Глава № 20

Ускладнення пухлин (кишкова непрохідність, перитоніт) та основні принципи їх лікування.

Мета (завдання): знати імовірні ускладнення пухлин, вміти їх лікувати.

При розвинених стадіях злоякісних пухлин можна виявити загальну і місцеву симптоматику, зумовлену впливом пухлини на організм.

Загальна симптоматика:

• Синдром загальної інтоксикації, що найбільш виражений у пізніх стадіях раку:

• виникає через порушення злоякісною пухлиною азотистого і вуглеводного обміну, ферментного і гормонального балансу;

• прояви: безпричинна загальна слабкість, втомлюваність, зниження працездатності протягом від кількох тижнів до кількох місяців;

• прогресуюча втрата маси тіла, стійке порушення чи зниження апетиту, відраза до окремих видів їжі;

• психічна депресія, апатія, втрата інтересу до навколишнього середовища, у запущених стадіях – прояв агресії стосовно родичів.

Даний симптомокомплекс, об’єднаний терміном «синдром малих ознак», при наявності якого лікар зобов’язаний подумати ро злоякісне новоутворення і провести спеціальне обстеження для підтвердження або виключення цього припущення. Інтоксикаційний синдром найбільш виражений при раку стравоходу, шлунка, підшлункової залози, печінки, легенів і відсутній при зовнішніх локалізаціях пухлини.

• Синдром компресії:

• виникає через тиск пухлини на нервові стовбури, що оточують органи і тканини;

• проявляється поступово наростаючим і постійним болем, що спочатку виникає періодично, має тупий або ниючий характер, але з часом посилюється, стає гострим, постійним, а в пізніх стадіях – нестерпним;

• біль є одним із провідних симптомів при раку шлунка, підшлункової залози, печінки, пухлинах нирок і саркомах кісток.

Місцева симптоматика зумовлена впливом пухлини на окремі органи і системи залежно від її локалізації:

• Синдром обтурації:

• спостерігається при раку більшості порожнистих і деяких паренхіматозних органів, нерідко є ведучим у клінічній картині захворювання;

• виникає поступово або раптово;

• зумовлений звуженням або стисканням просвіту органа зростаючою пухлиною;

• у деяких випадках прохідність органа може частково або повністю відновлюватися при розпаді пухлини, ліквідації спазму або набряку слизової оболонки.

Основні прояви:

• дисфагія при локалізації пухлини у стравоході;

• шлунковий дискомфорт (втрата почуття задоволення від їжі, розпирання і тяжкість у ділянці шлунка, відрижка, блювання) при локалізації пухлини в шлунку;

• затримка випорожнень та відходження газів при локалізації пухлини у товстій кишці;

• затримка сечовиділення при локалізації пухлини в передміхуровій залозі;

• жовтяничне забарвлення шкірних покривів при локалізації пухлини у голівці підшлункової залози, поза печінкових жовчних протоках;

• задишка при локалізації пухлини в бронху.

• Синдром деструкції:

• найбільш характерний для злоякісних пухлин внутрішніх органів – виникає в результаті виразки, розпаду новоутворення або травми, яка наноситься твердим вмістом органа або інших механічних факторів;

• проявляється періодичними, прихованими або раптовими кровотечами з пухлини, які виявляються домішкою крові в калових масах (рак товстої кишки), гематурією (рак нирки або сечового міхура), кровохарканням (рак легені), меленою або наявністю прихованої крові в калі (рак шлунка) і приводить до анемії;

• в окремих випадках при розриві великої судини може початися профузна кровотеча, яку важко зупинити.

Загальні принципи лікування пухлин

Лікування доброякісних пухлин – оперативне.

Принципи лікування злоякісних пухлин:

• в онкології більшість методів інвалідизує пацієнтів, тому тільки морфологічне підтвердження діагнозу надає право починати специфічне протипухлинне лікування;

• без морфологічного підтвердження діагнозу лікування може бути призначене при локалізації пухлини у важкодоступному для взяття біопсії місці або при стані хворого, що не дозволяє виконати верифікацію морфологічного діагнозу;

• лікувальна допомога включає три етапи: підготовчий (корекція наявних порушень гомеостазу), антибластомний і відновний (корекція порушень, індукованих лікуванням).

На антибластомному етапі в лікуванні використовують:

• місцевий вплив: операція, радіаційне опромінення;

• загальний вплив: фармакотерапія (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія);

• комплексний метод: поєднання кількох методів місцевого впливу на пухлину (променевий, хірургічний). Він ефективний при відносно повільному рості і місцевому поширенні пухлини (рак шийки матки, рак гортані, нижньої губи, шкіри);

• комбінований метод – поєднання методів місцевого впливу на пухлину із загальним впливом на організм (фармакотерапія). Ефективний при пухлинах із швидким ростом, схильних до раннього метастазування (рак легені, шлунка, молочної залози, більшість сарком, меланома шкіри, лімфоми, лімфогранулематоз).

Принципи онкологічної хірургії:

• абластика – це комплекс заходів, спрямованих на перешкоду поширенню пухлинних клітин по організму та імплантації їх у рані під час операції. Для цього пухлину видаляють без оголення і поділу на шматки в межах одного анатомічного футляра одним блоком із зонами регіонарного лімфатичного відтоку за допомогою електроножа або лазерного скальпеля;

• антибластика – це комплекс заходів, під час і після операції, спрямованих на знищення пухлинних клітин, які можуть залишитися в рані і привести до рецидиву захворювання. До методів антибластики відносять: інтраопераційне опромінення рани або її обробку розфокусованим променем лазера, 70% спиртом, цитостатичними препаратами.

Види операцій при злоякісних пухлинах:

• діагностичні операції, до яких вдаються як до останнього засобу діагностики морфології і поширеності пухлин. Найчастіше діагностичні операції після уточнення діагнозу переходять у лікувальні.

Лікувальні операції:

• радикальні втручання – видалення пухлини в межах здорових тканин, з дотриманням принципів абластики та антибластики;

• розширені радикальні операції – з додатковим видаленням лімфатичних вузлів, які не є реґіонарними;

• комбіновані радикальні операції – додаткове видалення або резекція органа, в який проросла або дала метастази первинна пухлина;

• паліативні операції – видалення первинної пухлини (іноді в обсязі радикальної операції), але при свідомому залишенні віддалених метастазів, які видалити неможливо;

• симптоматичні операції – виконання хірургічного втручання у хворих із пухлиною, яку неможливо видалити, але з усуненням симптомів захворювання, що ускладнює пухлинний процес (формування гастроентероанастомозу при стенозуючій невидалимій пухлині шлунка, формування холецистоєюноанастомозу при пухлині головки підшлункової залози).

Основні принципи променевої терапії - показана при наявності радіо-чутливої пухлини:

• використовується в радикальному лікуванні як самостійно (лімфогранулематоз), так і в комплексі з іншими методами лікування (компонент комбінованого лікування при раку молочної залози, прямої кишки, легені та ін.);

• використовується як паліативне лікування, що дозволяє затримати ріст і розвиток пухлини, подовжити життя хворому і поліпшити його якість, наприклад, при метастазах у кістках та ін. ;

• може призначатися до, під час і після операції або хіміотерапії.

Тести самоконтролю знань

1.Хворий К., 58 років, тривалий час страждає виразковою хворобою шлунка. В останній час постійно турбує шлунковий дискомфорт у вигляді втрати апетиту, почуття незадоволення від їжі, розпирання і тяжкість в ділянці шлунка, відрижки. Відзначає зниження маси тіла за місяць до 10кг. У клінічному аналізі крові анемія. Про яке захворювання слід думати?

1. Загострення виразкової хвороби шлунка.

2. Малігнізацію виразки шлунка.

3. Залізодефіцитну анемію.

4. Ускладнення виразкової хвороби шлунка кровотечею.

5. Аліментарне виснаження.

2.Хворий Т., 75 років, звернувся зі скаргами на хронічні запори, періодичне виділення крові і слизу із прямої кишки. В останні 7-8 днів стан хворого поступово погіршився: з’явилася нудота, періодичне блювання, випорожнень не було 4 дні, гази не відходять 1 добу. В анамнезі: операції і травми черевної порожнини відсутні. Хворому поставлений діагноз: гостра кишкова непрохідність. Яка найбільш імовірна причина непрохідності?

1. Спайкова хвороба.

2. Рак товстої кишки.

3. Заворот кишечника.

4. Рак шлунка.

5. Рак тонкої кишки.

1. Під час фіброезофагогастродуоденоскопії у хворої Р., 67 років, виявлена пухлина астрального відділу шлунка зі стенозом. При біопсії і наступному гістологічному дослідженні – низькодиференційована аденокарцинома. При ультрасонографії реґіонарні лімфатичні вузли не візуалізуються. Який символ N необхідно використати в цьому випадку?

1. – Nх.

2. – Nо.

3. – N1.

4. – Nı.

5. – N3.

Правильні відповіді:

1-Б; 2-Б; 3-А.

Література

1. Березницький Я.С., Захараш М.П., Мішалов В.Г., Шідловський В.О. Хірургія Т.1.- Дніпропетровськ, РВА «Дніпро-VAL», 2007.-445 с.

2. Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая онкология Т.1.-М.: Медицина, 1979.-695с.

3. Вихреев Б.С., Бурмистров Б.М. Ожоги. - М. -Л.: Медицина, 1986. – 272с.

4. Гостищев В.К. Загальна хірургія. - М.: Медицина,1993.

5. Гостищев В.К. Руководство по практическим занятиям по общей хирургии. - М.: Медицина, 1987 – 317с.

6. Григорян А.В. Практикум по общей хирургии.- М.: Медицина, 1970 – 286 с.

7. Григорян А.В., Гостищев В.К., Комтиков Б.А. Гнойные заболевания кисти. - М.: Медицина, 1976 – 215 с.

8. Дарбинян Т.М. Руководство по клинической реаниматологии. - М.: Медицина, 1975 – 391с.

9. Даценко Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран.- К.: Здоров’я, 1995.

10. Даценко Б.М., Белов С.Г., Тамм Т.И. Гнойная рана. К.: Здоров’я, 1986.- 133 с.

11. Дудкевич Г.А. Десмургия. - М.: Медицина, 1968 – 112 с.

12. Котельников В.П. Отморожения. - М.: Медицина, 1988 – 225 с.

13. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии. Т. 1.- М.: Медицина, 1974 – 423 с.

14. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1981 – 688 с.

15. Методы исследования и манипуляции в клинической медицине / Под ред. Дзяка Г.В., Березницкого Я.С.- К.: Здоров’я, 1998.- 159 с.

16. Основы трансфузиологии / Под ред. Заривчацкого М.Ф.- Пермь: Изд-во Пермского ун-та, 1995.-318 с.

17. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Руководство по общей хирургии. -М.: Медицина, 1984 – 511 с.

18. Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хірургія. - М.: Медицина, 1988 – 478 с.

19. Терехов Н.Т. Переливание крови и кровезаменителей.- К.: Здоров’я, 1979.- 478 с.

20. Цыбуляк Г.Н. Столбняк.- М.-Л.: Медицина, 1971.- 285 с.

21. Черенько М.П., Ваврик Ж.М. Загальна хірургія.- К.: Здоров’я,2004.-613с.

179