Стоматология детского возраста - Персин9 / Раздел 12. Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей и костей лица / 12.3.1. Общие принципы диагностики и лечения

12.3.1. Общие принципы диагностики и лечения

Основные трудности диагностики костных опухолей челюстей состоят в том, что на ранних стадиях их развития характерными симптома­ми являются увеличение объема, деформации, нарушения прикуса, отсутствие функции опускания нижней челюсти. Часто считают, что болевой симптом, доминирую­щий при отдельных новообразова­ниях, вызван заболеваниями зубов, одонтогенным гайморитом, воспа­лительными заболеваниями, и на­значают лечение, приводящее к усилению роста опухоли (удаление зуба, противовоспалительная тера­пия, физиотерапия и др.).

При диагностике костных опухо­лей челюстных костей необходимо проводить комплексное исследова­ние: клиническое, рентгенологиче­ское и морфологическое.

В клинической диагностике опу­холей челюстных костей значитель­ную роль играют первые жалобы больного, сопоставление длитель­ности течения заболевания с разме­рами опухоли и ее локализацией.

Анамнез. В начале заболевания дети и их родители нередко обра­щают внимание на травму, боль, припухлость, подвижность зубов, ограничение подвижности нижней челюсти, что бывает и при неопухо­левых заболеваниях ЧЛО. Однако сведения о времени появления и последовательности возникновения этих симптомов могут оказать по­мощь при дифференциации этих патологических процессов.

При травме следует тщательно выяснить ее характер и интенсив­ность, место повреждения. При по­вреждении здоровой челюсти боль, припухлость и нарушение функции возникают, как правило, сразу. При опухолевом процессе эти признаки появляются после некоторого свет­лого промежутка.

Боль часто является первым сим­птомом злокачественной опухоли при отсутствии внешних изменений челюсти. Она имеет локализован­ный характер, при отдельных зло­качественных опухолях возникает за несколько недель и даже месяцев до развития других симптомов (припухлость, деформация, расши­рение кожных вен лица и др.).

Доброкачественные опухоли, как правило, протекают безболезненно и впервые привлекают внимание деформацией, иногда патологиче­ским переломом (литическая гигантоклеточная опухоль нижней челю­сти).

Осмотр ребенка. Доброкачествен­ные опухоли и дисплазии обычно не ухудшают общего состояния ре­бенка. Злокачественные опухоли, особенно у детей первых лет жиз­ни, часто напоминают острый вос­палительный процесс с повышен­ной температурой тела, увеличе­нием числа лейкоцитов и СОЭ (ре­тикулярная саркома, саркома Юинга). Все это нередко вызывает подо­зрение о начинающемся остеомие­лите.

Пораженная костной опухолью челюсть увеличена в объеме. Опу­холь обнаруживается сравнительно рано самим ребенком или его роди­телями в том случае, когда развива­ется из надкостницы или из распо­ложенного непосредственно под ней коркового слоя кости. Значите­льно позже выявляется припухлость при локализации образования в толще кости челюсти, особенно в верхней челюсти.

Доброкачественная опухоль ха­рактеризуется твердой консистен­цией, бугристой поверхностью и довольно четкими границами.

Кистозные образования челюсти распознаются при появлении выбу­хания кости благодаря истончению ее наружной стенки. При этом сим­птом пергаментного хруста вследст­вие эластичности растущих костей у детей отсутствует.

В области выбухания опухоли следует обратить внимание на цвет кожи и слизистой оболочки рта, подвижность мягких тканей над опухолью, расширение сети вен, возможную пульсацию. При добро­качественных опухолях (за исклю­чением сосудистых), как правило, сосудистый рисунок не выражен, а кожа лица свободно смещается над опухолью. При злокачественных опухолях кожный покров, вначале подвижный, постепенно истончает­ся, а в дальнейшем прочно спаива­ется с опухолью. Подкожные вены обычно расширяются, окружающие мягкие ткани лица отечны, иногда несколько синюшны.

При некоторых новообразовани­ях выявляются сопутствующие ко­стным порокам развития кожные изменения в виде пигментации (синдром Олбрайта, нейрофиброматоз).

Для решения вопроса о характере опухоли существенное значение имеет давность заболевания. Злока­чественные опухоли челюстей не­редко уже через 1—2 мес, а иногда и раньше, проявляются видимыми изменениями на рентгенограммах и клинически. Повышение темпов роста доброкачественных опухолей после их длительного стабильного состояния должно настораживать в отношении их малигнизации. Не­которые доброкачественные опухо­ли (меланотическая нейроэктодермальная опухоль, десмопластическая, оссифицирующая и амелобластическая фибромы, миксома, ли-тическая гигантоклеточная опу­холь) и фиброзная дисплазия у де­тей развиваются очень быстро, раз­рушают челюсть, прорастают в мяг­кие ткани, напоминая картину зло­качественного роста.

При доброкачественных и злока­чественных опухолях челюстей час­то наблюдается нарушение прави­льного положения зубов. В основ­ном это бывает при гигантоклеточной опухоли, фиброзной дисплазии, эозинофильной гранулеме, десмопластической и амелобластической фибромах.

Затрудненное открывание рта свидетельствует о близости опухоли к ВНЧС или жевательным мышцам. Функциональные нарушения отчет­ливо выражены при поражении нижней челюсти быстрорастущими злокачественными опухолями.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить расположение опухоли в костях лица, выявленной клинически или внешне не опреде­ляемой, установить распростране­ние очага в пределах кости, а также центральную (внутри кости челю­сти) или периферическую (корти­кальная или периостальная) лока­лизацию ее, направление роста но­вообразования, четкость границ как с окружающей костью, так и с мяг­кими тканями. Имеют значение структура опухолевой ткани и окру­жающий нормальный, склерозированный или остеопорозный фон че­люсти.

Направление роста злокачествен­ных опухолей беспорядочное, а от­дельных доброкачественных обра­зований строго определенное.

Доброкачественные опухоли ха­рактеризуются четкими границами, а злокачественные размытыми кон­турами как внутри кости, так и по границе кости с мягкими тканями.

Иногда быстрорастущие доброка­чественные опухоли у детей (десмопластическая фиброма) вызыва­ют обширные разрушения кости и могут сопровождаться разраста­нием периоста в виде компенсатор­ной реакции («бахромчатый перио­стит»), что делает рентгенологи­ческую картину схожей с таковой при остеогенной остеопластической саркоме. Рентгенодиагностика опу­холей верхней челюсти представля­ет бóльшие трудности, что объясня­ется сложным анатомическим стро­ением верхней челюсти.

Детализирует все вышеперечис­ленные признаки проявления кост­ных опухолей КТ за счет своей бо­лее высокой разрешающей способ­ности. КТ дает возможность оце­нить состояние костной ткани в трехмерном пространственном рас­положении опухоли (3D). Такой же высокий разрешающий уровень имеет МРТ. Это исследование важ­но при распространении опухоли за пределы челюстной кости. Оба ме­тода исследования очень важны при расположении опухоли в обла­сти верхней челюсти, имеют значе­ние для дифференциальной диагно­стики с другими опухолями, про­дуктивными формами остеомиели­та и опухолеподобными костными поражениями. Эти методы позволя­ют четко планировать объем хирур­гического лечения и одномоментно решать вопрос подбора идентичного каждой ситуации заместительно­го пластического материала инди­видуально.

При распространении опухоли в окружающие ткани УЗИ позволяет оценить гемодинамику (например, при гигантоклеточной опухоли), определить объем мягкотканного компонента, изучить состояние ре­гионарного лимфатического аппа­рата (гиперплазия или метастатиче­ское увеличение лимфатических уз­лов) и др.

При некоторых видах костных опухолей (гигантоклеточная опу­холь, гемангиоэндотелиома) высо­коинформативным методом иссле­дования является ангиография, ко­торая дает возможность определить сосудистые связи опухоли и при планировании лечения использует­ся для выполнения предоперацион­ного этапа — рентгенангиоокклюзии с целью уменьшения кровопотери при удалении таких опухолей.

Диагностика. Клинические и рентгенологические данные дол­жны быть подтверждены морфоло­гическим исследованием. Для пред­операционного гистологического диагноза необходимо проводить биопсию. Она может быть пункци-онной или инцизионной, предвари­тельной и срочной (в момент опе­рации). Диагноз устанавливают по­сле анализа результатов клиниче­ского, рентгенологического, мор­фологического и других видов ис­следования. Истинный диагноз иногда ставят только в послеопера­ционном периоде при обсуждении дополнительных морфологических данных, полученных при исследо­вании ткани из различных участков удаленной опухоли.

Прогноз. В отношении большой группы первичных доброкачествен­ных опухолей и дисплазий челюст­ных костей можно с уверенностью говорить о благоприятном прогнозе для жизни больного и функции че­люстей. При злокачественных но­вообразованиях прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, но можно думать о продлении жиз­ни больного.

Лечение. Следует придерживать­ся принципа раннего радикального удаления доброкачественных опу­холей. Основным методом лечения первичных злокачественных опухо­лей является комплексный, вклю­чающий хирургическое, лучевое, противоопухолевое химиотерапевтическое воздействие. Лечение зло­качественных опухолей проводят в онкологических центрах. Ведущее значение в выборе методов лечения злокачественных опухолей имеет определение чувствительности кон­кретного морфологического типа злокачественной опухоли к лучевой терапии, противоопухолевой хи­миотерапии.

Хирургический метод остается ведущим при опухолях, не чувстви­тельных к лучевой и химиотерапии. Но часто эти методы сочетаются, причем после проведения хирурги­ческого лечения обязательными яв­ляются органосохраняющая опера­ция или сложное заместительное протезирование дефекта.

Вид и масштаб операции опреде­ляются характером опухоли, ее ло­кализацией, склонностью к рецидивированию, возрастом ребенка. Вы­скабливание проводят крайне ред­ко, и оно может быть показано при четко отграниченных доброкачест­венных новообразованиях. Оно до­пустимо при доброкачественных опухолях больших размеров на верх­ней челюсти в ее труднодоступных участках, при этом завершающим этапом является тщательная обра­ботка костной раны в пределах здо­ровых тканей.

Нужно помнить, что метод вы­скабливания оставляет риск разви­тия рецидива или продолжения ро­ста опухоли.

Резекция челюсти показана при злокачественных и доброкачествен­ных образованиях. Резекция челю­стей может быть частичная и полная. На верхней челюсти частичную резекцию проводят в тех случаях, когда опухоль локализуется в альве­олярном отростке. Полную резек­цию осуществляют при распростра­нении опухоли на значительную часть верхней челюсти и верхнече­люстную пазуху. После резекции верхней челюсти проводят сложное протезирование дефекта.

На нижней челюсти выполняют частичную либо полную резекцию с вычленением в ВНЧС. Частичную резекцию нижней челюсти осуще­ствляют в двух вариантах: без нару­шения и с нарушением непрерыв­ности кости челюсти. Резекция нижней челюсти должна сочетаться с одномоментной костной пласти­кой.

При злокачественных опухолях независимо от их характера показа­на полная резекция верхней или нижней челюсти (последней при поражении ветви с экзартикуля-цией) вместе с прилежащими мяг­кими тканями в пределах здоровых участков.