педиатрия / RAKhIT_I_RAKhITOGENNYE_SOSTOYaNIYa

РАХИТ И РАХИТОГЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ

Рахит- издавна известное заболевание детского организма, не ограничи­вающееся родом «Ното sapiens», так как встречается и у других представите­лей животного мира. Подробно впервые описано английским анатомом Глис-соном в 1650 г., отчасти поэтому болезнь длительное время называлась «анг­лийской болезнью».

После открытия витамина D в 1931 г. и установления антирахитического действия ультрафиолетовых лучей в 1921 г., появилась возможность профи­лактики рахита путем коррекции социального фактора - оптимизации пита­ния и быта, дотации витамином D, а также использования искусственного УФО; были достигнуты существенные положительные результаты в преду­преждении развития этой патологии. Однако оказалось, что существуют фор­мы рахита, возникновение и течение которых не зависят от проводимой про­филактики, а также использования витамина D. Кроме того, выяснилось, что существуют наследуемые формы патологии, которые также не излечивались обычными дозами витамина.

По современным представлениям зарубежных авторов, рахит — это неод­нородное по происхождению заболевание, характеризующееся нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаза и имеющее общие клинические проявления, а именно специфическое поражение костей. По мнению отечественных авто­ров (М. С. Маслов, А. Ф. Тур), под термином «рахит» следует понимать его де­фицитные варианты.

Специфичным для поражения костной системы при рахите являются изме­нения в зонах роста - метаэпифизарных отделах костей. Поэтому ра­хит - исключительно педиатрическое понятие. При возникновении выражен­ного дефицита витамина D у взрослого в его костной системе появляются лишь признаки остеомаляции (деминерализация кости без структурной пере­стройки ее) и остеопороза (деминерализация кости с перестройкой ее структу­ры). В этой связи клинические проявления гиповитаминоза D у взрослого па­циента называются остеомаляцией.

Из сказанного можно сделать вывод, что рахит - это болезнь растущего организма, которая ограничивается возрастными рамками, т. е. до закрытия зон роста. В периодах интенсивного роста детского организма рахит проявля­ется наиболее ярко. Поэтому дефицитные формы этой патологии встречаются преимущественно у детей грудного возраста и раннего детства.

В большинстве случаев рахит не представляет непосредственной угрозы жизни ребенка, однако он может приводить:

- к снижению иммунитета и неспецифической резистентности;

- к задержке нервно-психического и физического развития;

- к стойким деформациям скелета, иногда даже инвалидности.

Приведенные факты свидетельствуют об актуальности ранней профилакти­ки, своевременной диагностики и назначения адекватной терапии рахита. Эти мероприятия должны уметь проводить врачи общей практики.

Основные модуляторы фосфоро-кальциевого обмена. Витамин D. Это группа биохимически сходных соединений, обладающих разной степенью биологической активности в отношении гомеостаза кальция и фосфора. Наи­меньшими этими свойствами обладают провитамины D₂ и D₃. Провитамин D₂ (эргокальциферол) образуется под действием УФ в растениях и поступает в организм человека с растительной пищей. Провитамин D₃ (холекальциферол) синтезируется в базальтном слое эпидермиса под действием определенного.-ектра солнечных лучей с длиной волн от 290-315 нм. При этом проявляет-:= феномен «доза-эффект». За данный спектр лучей с предшественником D₃ конкурирует меланин (рис. 3.4). Представителям рас с темным цветом кожи ~эебуется гораздо ббльшая солнечная экспозиция для образования провитами­на, чем людям, проживающим в северных регионах и имеющим более блед­ную кожу. Другим источником поступления D₃ в организм является животная пища (молоко, яйца, мясо, рыба и пр.), однако о роли дефицита его поступле­ния в организм человека у некоторых авторов возникают сомнения.

Провитамины D₂ и D₃ обладают невысокой биологической активностью, но вступив в метаболизм образуют высокоактивные соединения.

Считается, что метаболизм как витамина D₂, так и D₃ происходит сходны­ми путями, однако наиболее убедительно это изучено в отношении последнего (рис. 3.4).

Провитамин D₃ гидроксилируется в печени, и образуется более активный метаболит — 25-OH-D₃ (25-гидроксихолекальциферол). Второе гидроксилиро-вание происходит в эпителии канальцев почек, и образуются дигидроксихоле-кальциферолы - l,25-(OH)₂-D₃ и 24,25-(OH)₂-D₃. Первый метаболит синтези­руется в условиях гипокальциемии, второй - при нормальном уровне кальция.

l,25(OH)₂-D₃ высокоактивное и высокоспецифичное соединение, поэтому оно относится к группе гормонов — стероидов.

Необходимо сказать, что на всех этапах цепи метаболизма витамина D су­ществуют механизмы как стимулирующие, так и тормозящие образование ак­тивных метаболитов. Таким образом, происходит гомеостазирование витамина в организме. Все метаболиты витамина D можно обнаружить в крови. Они транспортируются витамин D-связывающим глобулином, относящимся к а-глобулинам.

В связи с изложенным становится понятным роль УФ-лучей, пищевого фактора; поражения печени, почек, потери организмом белков; фактора миг­рации населения, а также конституциальной предрасположенности к рахиту.

l,25-(OH)₂-D, обладает следующими модулирующими эффектами на обмен кальция и фосфора в организме:

— воздействуя на ядро энтероцита (клетки-мишени) экспрессирует ген, контролирующий синтез клеткой кальцийсвязывающего белка. Последний яв­ляется активным переносчиком ионов кальция через стенку тонкой кишки. Параллельно происходит пассивный перенос ионов фосфатных соединений: Н₂Р0₄" и НР0₄" и тем самым способствует всасыванию фосфатов из кишечника;

— оказывает стимулирующее реабсорбционное воздействие на ионы каль­ция в почечных канальцах (совместно с паратгормоном).

Паратгормон (ПТГ). Образуется в околощитовидных железах. Выброс ПТГ в кровеносное русло регулируется концентрацией ионизированного каль­ция на поверхности клеток этих желез по механизму прямой отрицательной связи (см. раздел 1.4.10).

ПТГ обладает следующими модулирующими эффектами на го-меостаз кальция и фосфора в организме:

— резорбирует соли кальция и фосфора из кости путем активации остео­кластов (деминерализация);

- стимулирует реабсорбцию кальция в почечных канальцах совместно с l,25-(OH)₂-D₃;

- снижает реабсорбцию фосфатов в канальцах почек, вызывая фосфату-рический эффект;

- экспрессирует ген фермента 1а-гидроксилазы, тем самым способствует образованию 1,25-(ОН)₂-Оз в почках.

Известна роль в регуляции обмена кальция и фосфора и других факторов, в частности антагониста ПТГ — тиреокальцитонина; ряда витаминов, амино­кислот, магния и пр. Однако их роль в патогенезе рахита еще недостаточно изучена. Кроме того, состояние гомеостаза этих веществ в существенной степе­ни не влияет на выбор диагностической и лечебной тактик. В этой связи при дальнейшем изложении материала они рассматриваться не будут.

ВИТАМИН D-ДЕФИЦИТНЫЙ РАХИТ - это наиболее часто встречающееся заболевание быстрорастущего организма, вызываемое дефицитом многих ве­ществ, но преимущественно витамина D, который приводит к нарушению го­меостаза кальция и фосфора, что проявляется поражением многих систем, но наиболее выраженно — костной и нервной.

Этиология. Предрасполагающими факторами или факторами риска для развития этой формы болезни могут быть как пренатально действующие (на­рушение режима быта, питания и двигательной активности беременной; гесто-зы и заболевания ее; многоплодная беременность, недоношенность и пр.), так и действующие постнатально (искусственное вскармливание неадаптированны­ми смесями, частые заболевания ребенка, его низкая двигательная активность, индивидуальная конституциальная предрасположенность и пр.). Перечислен­ные факторы могут приводить к недостаточному формированию депо витами­на D, кальция, фосфора, других витаминов и минеральных веществ. Они могут препятствовать полноценному отложению солей кальция и фосфора в костной матрице; поступлению необходимых субстратов из желудочно-кишечного тракта.

При экзогенном рахите к дефициту l,25-(OH)₂-D, приводит недо­статочная солнечная инсоляция, что обычно связано с климато-географиче-скими условиями проживания семьи, особенностями ее социально-бытовых условий и культурного уровня. Нередко солнечная депривация может быть обусловлена длительной госпитализацией ребенка. Рассматривая алиментарный фактор, необходимо сказать, что к развитию рахита могут привести: позднее введение в рацион ребенка животной пищи, ве­гетарианское питание с использованием большого количества фитина и лигни­на, которые нарушают абсорбцию кальция, фосфора, а также экзогенного вита­мина D; отсутствие специфической профилактики рахита; вскармливание недо­ношенного ребенка не обогащенными фосфатами искусственными смесями.

Причинами развития эндогенного рахита могут быть следующие. Нарушение всасывания витамина D, минералов и других веществ при синдро­мах мальдигестии и мальабсорбции. Поражение гепатобилиарной системы приводит к нарушению гидроксилирования провитамина D в печени, наруше­нию всасывания экзогенного витамина D вследствие недостаточного желчеот­деления и нарушения расщепления жиров (витамин D — жирорастворимый витамин).

При тяжелых паренхиматозных заболеваниях почек, вследствие вовлече­ния в процесс тубулоинтерстиции, нарушается гидроксилирование витамина D, снижается реабсорбция минеральных веществ. При синдроме массивной поте­ри белков (экссудативная энтеропатия, нефротический синдром, ожоговая бо­лезнь и пр.) могут элиминироваться из организма а-глобулины — переносчики активных метаболитов D вместе с последними.

Такие препараты, как противосудорожные средства, глюкокортикоиды и некоторые другие, способствуют инактивации витаминов группы D. Поэтому длительный прием этих средств детьми раннего возраста обычно требует на­значения профилактической дозы витамина D.

Патогенез. Патогенез витамин D-дефицитного рахита можно представить в виде упрощенной схемы (рис. 3.5).

Классификация. До настоящего времени для классификации дефицитных форм рахита используется схема, предложенная С. О. Дулицким (1947 г.), ко­торая предусматривает верификацию:

— по периоду болезни (начальный, разгара репарации, остаточных явле­ний);

— по тяжести процесса (легкая, средней тяжести и тяжелая — соответст­венно I, II, III);

— по характеру течения (острое, подострое, рецидивирующее).

Клинические проявления экзогенных и эндогенных вариантов дефицит­ного рахита сходны. Сроки манифестации последнего зависят от времени фор­мирования основного причинного состояния (заболевания). При этом обычно имеют место признаки поражения этих органов (см. соответствующие разде­лы). Симптоматика дефицитного рахита весьма полиморфна. Клинический по­лиморфизм складывается как из менее, так и из более специфических призна­ков болезни.

Наиболее специфичными, но не самыми ранними признаками для всех форм рахита, как дефицитного, так зависимого и резистентного, являются рентгенологические изменения. Поэтому, умышленно нарушая традиционный подход к описанию клиники болезней, целесообразно рассмотреть клинику ра­хита именно с этих симптомов.

Для рахита, независимо от его формы, характерны следующие рентгено-логигеские изменения со стороны костной системы. Самыми специфичными, следовательно, и значимыми, являются признаки поражения зон роста:

— нечеткость и разволокненность зон предварительного обызвестления;

— расширение зон между эпифизом и диафизом;

— образование рахитических метафизов.--===--смотри таб в конце

Меньшую специфичность имеют признаки остеомаляции и остеопороза, так как они могут иметь место и при другой, не рахитической патологии:

- уменьшение интенсивности костных теней;

- появление костных деформаций;

- наличие структурной перестройки кости (остеопороз);

- появление разволокненности кортикального слоя в трубчатых костях;

- наличие зон ложных переломов.

Первые отчетливые рентгенологические признаки экзогенного рахита обычно появляются к 3-месячному возрасту ребенка. Цикличность течения, свойственная этой форме рахита, заключается в последовательном прослежива­нии периодов: начального, разгара, реконвалесценции и остаточных явлений.

Для нагольного периода характерными являются неспецифические симп­томы, свидетельствующие об изменении деятельности нервной системы ребен­ка, в частности вегетативных ее отделов: беспокойство, плаксивость, наруше­ние сна, повышенная потливость, облысение затылка, снижение аппетита и др. В этот период уже можно определить высокие цифры активности сывороточ­ной щелочной фосфазы (ЩФ). Следует отметить, что этот показатель у детей в норме тесно коррелирует с темпами роста и поэтому у растущего организма всегда выше, чем у взрослого. В период разгара появляются основные признаки рахита:

— остеоидная гиперплазия (разрастание обедненной минеральными соля­ми остеоидной ткани в зонах роста костей);

— остеомаляция (размягчение костей);

— гипоплазия (замедление процессов роста, прежде всего нижних конеч­ностей, позднее появление зубов и закрытия большого родничка, костей таза);

— нарушение функционирования других органов и систем.

Признаки, свидетельствующие об остеоидной гиперплазии, клинически вы­глядят в виде появления лобных и теменных бугров, «четок» (утолщений в области перехода костной ткани в хрящевую на ребрах), «браслетов» (утолще­ний в области лучезапястных суставов), симптома Марфана (утолщение и раз­двоение наружных лодыжек) и пр. Перечисленные симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс костных зон роста, что, несомненно, является наибо­лее специфичным в клинике рахита.

Остеомаляция проявляется размягчением краев родничка, уплощением за­тылка, краниотабесом (округлые участки размягчения затылочной кости, лег­ко выявляемые при достаточно усиленном надавливании пальцем), формиро­ванием гаррисоновой борозды (втягивание боковых поверхностей грудной клетки на уровне прикрепления к ней диафрагмы), появлением различных ти­пов деформации грудной клетки («куриная», грудь «сапожника» и пр.), искрив­лением нижних, а, иногда и верхних конечностей и т.д. Следует отметить, что клинические признаки остеомаляции являются менее значимыми для диагности­ки рахита, чем симптомы, свидетельствующие об остеоидной гиперплазии.

Целесообразно обратить внимание на следующую вполне объяснимую и важную, с практической точки зрения, закономерность. В процессе роста ре­бенка, в разные его возрастные отрезки, темпы роста различных отделов кост­ной системы неодинаковы. Так, в первые месяцы жизни особенно интенсивно растут кости черепа, в середине года и во втором полугодии наиболее «уязви­ма» грудная клетка, а в возрасте от 10 до 18 месяцев - длинные трубчатые кости. Эту закономерность важно учитывать для определения возраста мани­фестации болезни, с целью более тщательного сбора анамнеза именно в этом возрастном периоде для выявления индивидуальной причины, вызвавшей за­болевание.

При рахите снижается мышечный тонус, появляется гиперподвижность су­ставов, ребенку можно придать самую причудливую позу (симптом «складного ножа»). Метаболический ацидоз, свойственный рахиту, проявляется учащен­ным дыханием и появлением аммиачного запаха мочи.

Из биохимических изменений крови для периода разгара характерны: вы­раженная гипофосфатемия, умеренная гипокальциемия при высокой активно­сти ЩФ. Наличие признаков задержки нервно-психического и физического развития, снижения неспецифической резистентности и нарушения иммуните­та, проявляющиеся чаще в возникновении пневмоний; анемии, гепатомегалии говорит о вовлечении в процесс других органов и систем, что несомненно яв­ляется свидетельством тяжелого течения рахита.

В этом периоде заболевания у некоторых детей имеет место выраженная гипокальциемия. Некоторыми авторами такие случаи дефицитного рахита вы­деляются в отдельный вариант.

Гипокальциемигеский вариант витамин D-дефицитного рахита, с нашей точки зрения, требует более подробного описания, так как в существенной степени может определять диагностическую и лечебную тактику врача, неред-ко такие больные требуют применения неотложных медицинских мероприя­тий.

Причины возникновения выраженной гипокальциемии при дефицитном рахите не совсем ясны. Вероятно, имеет место поломка механизма взаимоот­ношений между ПТГ и тиреокальцитонином (антагонистом ПТГ). В ряде слу­чаев, по нашему мнению, может идти речь о возникновении дефицитного ра­хита у индивидов — гетерозигот по витамин D-зависимому рахиту, для кото­рых изначально характерна склонность к кальципении.

Гипокальциемический вариант дефицитного рахита целесообразно невыде-лять в самостоятельную нозологическую форму, а рассматривать как р а х и-тогенное состояние - спазмофилию.

Спазмофилия (рахитогенная тетания) - это состояние, проявляющее­ся склонностью детей к тоническим и тонико-клоническим судорогам, возни­кающее на фоне течения рахита с выраженной гипокальциемией и сдвига кис­лотно-основного состояния в сторону алкалоза. О скрытой (латентной) спаз­мофилии клинически можно судить по появлению положительных симптомов Хвостека, Труссо (при сдавливании плечевого нерва в течение 3 мин возника­ет спастическое сведение пальцев в виде «руки акушера») и ряду других фено­менов, в частности, описанного М. С. Масловым (при легком уколе кожи ре­бенка отмечается временная остановка дыхания на высоте вдоха).

Критическим уровнем снижения общего кальция в сыворотке крови у де­тей раннего возраста считается концентрация ниже 1,75 ммоль/л. В этих слу­чаях имеется высокий риск развития признаков явной спазмофилии, вплоть до судорожного синдрома. Однако следует сказать, что большую роль в воз­никновении тетании играет снижение не общего кальция, а его ионизирован­ной формы (ниже 0,85 ммоль/л) на фоне алкалоза, возникающем при крике ребенка. Другим грозным проявлением манифестной формы рахитогенной те­тании может быть ларингоспазм. Последний возникает чаще во время плача ребенка на высоте глубокого звучного вдоха и проявляется остановкой дыха­ния с появлением цианоза, продолжающимися в течение нескольких секунд. Причиной апноэ является спазм голосовой щели. Описанный приступ может повторяться и переходить в судороги.

В период реконвалесценции дефицитного рахита происходит постепенное сглаживание признаков рахита, нормализуются ЩФ и показатели гомеостаза фосфора и кальция, идет интенсивная минерализация костей, особенно в зо­нах их роста.

По завершении цикла течения витамин D-дефицитного рахита, особенно при тяжелом его течении, могут оставаться стойкие костные деформации -остатогные явления.

Сроки манифестации эндогенного дефицитного рахита зависят от времени появления индуцирующего заболевания. Тяжесть течения такого рахита варь­ирует, но гораздо чаще, чем при экзогенном, встречаются тяжелые формы. Те­чение эндогенного рахита зависит от характера и успешности лечения основ­ного заболевания (устранение причины). Однако адекватно подобранным ле­чением можно существенно повлиять на характер течения рахита вплоть до полного излечения от него.

Диагноз дефицитных форм рахита ставится в соответствии с классифика­цией С. О. Дулицкого. При этом используются данные анамнеза, клиники, а также параклинические характеристики (уровень кальция, фосфора в сыворот­ке крови, активность ЩФ и рентгенологическая картина).

Дифференциальный диагноз витамин D-дефицитного рахита обычнотрудностей не вызывает, однако нередко приходится сопоставлять его с други­ми вариантами рахита и так называемыми рахитоподобными заболе­ваниями.

Витамин D-зависимый рахит. К этой группе относятся два заболевания с аутосомно-рецессивным наследованием. При первом типе зависимости от ви­тамина D имеются мутации гена (12-я пара хромосом), ответственного за син­тез 1а-гидроксилазы в почках, вследствие чего возникает дефицит активного метаболита D. При втором типе мутирован ген, ответственный за синтез ре­цепторов l,25-(OH)₂-D₃ в клетках-мишенях, прежде всего в энтероцитах, что приводит к снижению их чувствительности к метаболиту.

Клинически картина зависимого рахита напоминает тяжелую форму дефи­цитного, однако в биохимических изменениях превалирует гипокальциемия, часто проявляющаяся тетанией. Заболевание манифестирует обычно после 3-месячного возраста ребенка, однако гипокальциемию можно выявить уже вскоре после рождения. Гетерозиготы, по данным мутированных генов, прояв­ляют склонность к гипокальциемии, хотя фенотипически всегда здоровы. Вто­рой тип зависимого рахита, в отличие от первого, часто сочетается с алопецией.

Витамин D-резистентный рахит — это группа заболеваний, причиной раз­вития которых является поражение канальцев почек. Из термина ясно, что данный рахит плохо поддается лечению витамином D, даже его активными метаболитами.

При различных вариантах этой формы всегда, но в разной степени выра­женности можно выявить признаки поражения канальцев - от изолированной фосфатурии при фосфат-диабете до сочетанного нарушения реабсорбции элек­тролитов, воды (полиурия и полидипсия), аминокислот, глюкозы (амино- и глюкозурия), а также нарушения кислотно-щелочной регуляции (ацидоз). По­стоянным признаком является выраженная задержка физического развития.

Эти заболевания, в отличие от рассмотренных форм, манифестируются позже - от 1 года до 3 лет, хотя биохимические сдвиги могут выявляться уже вскоре после рождения ребенка. В связи с относительно поздним началом ра­хита в клинике превалируют признаки поражения нижних конечностей. Если заболевание манифестируется до 1,5-летнего возраста, то отмечается О-образ-ная форма ног, если позже — Х-образная.

Рахитоподобные заболевания имеют некоторые клинические черты рахита, но не являются таковыми по сути. К их числу относятся: идиопатический рахит и псевдогипопаратиреозы, различные варианты ахондроплазий и врож­денной ломкости костей; врожденный гипотиреоз и ряд других. В этих случа­ях вопрос дифференциальной диагностики кардинально решается рентгеноло­гически (отсутствие специфических для рахита изменений трубчатых костей).

Что касается дифференцирования различных форм рахита, то для врача общей практики могут возникнуть трудности. Хорошо собранные анамнезы болезни и жизни, включая семейный, тщательный осмотр больного, а также выполненный ряд лабораторных исследований позволяют без особого труда диагностировать как экзогенную, так и эндогенные формы дефицитного рахи­та, после чего назначить адекватную терапию. Отсутствие положительной ди­намики, несмотря на правильно подобранные дозы препаратов витамина D, дает основание заподозрить другие формы рахита - зависимую и резистент­ную. В таких случаях ребенок должен быть направлен в специализированное педиатрическое учреждение.

Профилактика. Пренатальная профилактика рахита осуществляется в условиях женской консультации. При этом помимо адекватного режима дня ипитания будущей матери в последние 3-4 месяца беременности назначается гендевит по 1—2 драже в день (1 драже содержит 250 ME D₂). Прием витами­на D не рекомендуется беременным старше 35 лет. Постнаталъная специфиге-ская профилактика препаратами витамина D (табл. 3.22) производится из рас­чета 400—500 ME в сутки, что является физиологической потребностью орга­низма ребенка. Чаще используют масляные растворы витамина (эргокаль-циферол).

Допустим прием суммы суточных доз один раз в 2—3—4-5 дней. Специ­фическая профилактика назначается с месячного возраста и проводится в те­чение первого года жизни. В летние месяцы витамин можно не давать. Недо­ношенным детям прием витамина D начинать раньше — с двух недель. Про­филактический курс витамина можно прерывать и заменять его курсами УФО. Специфическая профилактика не проводится детям, находящимся на искусст­венном вскармливании адаптированными смесями, которые содержат добавки витамина D.

Неспецифическая профилактика заключается в сохранении естественного вскармливания, так как молоко матери обладает антирахитическим дейст­вием.

Препараты витамина D, имеющиеся в аптегной сети России

Коммерческое название (страна-изготовитель)	Активное вещество	Форма выпуска	Единица дозы	Показания для назначения
Витамин D2 и его аналоги
Эргокальциферол (Россия)	Кальциферол	0,5% спирто­вой раствор, 0,125% масля­ный раствор, 0,0625% мас­ляный рас­твор	1 капля (4000 ME) 1 капля (1000-1250 ME) 1 капля (500-625 ME)	Лечение дефицит­ных форм. Профилактика, ле­чение дефицитных форм. Профилактика
Тахистин (Германия)	Дигидротахи-стерол	0,1% масля­ный раствор	1 капля (~ 1000 ME)	Профилактика и лечение дефи­цитных форм
Дигидрал (Нидерланды)	Дигидротахи-стерол	Таблетки	0,2 мг (8000 ME)	Лечение дефицит­ных форм
Витамин D, и его метаболиты
Видехол (Россия)	Холекальцифе-рол (провита­мин D3)	0,125% масляный рас­твор	1 капля (1000-1250 ME)	Профилактика, лечение дефицит­ных форм
Витамин D, (Польша)	Холекальцифе-рол (провита­мин D3)	Водный раствор	1 капля (500 ME)	Профилактика, лечение дефицит­ных форм
Вигантол (Германия)	Холекальцифе-рол (провита­мин D3)	0,0625% масляный раствор	1 капля (650 ME)	Профилактика
Зитамин D3 (Польша)	Холекальцифе-рол (провита-мин D,)	0,05% масля­ный раствор	1 капля (500 ME)	Профилактика
Витамин D3 для парентерального введения (Франция)	Холекальцифе-рол (провита-мин DO	Раствор для инъекций	1 мл (200 000 ME)	Профилактика ме­тодом «толчков» (редко). Лечение при резком нару­шении функции поджелудочной железы и тонкого кишечника (при вторично дефицит­ном рахите)
Оксидевит (Латвия)	l<x-OH-D3	Капсулы	0,25; 0,5; 1,0 мкг	Лечение дефицит­ных форм при по­ражении почек и тонкого кишечни­ка; зависимых и резистентных форм
Альфа D-Тева (Израиль)	lcx-OH-D,	Капсулы	0,25; 1,0 мкг	Лечение дефицит­ных форм при по­ражении почек и тонкого кишечни­ка; зависимых и резистентных форм
Ван-альфа (Япония)	la-OH-D3	Капсулы	0,25; 0,5; 1,0 мкг	Лечение дефицит­ных форм при по­ражении почек и тонкого кишечни­ка; зависимых и резистентных форм
Рокальтрол (Франция)	l,25-(OH)2-D3 (кальцитриол)	Капсулы	0,25; 0,5 мкг	Лечение эндоген­ных форм дефи­цитного рахита, за­висимых и рези­стентных форм