Глава № 19

Семіотика, класифікація, діагностика пухлин.

Мета: знати семіотику, вміти класифікувати та діагностувати пухлини.

Щорічно онкологічну патологію виявляють більш ніж у 5 млн. осіб, а вмирає понад 2 млн. (друге місце в структурі смертності). Серед чоловіків перше місце у світі займає рак легенів, серед жінок – рак молочної залози.

Онкологія – галузь медицини, що вивчає причини, механізми розвитку і клінічні прояви пухлин, а також розробляє методи їх діагностики, профілактики та лікування.

Пухлина або бластома – це атипове новоутворення тканини, що відрізняється безмежністю росту, недоцільністю, відносною автономністю і прогресією.

Передпухлинні (передбластомні) стани – дисплазії, які характеризуються клітинною атипією, ненормальним диференціюванням, дезорганізацією архітектоніки, збільшенням числа мітозів, гіперплазією і метаплазією клітин:

• облігатні передбластомні стани, на основі яких завжди або в більшості випадків виникає злоякісне захворювання;

• факультативні передбластомні стани, на основі яких злоякісні захворювання розвиваються відносно рідко, але частіше, ніж у здорових людей.

Причини розвитку пухлин:

• мутації, індуковані несприятливими факторами зовнішнього середовища і способом життя (70-75%):

• екзогенні канцерогени: фізичні, хімічні, біологічні;

• ендогенні канцерогени: гормони і їх метаболіти;

• спонтанні мутації;

• спадкова патологія генома – 5 – 10%;

• порушення нейрогуморальної, імунної систем і метаболізму в організмі, які є фоном для виникнення пухлин.

Номенклатура пухлин:

Доброякісна пухлина:

• назва в більшості випадків утворюється шляхом додавання латинської або грецької назви тканин із закінченням –оmа (фіброма, папілома, аденома).

Злоякісна пухлина:

• назва злоякісних пухлин із епітеліальної тканини формується шляхом додатка до латинської або грецької назви тканини слова карцинома або рак (аденокарцинома, плоско клітинний рак);

• для злоякісних пухлин мезенхімального і нейроектодермального походження другим словотворчим елементом є термін саркома або бластома (ліпосаркома, гангліонейробластома).

Особливості росту пухлини:

Експансивний ріст (більш характерний для доброякісної пухлини):

• у вигляді екзофітного вузла із чіткими межами, що виступає у просвіт порожнистого органа, або розташовується у товщі паренхіматозного і росте, розсовуючи навколишні тканини;

• при розпаді пухлини утворюється виразка.

Інфільтративний ріст (більш характерний для злоякісної пухлини):

• інвазивний, ендофітний ріст без чітких меж вглиб і по стінці органа, проростаючи та руйнуючи нормальні тканини;

• при розпаді формується виразково-інфільтративна пухлина.

Апозиційний ріст (характерний для дермоїдів передньої черевної стінки):

• ріст за рахунок непластичної трансформації нормальних клітин у пухлині.

Особливості метастазування пухлин:

• лімфогенне (найбільш характерне для раку, метастази в першу чергу виявляються в регіонарних лімфатичних вузлах);

• гематогенне (найбільш характерне для сарком – метастази в першу чергу виявляються в легенях і печінці);

• імплантаційне (контактне) – злущування клітин із первинної пухлини з осіданням і ростом метастазів по очеревині і плеврі;

• змішаний характер метастазування характерний для більшості злоякісних пухлин.

Класифікація пухлин

1. За клінічним перебігом:

• доброякісні пухлини – зрілі новоутворення з перевагою тканинного атипізму, які відрізняються безмежним експансивним (розсуваючим тканини) ростом, чітко відмежовані від навколишніх тканин, гістологічно нагадують тканину, з якої походять, і які, як правило, не метастазують і не мають загального впливу на організм, але можуть піддаватися малігнізації;

• злоякісні пухлини – незрілі новоутворення з перевагою клітинного атипізму, які відрізняються безмежним інфільтративним (проростають навколишні тканини) ростом, метастазуванням і значною відмінністю від тканини, з якої вони походять, значно впливають на організм.

2. За гістогенезом:

• пухлини епітеліальної тканини;

• пухлини сполучної тканини;

• пухлини м’язової тканини;

• пухлини судин;

• пухлини меланінотворної тканини;

• пухлини нервової системи та оболонок мозку;

• гемобластози;

• тератоми.

3. Міжнародна класифікація бластом оперує трьома основними категоріями (використовується тільки при наявності гістологічного підтвердження діагнозу):

• Т (tumor) – характеризує поширеність первинної пухлини в рамках Tx, To, Tis, T1, T2, T3, T4;

Tx – використовується, коли розміри і ступінь інвазії первинної пухлини оцінити неможливо;

To – первинна пухлина не визначається;

Tis – внутрішньо епітеліальна пухлина;

T1,2,3,4 – критерії символів різні для різних локалізацій і відображають розміри пухлини або різний ступінь її інвазії в стінку органа;

• N (nodus) – відображає стан регіонарних лімфатичних вузлів у рамках символів Nx, No, N1, N2, N3;

Nx - використовується, коли оцінити наявність метастазів у лімфатичні вузли неможливо;

No - метастази у регіонарних лімфатичних вузлах не визначаються;

N1,2,3 - критерії символів різні для різних локалізацій і відображають різний ступінь віддаленості лімфатичних вузлів із метастазами від первинної пухлини або різну їх кількість;

• M(metastasis) – вказує на наявність або відсутність віддалених метастазів у рамках символів Mx, Mo, M1;

Mx - використовується, коли оцінити наявність віддалених метастазів неможливо;

Mo - віддалені метастази не виявлені;

M1 – є віддалені метастази;

• G (gradus) – додаткова категорія, що характеризує ступінь диференціювання пухлинної тканини;

G1 – високодиференційована пухлина;

G2 - помірнодиференційована пухлина;

G3 - низькодиференційована пухлина;

G4 – недиференційована пухлина.

4. Класифікація пухлин по стадіях проводиться після визначення категорій TNМ. Використовують 4 стадії, критерії яких різні для будь-яких локалізацій і залежать від категорій TNМ.

Іа – підозра на злоякісну пухлину (хворий має потребу в ретельному обстеженні і спостереженні);

Іб – передбластомні захворювання;

ІІа – хворий потребує радикального лікування;

ІІб - хворий потребує продовження лікування;

ІІІ - хворий видужав або перебуває в ремісії;

ІV-хворий потребує симптоматичного лікування.

Клініка пухлинних захворювань

Скарги:

• при доброякісній пухлині – наявність пухлинного утворення;

• при ранніх стадіях злоякісних пухлин скарг і клінічної симптоматики у переважній більшості випадків немає.

Історія захворювання:

• частіше виявляється короткий період захворювання;

• іноді є вказівка на передпухлинні захворювання (поліпи, поліпоз, папіломи та ін.).

Об’єктивні дані:

1. Огляд:

• У запущених стадіях визначають:

• зниження маси тіла (в запущених випадках до кахексії);

• землисто-сірий колір шкірних покривів;

• зниження тургору та еластичності шкіри.

• Синдром пухлинного утворення:

• є найбільш достовірною ознакою пухлини;

• пухлина зовнішньої локалізації визначається візуально;

• пухлина внутрішніх органів може виявлятися як візуально, так і при пальпації (пухлини органів черевної порожнини) або при проведенні спеціальних методів дослідження.

• Паранеопластичні синдроми:

• сукупність ознак (симптомів), обумовлених синтезом пухлиною гормонів, гормоноподібних речовин, біологічно-активних речовин, які виникають із появою пухлини і зникають при її видаленні (наприклад, шкірні прояви – іхтіоз, акантоз, сверблячка; неврологічні прояви – поліневрити, міонейропатії; кісткові прояви – остеопороз та ін.).