Гематогенний остеомієліт

Гематогенний остеомієліт – це запалення кісткового мозку, компактної та губчастої частини, окістя і навколишніх м’яких тканин.

Він переважно вражає у грудному, дитячому і ранньому юнацькому віці. Захворювання нерідко переходить у хронічну форму, приводить до повної або часткової втрати працездатності та інвалідності.

Фактори, що сприяють розвитку остеомієліту:

• вік (найчастіше хворіють діти у віці 7 – 15років);

• стать (хлопчики хворіють у 3 рази частіше, ніж дівчатка);

• наявність джерела ендогенної інфекції (гостре або хронічне вогнище: садно, фурункул, ангіна, хронічний тонзиліт);

• стан сенсибілізації;

• переохолодження, травми.

Фактори, що викликають розвиток остеомієліту:

• мікробний фактор (стрептококи, стафілококи та інші інфекції).

Переважна локалізація остеомієліту:

• головним чином уражаються довгі трубчасті кістки (великогомілкова, стегнова, плечова, малогомілкова);

• найчастіше уражаються метафізи довгих трубчастих кісток;

• діафізарні ураження спостерігаються втроє рідше, ніж метафізарні.

Механізм розвитку остеомієліту:

• мікроорганізми гематогенним шляхом проникають у капіляри метафізу і фіксуються там, викликаючи початок гнійного процесу;

• невеликий гнійник, що утворився в метафазі, викликає тромбоз судин і змертвіння прилеглих кісткових балок;

• процес поширюється в напрямі діафізу (епіфізарний хрящ стійкий до нагноєння);

• виникає запалення кісткового мозку, який через деякий час мертвіє і піддається гнійному розплавленню;

• через систему гаверсових каналів гній поширюється під окістя, відшаровує його від кістки та утворює субперіостальний гнійник;

• у процес може бути втягнений прилеглий суглоб із розвитком гнійного остеоартриту;

• кістка на певній ділянці втрачає живлення зсередини і збоку окістя та починає мертвіти з утворенням ділянки остеонекрозу;

• гній, розплавлюючи окістя, проривається у м’які тканини, викликаючи розвиток між м’язової флегмони;

• у подальшому гній може прорватися назовні з утворенням нориці.

Клінічна картина гострого гематогенного остеомієліту (залежить від клінічної форми захворювання)

• Місцева (вогнищева) форма:

Скарги:

• загальні симптоми:

• раптове підвищення температури до 39-40ºС, озноб;

• головний біль, іноді марення;

• у дітей молодшого віку нерідко спостерігаються нудота, багаторазове блювання.

• місцеві симптоми:

• постійний сильний біль у певному фрагменті кінцівки;

• біль посилюється при рухах, перекладанні хворого.

Анамнез захворювання:

• наявність ендогенного вогнища інфекції;

• травма, переохолодження.

Об’єктивні дані:

• загальні симптоми:

• зазвичай починається як тяжке загальне інфекційне захворювання;

• у перші дні загальні симптоми превалюють над місцевими;

• постійна висока пропасниця;

• тахікардія,тахіпное;

• схильність до гіпотонії;

• можливе порушення свідомості, особливо у дітей молодшого віку:

• місцеві симптоми (з’являються з 3 дня захворювання):

• гіперемія і набряк фрагмента кінцівки (епіфізо-метафізарна зона);

• болючість при пальпації, навантаженні на кінцівку;

• окружність ураженого сегмента кінцівки помітно збільшується;

• через 7 – 10 днів, коли розвивається під надкісничний абсцес, посилюється локальна болючість і припухлість;

• потім розвивається клінічна картина глибокої міжм’язової флегмони;

• при прориві гною назовні та утворенні нориці гострі явища вщухають.

• Генералізована форма (септико – піємічна і токсична):

• швидко виникають ознаки тяжкої загальної інтоксикації;

• через кілька днів з’являються гнійні вогнища в інших кістках або органах;

• на шкірі нерідко з’являється токсичне висипання;

• часто розвивається клініка септичного шоку.

Діагностика

Лабораторні дані:

• клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво);

• клінічний аналіз сечі (можливо, наявність білка, лейкоцитів, циліндрів).

Рентгенологічні дані:

• у перші 1,5 тижні патологічні зміни на рентгенограмі відсутні;

• надалі з’являються ознаки періоститу, відшарування окістя;

• пізніше з’являються зони розрідження та ознаки змін структури губчастої кістки в ділянці метафізу;

• утворення секвестрів і секвестральної порожнини з’являються на 3 місяці;

• при наявності нориці в діагностиці допомагає фістулографія.

Лікування

Гострий остеомієліт:

• вплив на макроорганізм:

• боротьба з інтоксикацією;

• корекція порушень гомеостазу;

• симптоматична терапія;

• підтримка енергетичного балансу;

• підвищення імунорезистентності;

• вплив на мікробного збудника:

• адекватна антибіотикотерапія;

• введення гаммаглобуліну (антистафілококового);

• вплив на вогнище інфекції:

• іммобілізація;

• антибіотики внутрішньокістково;

• фізіотерапевтичне лікування.

• У фазі флегмони кісткового мозку:

• перфоративна трепанація медулярного каналу;

• дренаж за Роденом.

• У фазі субперіостального абсцесу:

• періостостомія;

• дренування гнійника.

• У фазі флегмони м’яких тканин:

• розкриття і дренування флегмони.

• У фазі гнійного остеоартриту:

• пункція суглоба, евакуація гною;

• постійний промивний дренаж.

Хронічний остеомієліт:

При переході процесу в хронічну стадію і формуванні секвестральної порожнини усім хворим показане оперативне лікування:

• висічення всіх нориць після попереднього фарбування їх метиленовою синькою;

• трепанація кістки з розкриттям остеомієлітичної порожнини на всьому протязі;

• секвестректомія;

• видалення з порожнини гною, інфікованих грануляцій, а також внутрішніх стінок порожнини до нормальної кісткової тканини;

• санація порожнини (промивання антисептиками, обробка лазером);

• пластика кісткової порожнини.

Тести для перевірки знань:

1.До лікарні поступив хлопчик 11-ти років зі скаргами на раптове підвищення температури до 39-40ºС, озноб, нудоту, багаторазове блювання,головний біль, іноді марення. Згідно зі свідченнями матері, він зазнав переохолодження декілька днів назад. Клінічний аналіз крові показав лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Який попередній діагноз можна поставити?

1. Гострого гематогенного остеомієліту.

2. Передапоневротична флегмона.

3. Рак попереково-ободової кишки Т2NoMo.

2.До алгоритму лікування гострого остеомієліту не належать такі об’єкти впливу:

1. Вплив на макроорганізм.

2. Вплив на мікробного збудника.

3. Впливна токсичне висипання шкіри.

4. Вплив на вогнище інфекції.