза – лікування оперативне (зшивання з наступною іммобілізацією);

• при розриві сухожилка лікування тільки оперативне – зшивання сухожилка;

• після зняття іммобілізації: масаж, лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичні процедури;

• працездатність відновлюється протягом 3-4 тижнів.

Ушкодження головного мозку

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) - це сукупність патологічних процесів, які відбуваються всередині черепа і поза ним внаслідок травматичного впливу і які мають певну послідовність і закономірність у розвитку.

Черепно-мозкова травма є реальною загрозою для життя постраждалого, а ушкодження середнього ступеня тяжкості і тяжкі приводять до інвалідизації.

Ускладнення ЧМТ:

• внутрішньочерепні крововиливи;

• зовнішня кровотеча;

• емболії;

• набряк (набрякання) головного мозку і дислокація стовбура у великий потиличний отвір, що приводить до смерті потерпілого;

• хронічний вегетативний стан (декортикація);

• менінгіт, енцефаліт, абсцес мозку;

• посттравматична епілепсія і психічні порушення.

Стискання головного мозку травматичного характеру – це місцева і загальна компресія речовини мозку зі зсувом серединних структур, деформацією і стиском вмістищ ліквору, дислокацією та защемленням стовбура мозку в результаті об’ємного скупчення рідкої або зсілої крові, ліквору або детриту в суміші з кров’ю.

Патогенез стискання головного мозку:

• при травмі утворюється гематома, що спочатку стискає «запасні» простори черепа. Це зумовлює наявність світлого проміжку, коли потерпілий перебуває у свідомості;

• світлий проміжок триває від кількох хвилин до кількох днів і його тривалість залежить від калібру, типу (вена або артерія), кількості ушкоджених судин, стану згортання крові, об’єму крововиливу;

• у міру зростання гематоми стискаються вени на поверхні мозку, виникає його набряк, що посилює стискання мозкової речовини в неподатливій черепній коробці;

• при кількості вилитої крові 65-70 мл епідуральна або 100-120 субдурально компенсаторні механізми виснажуються, і хворий знову непритомніє.

Локалізація скупчення крові:

• під павутинною оболонкою в спинномозковому каналі (травматичний субарахноїдальний крововилив);

• над твердою мозковою оболонкою (епідуральна гематома);

• під твердою мозковою оболонкою (субдуральна гематома);

• у товщі мозкової тканини (внутрішньомозкова гематома);

• у шлуночках мозку.

Клінічна картина

Скарги:

• різке посилення локального нестерпного головного болю (перша грізна ознака підвищення внутрішньочерепного тиску);

• багаторазове блювання.

Анамнез захворювання:

• наявність світлого проміжку після травми, коли до потерпілого повертається свідомість і його стан поліпшується.

Об’єктивні дані:

• різка брадикардія;

• підвищення артеріального тиску;

• температура тіла може підвищуватись до 40 - 41ºС.

Огляд:

• загальномозкові симптоми:

• хворий тримається за голову на боці ушкодження і прагне лягти на хворий бік;

• обличчя гіперемоване, пропасниця, позіхання, «гусяча шкіра»;

• шкірні покриви і слизові оболонки ціанотичні;

• з’являється млявість, апатія, підвищена сонливість при збереженні свідомості та орієнтування;

• вторинна втрата свідомості винятково за стовбурним типом (оглушення, сопор, кома);

• вогнищеві симптоми:

• з’являється або посилюється геміпарез на боці, протилежному локалізації гематоми;

• виникає односторонній мідріаз (прогресуюче стійке розширення зіниці на боці гематоми);

• тахіпное.

Особливості клінічної картини: стискання головного мозку часто поєднується із забоєм головного мозку і переломом черепа (крововилив у ретробульбарну клітковину – екзофтальм або парабульбарну клітковину – «шоферські окуляри», підшкірна емфізема в лобовій ділянці, витікання ліквору і/або крові з вуха, ліквореї з носа).

Діагностика внутрішньочерепних гематом:

• візуалізація гематоми при комп’ютерній томографії;

• зсув серединних структур мозку на ехоенцефалографії.

Лікування внутрішньочерепних гематом:

• як правило, оперативне – трепанація черепа, видалення гематоми і зупинка кровотечі;

• консервативна терапія при крововиливах малого об’єму;

• у післяопераційному періоді лікування аналогічне лікуванню забою головного мозку.

Ушкодження грудної клітки

Гемоторакс – накопичення крові у плевральній порожнині.

Причини травми:

• проникаючі поранення грудної клітки;

• ушкодження міжреберних і легеневих судин відламками ребер;

• контузійні і компресійні розриви легеневої тканини.

Механізм ушкодження:

• кров, що виливається, приводить до стискання легені і розвитку дихальної недостатності.

• Клінічна картина

Скарги:

• біль у грудній клітці на боці ураження;

• задишка;

• загальна слабкість.

Об’єктивні прояви:

• огляд:

• стан тяжкий;

• шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом;

• тахіпное;

• пальпація:

• болючість у місці травми;

• тахікардія;

• зниження артеріального тиску (залежить від швидкості та ступеня крововтрати);

• перкусія:

• притуплення перкуторного звуку на боці ураження, починаючи з нижніх відділів грудної клітки;

• рівень притуплення визначається об’ємом гемотораксу (гемоторакс до 200 мл клінічно і рентгенологічно не визначається);

• аускультація:

• ослаблення дихання або його відсутність на боці ураження при тотальному гемотораксі.

Діагностика

Лабораторні дані: зниження рівня гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів.

Інструментальні методи дослідження:

• рентгеноскопія (рентгенографія) органів грудної клітки стоячи – повне або часткове затемнення легеневого поля із косим або горизонтальним рівнем рідини, зсув середостіння у здоровий бік;

• при діагностичній пункції плевральної порожнини – кров;

• для діагностики кровотечі, що триває, використовують пробу Ревілуа – Грегуара: отриману при пункції плевральної порожнини кров вміщують у суху пробірку і стежать за її згортанням. Якщо кров не згортається, то кровотеча зупинилася, при кровотечі, що триває, кров згортається протягом 10 хвилин.

Лікування

• стандартна консервативна гемостатична терапія кровотеч;

• при зупиненій кровотечі – пункція плевральної порожнини в V – VI міжребер’ї по середній пахвовій лінії та евакуація крові до повного розправлення легені (контроль здійснюється рентгенологічно);

• при кровотечі, що триває, показане оперативне лікування – торакотомії, зупинка кровотечі, дренування плевральної порожнини.

Пневмоторакс – скупчення повітря у плевральній порожнині.

Класифікація пневмотораксу:

1.Відкритий – при диханні повітря через рановий канал і в зворотному напрямку вільно переміщується із зовнішнього середовища у плевральну порожнину.

2. Закритий – у плевральну порожнину повітря потрапляє одномоментно і в невеликій кількості.

3.Клапанний (напружений) – при кожному вдиху повітря потрапляє у плевральну порожнину, а при видиху не виходить і, поступово накопичуючись, стискає легеню і зміщує органи середостіння у здоровий бік, при цьому виникають порушення дихання і кровообігу.

Клінічні прояви

Скарги:

• біль у грудній клітці, задишка.

Об’єктивні прояви:

• огляд:

• стан важкий;

• блідість, у важких випадках – синюшність шкірних покривів, при клапанному - ціаноз;

• задишка, наростаюча дихальна недостатність при клапанному пневмотораксі;

• підшкірна емфізема при клапанному пневмотораксі;

• пальпація:

• болючість у місці ушкодження;

• прискорення пульсу;

• перкусія:

• голосний тимпанічний звук на боці ураження;

• аускультація:

• ослаблення везикулярного дихання або відсутність дихальних шумів на боці ураження;

• зниження АТ (найбільш виражене при клапанному пневмотораксі).

Інструментальна діагностика:

• рентгеноскопія (рентгенографія) органів грудної клітки – вільне повітря в плевральній порожнині, підтискання тканини легені до кореня, сплощення або прогин униз купола діафрагми, при клапанному пневмотораксі – зсув середостіння у здоровий бік.

Перша допомога

• при клапанному пневмотораксі на догоспітальному етапі виконується пункція плевральної порожнини товстою голкою в ІІ-му міжребер’ї , голка залишається (переведення клапанного пневмотораксу у відкритий);

• при відкритому пневмотораксі – оклюзійна пов’язка (переведення відкритого пневмотораксу в закритий);

• транспортування потерпілого до медичної установи у положенні напівсидячи.

Лікування:

• при закритому пневмотораксі: пункція (повторні пункції) плевральної порожнини в ІІ-му міжребер’ї по середньо ключичній лінії та евакуація повітря до повного розправлення легені (контролюється рентгенологічно);

• при відкритому пневмотораксі: евакуація повітря, припинення доступу у плевральну порожнину (ушивання рани) до повного розправлення легені, антибактеріальна терапія;

• при клапанному пневмотораксі: в ІІ-му міжребер’ї встановлюється катетер, через який виконується постійна евакуація повітря до повного розправлення легені. Якщо розправити легеню консервативними заходами не вдається, то виконують торакотомії і ушивання дефекту легені.

Травма живота та органів черевної порожнини

Травми черевної стінки в більшості випадків супроводжуються ушкодженням органів черевної порожнини.

Механізм ушкодження органів черевної порожнини:

• ушкодження цілісності стінок порожнистих органів, що супроводжується витіканням у черевну порожнину їх вмісту з розвитком перитоніту;

• при ушкодженні паренхіматозних органів виникає внутрішньочеревна кровотеча, яка через особливості їх будови (стінки судин фіксовані і не спадаються) самостійно не зупиняється, кров, що потрапляє у черевну порожнину, згодом гемолізується і нерідко нагноюється;

• двоетапні розриви паренхіматозних органів (печінки, селезінки): спочатку утворюється підкапсульна гематома (ознак кровотечі немає), а потім – розрив капсули (через кілька годин або днів після травми) і розвиток клініки внутрішньочеревної кровотечі.

Клінічна картина ушкоджень органів черевної порожнини (залежить від ушкодженого при травмі органа):

• при ушкодженнях печінки, селезінки, брижі кишечника виникає профузна кровотеча з ознаками гострої крововтрати;

• при ушкодженні порожнистого органа – перитоніт.

Скарги:

• біль у животі;

• слабкість, запаморочення.

Об’єктивні прояви:

• огляд:

• наявність синця чи синців на передній черевній стінці після тупої травми (може виявлятися через 1-2 дні після травми);

• при внутрішньочеревній кровотечі: блідість шкірних покривів, холодний піт;

• симптом «ваньки-встаньки» - посилення болю в животі при горизонтальному положенні, через що потерпілий перебуває в положенні напівсидячи (зменшується подразнення діафрагмального нерва кров’ю, що вилилась) або лежачи зі зігнутими в колінних і кульшових суглобах кінцівками (зменшує напруження м’язів черевної стінки);

• пальпація:

• болючість і напруження черевних м’язів, що більш різко виражене при розриві порожнистого органа і слабко виражене при внутрішньочеревній кровотечі;

• позитивні симптоми подразнення очеревини: Щоткіна – Блюмберга при ушкодженні порожнистого органа, Куленкампфа (біль під час відриву руки від передньої черевної стінки при м’якому животі) при внутрішньочеревній кровотечі;

• тахікардія;

• перкусія:

• може визначитися притуплення перкуторного звуку в відлогих місцях живота (скупчення крові, рідше при скупченні вмісту порожнистих органів);

• аускультація:

• зниження звучності перистальтичних шумів або їх відсутність;

• зниження АТ (більш виражене при внутрішньочеревній кровотечі);

• огляд per rectum:

• нависання передньої стінки прямої кишки (наявність вільної рідини у черевній порожнині);

• пункція заднього склепіння піхви:

• наявність крові в пунктаті при кровотечі.

Додаткові методи дослідження

Лабораторні дослідження:

• при внутрішньочеревній кровотечі: зниження рівня гемоглобіну, гематокриту, кількості еритроцитів;

• при перитоніті: нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Інструментальні методи:

• оглядова рентгенографія: при ушкодженні порожнистого органа в черевній порожнині у положенні постраждалого стоячи визначається серпоподібне просвітління (вільне повітря) під куполом діафрагми;

• при ультразвуковому дослідженні: виявляється вільна рідина в черевній порожнині (кров, кишковий вміст), ознаки ушкодження печінки або селезінки (метод віалізує рідину від 200мл і більше);

• лапароскопія – найбільш надійний метод діагностики, виявляє кров, кишковий вміст у животі;

• при неясному діагнозі - лапароцентез із катетером, що обстежує черевну порожнину (по середній лінії вище або нижче пупка від місцевою анестезією виконують розтин шкіри до 2см і троакаром проколюють передню черевну стінку, у троакар вводять катетер і оцінюють вміст, який виділяється по ньому, якщо виділень немає, вводять 20 мл фізіологічного розчину і відсмоктують його шприцом). При наявності крові рідина забарвлюється в червоний колір, жовчі і кишкового вмісту – у жовтий. У сумнівних випадках катетер можна залишити у черевній порожнині, що дозволяє повторити дослідження пізніше.

Лікування

• всі потерпілі із травмою живота повинні бути госпіталізовані в хірургічний стаціонар для лікування і динамічного спостереження;

• при ушкодженні органів черевної порожнини з перитонітом після виведення потерпілого із шоку виконують оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня, локалізації ушкодження та часу, що минув після травми (частіше – ушивання ран порожнистих органів);

• при ушкодженні органів черевної порожнини із внутрішньочеревною кровотечею виконують невідкладне оперативне втручання, характер якого залежить від ступеня і локалізації ушкодження (при розривах селезінки – ушивання рани або спленектомія, при пораненнях печінки – ушивання рани печінки).

Тести для самоконтролю знань:

1.Методи, за допомогою яких можна визначити об’єктивні прояви хвороби:

1. огляд;

2. пальпація;

3. перкусія;

4. аускультація;

5. пункція заднього склепіння піхви;

6. аналіз днк.

2.До додаткових інструментальних методів дослідження не

належить:

1. оглядова рентгенографія;

2. ультразвукове дослідження;

3. лапароскопія;

4. лабораторні дослідження.