- •Глава 60. Оценка питательного статуса пациента и лечебное питание
- •1. Что понимают под питательным статусом пациента?
- •2. Что такое нарушение питания (синдром мальнутриции)? Как различные типы нарушения питания влияют на функции организма и исходы различных заболеваний?
- •3. Какова разница между вынужденным голоданием и повышенным метаболизмом?
- •4. Как оценивают питательный статус пациента? Какие существуют для этого дополнительные лабораторные и инструментальные методы?
- •5. Каким образом организм расходует энергию? Какие существуют клинические показатели расхода энергии?
- •6. Опишите типы пероральных диет, наиболее часто используемых в клинической практике.
- •7. В каких ситуациях пациентам назначают парентеральное питание?
- •8. Какие составы применяются для энтерального питания? Классификация составов для энтерального питания (для взрослых)
- •9. Какие предосторожности необходимо соблюдать при применении принудительного энтерального кормления? Какие могут при этом возникать осложнения?
- •10. В каких случаях для проведения энтерального кормления применяют не зонд, а энтеростому? Какой тип энтеростомии наиболее предпочтителен для этой цели?
- •11. Перечислите основные типы парентерального питания.
- •12. Назовите возможные осложнения парентерального питания.
- •13. Что является дополнительными, или "скрытыми", источниками энергии?
- •14. Почему энтеральное питание предпочтительнее парентерального?
- •16. Рассчитайте потребности в белке у этого же пациента.
- •17. Каковы потребности организма в жидкости, витаминах и минералах?
- •18. Как Вы будете осуществлять кормление пациента, о котором идет речь в вопросе 15?
- •19. Контроль каких показателей необходимо осуществлять у пациента при проведении принудительного кормления?
- •20. Как оценивают азотистый баланс пациента?
- •21. Каковы типичные проявления недостаточности или избытка различных питательных микроэлементов? Признаки недостаточности и передозировки витаминов и минералов
- •22. Какие проблемы с питанием возникают у пациентов с воспалительной болезнью кишки? Какие существуют при этом варианты лечебного питания?
- •23. Каковы принципы лечебного питания у пациентов с синдромом короткой кишки?
- •24. Каков должен быть подход к питанию у пациентов с острым панкреатитом?
- •25. Каковы особенности лечебного питания у пациентов с запущенными заболеваниями печени? в какой форме им необходимо вводить белок?
- •26. Каково значение условно незаменимых питательных веществ, антиоксидантов и пищевых иммуномодуляторов?
- •27. Какие нормативные принципы помогают врачам принять решение, использовать ли лечебное питание у пациентов, находящихся в терминальном состоянии?
- •Медицинская реабилитация стомированных больных.
- •Средства ухода за стомойкомпании "конватек" великобритания
- •Справочно-информационные материалы
- •Гастроэнтерит, вызванный Salmonella и Campylobacter, увеличивает риск развития воспалительных заболеваний кишечника
- •Свиной грипп при воспалительных заболеваниях кишечника
- •1 Комментарий
- •Как размещать рекламные ссылки на КронПортале?
- •Что нужно знать о дезинфекции колоноскопов
- •Дезинфекция колоноскопов. Как это часто происходит в действительности
- •Стандарты диагностики
- •Недостаточность витамина d и взк (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит)
- •Витамин d как регулятор иммунной системы
- •3 Комментария
- •Разрешенные и запрещенные продукты Хлеб и мучное:
- •7 Комментариев
- •Строение тонкого и толстого кишечника для чайников
- •Восстановительная операция как финал борьбы с язвенным колитом и стоит ли ее бояться (j-Pouch, s-Pouch, w-Pouch)
- •4 Комментария
16. Рассчитайте потребности в белке у этого же пациента.
Большей части здоровых людей для поддержания белкового (азотистого) баланса требуется не более 0,8 г белка на килограмм массы тела в сутки. В среднем госпитализированным пациентам требуется 1,0-1,5 г белка на килограмм массы тела в сутки, а пациентам в состоянии выраженного стресса — до 1,5-2,0 г. Введение белка в количестве, большем чем 2,0-2,5 г/кг, может превышать способность организма утилизировать этот белок. В нашем примере пациенту необходимо начинать вводить белок в дозе 1,5 г/кг, 114 г/сут, периодически проверяя азотистый баланс пациента. В то время как у пациентов с легким и умеренным уровнем стресса оптимальной величиной отношения "небелковые калории/азот" является 150 : 1, у пациентов в состоянии тяжелого стресса этот коэффициент достигает 100 : 1. Независимо от того, каким способом Вы собираетесь восполнять расход энергии у пациента (вводя ему только белковые препараты или проводя полноценное парентеральное питание), всегда необходимо соблюдать осторожность, чтобы не развился синдром "избыточного питания".
17. Каковы потребности организма в жидкости, витаминах и минералах?
Потребности в жидкости у взрослых пациентов в большинстве случаев составляют 30-35 мл/кг. В нашем примере (см. выше) при корректируемой массе тела пациента 76 кг его потребности в жидкости составляют 2280-2660 мл/сут. Эта цифра может меняться в зависимости от состояния водно-электролитного баланса организма в послеоперационном периоде и явных и скрытых потерь жидкости. Потребности в витаминах и минеральных веществах для госпитализированных пациентов в настоящее время не известны. Как правило, в клинике используются введение 100-200 % рекомендуемого суточного количества микроэлементов (РСК, 1989) при энтеральном питании и суточные нормы витаминов и электролитов, рекомендуемые Американской медицинской ассоциацией, при парентеральном питании. Большая часть составов для энтерального кормления содержат 100 % РСК микроэлементов и 1200-2000 калорий.
18. Как Вы будете осуществлять кормление пациента, о котором идет речь в вопросе 15?
Для проведения расчетов следует принять, что до операции у пациента был хороший питательный статус, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде ему проводилось адекватное парентеральное питание, и в течение 4-5 сут он ничего не ел. Поскольку пациент находился на искусственной вентиляции легких, ему невозможно было вводить питательные вещества перорально. Если функция желудоч-io-кишечного тракта восстановилась и не имеется никаких абсолютных противопоказаний к проведению энтерального зондового кормления, то необходимо использо-зать именно этот метод. Составы для энтерального питания (при энергетических потребностях пациентов при-элизительно 2000 ккал в сутки, потребностях в белке 114 г в сутки, каких-либо ограничений в приеме жидкости и при отсутствии почечной патологии). В таких условиях необходимо использовать питательные смеси с высоким содержанием белка (например, энергоемкостью 1 ккал/мл и содержанием белка 50-60 г/л). Начинать введение смесей следует со скоростью 20-25 мл/ч, постепенно ее увеличивая до 80-85 мл/ч. Если используются питательные смеси с более низким содержанием белка, го необходимо применять различные белковые добавки.Парентеральное питание. Если функции желудочно-кишечного тракта пациентов нарушены, то при наличии хороших периферических вен и при необходимости проводить парентеральное питание в течение короткого времени, можно осуществлять парентеральное питание через периферическую вену (или периферическое парентеральное питание). Однако при таком методе питания можно вводить не более 3 л растворов в сутки, что позволяет обеспечить только 80 % от потребностей организма в энергии и белке. Если показано проведение полного, или центрального, парентерального питания, то расчет его осуществляют следующим образом: Белок (г) = г/кг х кг Например, 1,5 X 76 = 114 г Глюкоза (г) = (50-80 % небелковых ккал) : 3,4 Например, 70 % X 2000:3,4 = 412 г Жиры (г) = (20-50 % небелковых ккал) : 10 Например, 30 % X 2000 : 10 = 60 гОбъем вводимых смесей. Минимальный объем вводимых смесей при данных потребностях должен составлять приблизительно 2000-2100 мл в сутки, что у нашего пациента составляет 30 мл/кг. При необходимости объем вводимых смесей можно увеличить.Минералы. Средние требования для минералов, которые должны содержаться в приблизительно 2 л питательных смесей (или на 2000 ккал), составляют: Na 60-180 мэкв К 80-120 мэкв С1 60-180 мэкв Mg 12-30 мэкв Са 5-15 мэкв Р 20-30 ммоль Обычно в 2 л питательных смесей содержится: 30 мэкв NaCl 70 мэкв ацетата Na 40 мэкв КС1 10 мэкв глюконата Са 16 мэкв MgSO424 ммоль Р При необходимости может быть изменено соотношение ацетат : натрия хлорид (в частности при метаболическом ацидозе следует увеличить количество ацетата и уменьшить количество натрия хлорида). Содержание других электролитов можно увеличивать или уменьшать в зависимости от предшествующего уровня электролитов и потребностей организма, а также повышать количество вводимой соли при увеличении объема питательной смеси.Микроэлементы. Питательные смеси должны содержать стандартное количество мультивитаминов и микроэлементов.Лекарственные средства. В питательные смеси можно добавить обычный инсулин или, при необходимости, другие совместимые препараты (в зависимости от состояния и потребностей пациента).